宋媛媛,張欣怡,田虎

山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250355

《理虛元鑒》為明末醫(yī)家汪綺石所撰,約刊于1644年。全書(shū)共二卷,卷上介紹虛勞理論基礎(chǔ),如虛勞各證的診斷、病因、辨析、治法,卷下主要記載虛勞各證的用藥。綺石先生苦讀《素問(wèn)》《靈樞》多年,集百家之長(zhǎng)而不一味崇拜大家,終得虛勞證治要領(lǐng)。筆者整理如下,以期對(duì)虛勞辨治提供參考。

1 虛勞病因

綺石先生承接前人思想,結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn),將虛勞病因分為先天、后天兩大方面[1],先天來(lái)源于父母,后天源于自身及自身所受外界之損害。

1.1 先天之因人稟受父母先天之精,《靈樞·天年》云:“以母為基,以父為楯”,故綺石先生認(rèn)為生命誕生之初,父母的身體狀況不佳,包括年已衰老、素患疾病、色欲不節(jié)、妊娠失調(diào)等會(huì)使其子先天稟賦不足,兒時(shí)多有骨軟行遲、氣滯、痰多等精氣不充之象,與現(xiàn)代孕產(chǎn)理論的孕前優(yōu)生倡導(dǎo)互為呼應(yīng)[2]。此外先生還指出,如果小兒出現(xiàn)上述表現(xiàn),“宜調(diào)護(hù)于未病之先”,治其未成[3],勿忽視看似病情不重的短氣少力、精神倦怠等癥。

1.2 后天之因“因后天者,不外酒色,勞倦,七情,飲食所傷”[4]。色欲傷腎,勞神傷心,郁怒傷肝,憂愁傷肺,思慮傷脾,進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)應(yīng)的五臟功能失常。綺石先生將后天之因歸納為各種因素對(duì)五臟、氣血的損害,具體如下。

1.2.1 感染痘疹,傷及五臟感染痘疹,若調(diào)養(yǎng)失宜,易傷及脾肺二臟。綺石先生認(rèn)為:“痘乃先天陽(yáng)毒”,易傷脾臟,治需益氣補(bǔ)中,提高中焦脾土運(yùn)化能力,將陽(yáng)毒發(fā)泄出去。而“疹乃先天陰毒”,易傷肺臟,需清散養(yǎng)榮,使肺臟宣發(fā)肅降能力恢復(fù)。氣弱陽(yáng)衰之證如泄瀉、腹痛、氣短神疲,是患痘后未能培補(bǔ)中土、中土不足所致;陰虧血枯之證如哮喘、喑啞、傷風(fēng)咳嗽,是患疹后未能清透肺臟、疹毒傷陰所致。此外,先生注重病后攝生,提到病后若“以勞動(dòng)傷其氣,以縱欲竭其精”[4],則會(huì)致五臟氣血受損。

1.2.2 五臟失調(diào),傷于外感綺石先生以“傷風(fēng)不醒結(jié)成癆”為依據(jù),分析了風(fēng)邪對(duì)機(jī)體的影響。風(fēng)邪為外感之因,“正氣存內(nèi),邪不可干”[5],若本身心血過(guò)傷,或肝火易動(dòng),陰血素虧,伏火則會(huì)從肺而生,導(dǎo)致火因風(fēng)動(dòng),發(fā)為看似是癆嗽的咳嗽癥狀,雖病情不重,但久咳不已,引發(fā)伏火上乘,腎水水源虧乏,不能及時(shí)上救肺金,發(fā)為真正的癆嗽。

1.2.3 苦于境遇,傷人氣血境遇指患者所處環(huán)境,外界環(huán)境對(duì)人體影響的輕重會(huì)反映在人體的七情是否平和穩(wěn)定上,“七情不損,則五勞不成”[4]。七情會(huì)影響五臟氣血,使人身心失調(diào),故醫(yī)者要關(guān)注患者的情緒問(wèn)題,先調(diào)五志,治病求本。

1.2.4 用藥不當(dāng),氣血失調(diào)若醫(yī)者辨證不當(dāng),誤將非勞證辨為虛勞,或不懂得虛勞的治療方法,不辨證用藥或用藥錯(cuò)誤[6],用苦寒藥物傷陰,致中土潰敗,或驟補(bǔ)驟清,使肺臟滿促,或妄用補(bǔ)藥,不究虛實(shí),終致五臟氣血失調(diào)。

2 虛火伏火

虛勞諸證,因火而起,但不同臟腑之火性質(zhì)不同,故綺石先生發(fā)展出了“虛火伏火”理論[7]。

2.1 虛火伏火,性質(zhì)不同綺石先生認(rèn)為,火之性質(zhì)不同,其言:“他臟有虛火可補(bǔ)火,肺臟有伏火不可補(bǔ)火”。虛火“動(dòng)于氣而未著于形”,表現(xiàn)為“易升易降,倏有倏無(wú),面紅頰赤或眩暈厥冒?！睂儆陉?yáng)虛病變可用溫潤(rùn)補(bǔ)腎之劑收引此火,補(bǔ)之可也[8]。然而肺臟不同于他臟,屬金,部位在上,極為畏火,肺金有火,只宜用清法救肺金,不得用補(bǔ)法。

2.2 心腎失和,水火不交綺石先生指出,心腎不交為虛勞初起之因,其言:“夫虛證總由相火上炎,傷其肺金”,癥見(jiàn)夢(mèng)遺滑精,怔忡健忘等。此時(shí)若不注意調(diào)護(hù),則陰虛陽(yáng)亢,心火上炎,肺失肅降,心腎不交,以致“肺有伏逆之火,膠固之痰聚于膈,畏非時(shí)之感,胸多壅塞之邪”[4],見(jiàn)喘嗽頻繁,喉中作癢等。其言:“肺氣一傷,百病蜂起”,若遇風(fēng)、痰、火、血,則使病情加重,影響其他臟腑功能,治宜清肺保金,清涼滋陰。

此外,遺精夢(mèng)泄[9]與腎痹痿證,也是心神和腎精失去平衡,火邪由生所致。先生認(rèn)為:“精雖藏于腎,而實(shí)主于心”。心藏神,心神具有支配作用,心神安,氣則定,氣定則腎精自藏。所以當(dāng)心神不定時(shí),氣機(jī)亦會(huì)失常,心血空虛,則火邪上擾,氣機(jī)逆亂,無(wú)法固攝腎精,發(fā)為精泄。骨痿病機(jī)同樣為精血虧虛,水火俱衰,筋骨日瘁,治當(dāng)養(yǎng)心安神,潤(rùn)燥養(yǎng)血。

2.3 心肝風(fēng)火,傷肺喘嗽虛勞以吐血為首要癥狀時(shí),病位在心、肝[10]。吐血有煎厥、薄厥兩種,煎厥病機(jī)為陰虛火動(dòng),傷及血絡(luò),病情程度較薄厥輕。薄厥雖源于心熱,但兼肝火,火熱為風(fēng),風(fēng)火逆上,以致吐血,病情較為危急。

綺石先生指出,有吐血癥狀時(shí)要防止肺部瘀血,瘀血一旦進(jìn)入肺部則難以祛除,郁阻其中,“積陽(yáng)為熱,積陰為疰”[4],終成勞嗽。吐血病機(jī)雖不在肺,但肺之作用不可忽視。若肺金得肅,肝木乃平,木平則火失風(fēng)助,難以上炎則病愈。

2.4 肺腎母子,水火不濟(jì)綺石先生指出,勞嗽發(fā)生以后要以保肺為要。勞嗽起于心腎不交[11],其火上翳,火雖乘金,但腎水可救肺金,二者為母子關(guān)系,水可救母,肺金不會(huì)失司太過(guò)。但若精血不足,腎水無(wú)法濟(jì)火,就會(huì)導(dǎo)致火氣上逆,煎灼真陰,肺臟失去陰液濡潤(rùn),發(fā)為虛勞干咳[12]。

除了干咳,還伴有咳嗽有痰,痰中帶血者,為肺有郁火,郁火灼傷肺金[13],肺金不能生腎水,水火不濟(jì)所致。此為“煎厥之漸也”,如果不及時(shí)治療,易發(fā)展成薄厥。

3 虛證治療

綺石先生提出了治療虛證的“三本二統(tǒng)論”,將陽(yáng)虛之證歸于脾,陰虛之證歸于肺,如柯懷祖在序中所言:“其治陰虛,主清金,肺為五臟之天也;治陽(yáng)虛,主健中,脾為百骸之母也”[14]。

3.1 治虛三本綺石先生言:“治虛有三本,肺、脾、腎是也”[4],提出治療虛證以肺、脾、腎三臟為要[15]。前代醫(yī)家大多沿襲李東垣的脾胃論以及朱丹溪“陽(yáng)常有余,陰常不足”的相火論,對(duì)肺的論述較少,《理虛元鑒》對(duì)虛證治肺進(jìn)行了詳細(xì)闡述[16]。

肺為五臟之天,為諸臟之首,主宣發(fā)肅降。脾為百骸之母,是后天之本,氣血生化之源?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑皆以受氣”“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。”充分體現(xiàn)了脾肺二臟相輔相成、平衡協(xié)調(diào)的關(guān)系。脾運(yùn)化水谷而生精氣,肺宣發(fā)肅降輸布精氣,使全身得到氣血津液的濡養(yǎng)?！独硖撛b》言:“一曰清金保肺,無(wú)犯中州之土。一曰培土調(diào)中,不損至高之氣。”腎為先天之本,封藏之本[17],綺石先生以金水相生之法,使肺金得以清肅,腎水得以充養(yǎng)。腎中真火可增脾土溫煦之能,脾土又可以生肺金,脾運(yùn)化之精微賴于肺之輸布,以補(bǔ)充腎精[18],如此循環(huán)往復(fù),三臟既治,則五臟協(xié)調(diào)。

3.2 治虛二統(tǒng)綺石先生認(rèn)為:“凡陽(yáng)虛為本者,其治之有統(tǒng),統(tǒng)于脾也;陰虛為本者,其治之有統(tǒng),統(tǒng)于肺也”。陽(yáng)虛又有奪精、奪氣、奪火之分,其中以中焦之氣不能固守最為危急。脾氣為諸火之源,脾氣虧虛則陽(yáng)虛諸癥顯現(xiàn)。“有形之血不能速生,無(wú)形之氣所當(dāng)急固”,治應(yīng)補(bǔ)益脾氣為先[19],恢復(fù)脾氣運(yùn)化之功。

肺為五臟之天,若宣降功能失司,精血津液不得輸布,則陰虛之癥顯現(xiàn)。綺石先生治以清金保肺[20-21],先清肺之伏火,防止肺陰損耗,使肺恢復(fù)其宣降之能,再配以甘(咸)寒滋腎之品,則氣機(jī)得暢,周身得養(yǎng),陰虛諸癥得愈。

陽(yáng)虛日久者,陰亦虛;陰虛日久者,陽(yáng)亦虛,終致陰陽(yáng)兩虛[22],但有前因后果、輕重緩急,治應(yīng)分清標(biāo)本緩急,使陰陽(yáng)平衡。

4 虛勞調(diào)護(hù)

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》言:“是故圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂,此之謂也”。關(guān)于虛勞預(yù)防,綺石先生指出,雖然虛勞可治可愈,但患病終會(huì)傷人身體,調(diào)護(hù)與預(yù)防同等重要。

綺石先生承前人理論,將虛勞防護(hù)總結(jié)為“知節(jié)”“知防”“二護(hù)”“三候”“二守”“三禁”等幾個(gè)方面[23]。

4.1 知節(jié)知節(jié)之“節(jié)”為“節(jié)省”之意,更引申為患者對(duì)七情要有所控制[24]。虛勞之人大多性情有所偏重,情緒不夠穩(wěn)定,所以患者要調(diào)整自己的心態(tài)。如“在滯而不化者,宜節(jié)煩惱以養(yǎng)神”“在激而不平者,宜節(jié)忿怒以養(yǎng)肝”,患者需“自忪自克,自悟自解”[4],這也是配合醫(yī)生治療的一種方式。

4.2 知防知防之“防”為防四時(shí)六淫,風(fēng)寒暑濕燥火。春防風(fēng)、寒,夏防暑熱與貪涼受寒,長(zhǎng)夏防濕,秋防燥,冬防風(fēng)、寒。同時(shí)每個(gè)季節(jié)的異常氣候最易傷人,虛人更易感。所以醫(yī)者需深諳五運(yùn)六氣之理,提前為患者調(diào)攝身體,補(bǔ)糾陰陽(yáng)之偏,制約其過(guò),補(bǔ)其不足,從而預(yù)防疾病發(fā)生[25]。

4.3 二護(hù)二護(hù)一為護(hù)足,二為護(hù)肩俞、眉際,以上二處為風(fēng)寒等外邪最易侵襲之位,應(yīng)加強(qiáng)此二處的防護(hù)[26]。

4.4 三候三候?yàn)榧竟?jié)更替之節(jié)點(diǎn)。三候所指,一為春季之初,木盛火升;一為炎炎仲夏,濕熱令行;一為夏秋交替之時(shí),伏火爍金。春季萬(wàn)物萌發(fā),木旺易生火,火旺犯肺。仲夏之季,濕熱俱盛,熱邪傷津耗氣,濕邪重著纏綿,無(wú)論是陰虛患者還是陽(yáng)虛患者,皆應(yīng)注意調(diào)護(hù)。夏秋相交之時(shí),夏季熱邪尚未完全退去,秋季燥氣隨之而來(lái),余熱與燥氣共同作用,損傷肺陰,出現(xiàn)伏火爍金之證。

4.5 二守二守所言,一為服藥,二為攝養(yǎng)。以上二者貴在堅(jiān)持,不可半途而廢,其用藥和調(diào)護(hù)時(shí)間的長(zhǎng)短,要根據(jù)疾病的輕重加以調(diào)整。綺石先生認(rèn)為,初發(fā)、病淺患者,不必服藥,“靜養(yǎng)安樂(lè)”即可痊愈[4]。若初發(fā)而病情稍重者,則“治須百日或一年”[4],若調(diào)護(hù)不當(dāng),愈后再發(fā),“則真陰大損,便須三年為期”[4],且三年期間需禁色欲、嗔怒、勞倦、憂思、悲哀[27]。若有第三次復(fù)發(fā)者,則難以救治。

4.6 三禁三禁為禁燥烈、禁苦寒、禁伐氣。除在用藥方面應(yīng)避免苦寒、燥烈、破氣之品外,飲食方面不食椒、胡、茴、桂等辛香走竄之物以防傷胃,且要少食生冷、水果等。

5 小結(jié)

《理虛元鑒》提出了虛勞病因、三本二統(tǒng)論、虛勞的調(diào)護(hù)預(yù)防等[28],證治機(jī)理完善,體系完整。但要指出的是,綺石先生所述的虛勞病證屬于慢性病,病情不危急,可緩緩攝生調(diào)養(yǎng)。但如遇危急病重的虛勞患者,一定要以急救為先,不得延誤時(shí)機(jī)[29]。