張濤,韓博,王位,高超,程彬

南陽(yáng)市中醫(yī)院,河南 南陽(yáng) 473000

運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩主要表現(xiàn)為患兒抬頭、俯臥位支撐、獨(dú)坐、站、行走及抓握等明顯落后于正常兒童,多伴隨姿勢(shì)、反射及肌張力異常,常合并智力、語(yǔ)言功能低下、腦組織發(fā)育異常等[1-4]。運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩是引起智力、語(yǔ)言功能低下的重要原因[5-6],中醫(yī)推拿對(duì)腦損傷后患兒智力與運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后有較好療效[7]。筆者采用推拿促動(dòng)手法干預(yù)脾腎兩虛型運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒41例,取得較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年9月至2022年8月在南陽(yáng)市中醫(yī)院兒童康復(fù)科住院治療的脾腎兩虛型運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒80例,隨機(jī)分為對(duì)照組39例和治療組41例,對(duì)照組男22例,女17例;年齡3～19(9.01±2.16)月;合并有語(yǔ)言、認(rèn)知、發(fā)育遲緩者28例;粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表(gross motor function measure,GMFM)-88評(píng)分(64.85±15.18)分;中醫(yī)證候積分(14.38±2.11)分。治療組男25例,女16例;年齡3～18(8.98±2.37)月;合并有語(yǔ)言、認(rèn)知發(fā)育遲緩者30例;GMFM-88評(píng)分(66.14±14.27)分;中醫(yī)證候積分(8.98±2.37)分。兩組患兒性別、年齡、GMFM-88評(píng)分、中醫(yī)證候積分等資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患兒家屬均對(duì)該項(xiàng)研究知情同意。80例患兒中,71例完成了全部研究,其中治療組36例,對(duì)照組35例;剔除病例9例,其中治療組4例,對(duì)照組5例。剔除病例中,未按治療方案進(jìn)行者2例,不能堅(jiān)持治療、依從性<80%者3例,觀察項(xiàng)目不全,影響療效判斷者2例,中斷治療超過(guò)10 d者2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)有一項(xiàng)標(biāo)志性運(yùn)動(dòng)發(fā)育指標(biāo)未達(dá)到相應(yīng)年齡應(yīng)有水平(延遲2個(gè)月以上);(2)Gesell發(fā)育檢查表粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育商低于70分[8-9]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用中醫(yī)兒科學(xué)》[10]《中醫(yī)兒科學(xué)》[11],擬定運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩(脾腎兩虛證)診斷標(biāo)準(zhǔn):主癥:(1)頭項(xiàng)萎軟,不能抬舉;(2)手軟腕垂,不能握舉;(3)足軟弛緩,站立不能;(4)柱骨軟弱,腰脊無(wú)力,坐立不穩(wěn);(5)口軟唇薄,咀嚼困難,口角留涎;(6)肌肉松弛,活動(dòng)無(wú)力,面色不華;(7)舌質(zhì)淡,苔薄白;(8)脈沉弱或細(xì)弱。次癥:(1)言語(yǔ)不清,智能低下;(2)疲倦喜臥,多臥少動(dòng);(3)牙齒萌出晚;(4)頭發(fā)稀疏萎黃;(5)食欲不佳;(6)自汗、盜汁。凡具備3項(xiàng)及3項(xiàng)以上主癥,或2項(xiàng)主癥加2項(xiàng)及2項(xiàng)以上次癥,即可納入。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩診斷標(biāo)準(zhǔn),肌力偏低、肌張力正常或偏低;(2)符合五遲、五軟(脾腎兩虛證)診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)年齡6個(gè)月～3歲;(4)同意并接受所設(shè)定的治療方案。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(1)不符合病例納入標(biāo)準(zhǔn);(2)明確診斷為腦癱、智力發(fā)育障礙、孤獨(dú)癥等;(3)有相關(guān)內(nèi)分泌及遺傳代謝病;(4)合并癲癇及行為異常。

1.5 病例剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)(1)患兒不能堅(jiān)持治療,依從性<80%者;(2)入選后未按既定治療方案進(jìn)行者;(3)無(wú)論何種原因,中斷治療超過(guò)15 d者;(4)觀察項(xiàng)目不全,影響療效判斷者;(5)發(fā)生嚴(yán)重不良事件和(或)出現(xiàn)并發(fā)癥者。

1.6 治療方法兩組均給予基礎(chǔ)治療,包括經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平、作業(yè)療法、感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑等,對(duì)照組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上采用常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法,治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上采用推拿促動(dòng)手法。

1.6.1 對(duì)照組采用常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法(以Bobath法為主),利用反射抑制性運(yùn)動(dòng)模式,抑制異常的姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng),通過(guò)頭、肩胛、骨盆等關(guān)鍵點(diǎn)引出平衡、翻正、防護(hù)等反應(yīng),主要促進(jìn)頭控、翻身、軀干伸展、前臂支撐、撐起、坐位、爬、站立、行走等,具體參照《兒童運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩康復(fù)訓(xùn)練》[1]。

1.6.2 治療組在常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上,加用推拿促動(dòng)手法?；臼址?(1)經(jīng)絡(luò)按摩:循經(jīng)絡(luò)在體表用拇食二指、掌根或大魚(yú)際由下向上直推;(2)“提肌壓揉”推拿復(fù)合手法,包括提拉、擠壓、按揉放松三步。具體操作為在重要經(jīng)絡(luò)循行的大肌肉先施以提拉肌肉,保持一定時(shí)間,再進(jìn)行擠壓、按揉;(3)點(diǎn)穴促動(dòng):點(diǎn)按某些特殊穴位,激發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式出現(xiàn)。

頭頸:(1)經(jīng)絡(luò)推按:循督脈(風(fēng)府至大椎連線)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)線(風(fēng)池兩側(cè)起沿左右兩側(cè)斜方肌至肩胛內(nèi)側(cè)),用拇指指腹或拇食二指由下向上直推,或兩側(cè)同時(shí)直推80～120次;用拇指指腹按揉風(fēng)府、啞門、天柱等穴位。(2)提肌壓揉:患兒取坐位,術(shù)者一手捏拿患兒頸部?jī)蓚?cè)斜方肌肌群,施加一定擠壓力(或用兩手掌根或大魚(yú)際同時(shí)緩慢用力向內(nèi)擠壓),并將肌肉向后方緩慢提拉,逐漸松開(kāi)后再給予放松性手法按揉。(3)點(diǎn)穴促動(dòng):患兒取坐位或俯臥位,術(shù)者用雙手拇指指腹按壓風(fēng)池穴、腦戶穴,促進(jìn)抬頭和頭部控制能力。

上肢:(1)經(jīng)絡(luò)推按:循手陽(yáng)明大腸經(jīng)(合谷至肩髃的連線),用拇食二指或掌根由下向上直推40～60次,用拇指指腹按揉合谷、外關(guān)、手三里、曲池、手五里、臂臑、肩髃等穴位。(2)提肌壓揉:患兒取仰臥位,術(shù)者用一手捏拿患兒一側(cè)上肢旋前圓肌或肱二頭肌,施加一定擠壓力并向上方緩慢提拉,逐漸松開(kāi)后再給予拿揉法。同樣的手法換另一側(cè)上肢施術(shù)。(3)點(diǎn)穴促動(dòng):患兒取俯臥位或坐位,術(shù)者用拇指指腹點(diǎn)按消濼穴、屈肘穴(經(jīng)外奇穴,位于上臂內(nèi)側(cè),肱二頭肌中點(diǎn)),促進(jìn)肘關(guān)節(jié)伸展、屈曲動(dòng)作的出現(xiàn);或患兒取側(cè)臥位,術(shù)者用拇指指腹點(diǎn)按肩井穴、乳根穴,促進(jìn)翻身動(dòng)作的出現(xiàn);或俯爬訓(xùn)練時(shí),術(shù)者用拇指指腹點(diǎn)按肩井穴、肩髃穴、少海穴、列缺穴等,激發(fā)患兒前臂向前,促進(jìn)爬行動(dòng)作出現(xiàn)。

下肢:(1)經(jīng)絡(luò)推按:循足陽(yáng)明胃經(jīng)(髀關(guān)至解溪連線),用拇食二指或掌根由下向上直推40～60次;用拇指指腹按揉解溪、豐隆、足三里、伏兔、梁丘等穴位。(2)提肌壓揉:患兒取仰臥位(或俯臥位),術(shù)者兩手并排捏拿患兒一側(cè)下肢股四頭肌正面肌群(腘繩肌肌群),施加一定擠壓力并向上方緩慢提拉,逐漸松開(kāi)后給予叩擊及掌揉法。然后同樣的手法換另一側(cè)肌群施術(shù)。(3)點(diǎn)穴促動(dòng):進(jìn)行翻身訓(xùn)練時(shí),拇指指腹點(diǎn)按環(huán)跳穴,激發(fā)患兒腿控式翻身動(dòng)作的出現(xiàn);或進(jìn)行腹爬訓(xùn)練時(shí),拇指指腹點(diǎn)按環(huán)跳穴、伏兔穴、血海穴、涌泉穴,激發(fā)屈膝、屈髖、足蹬地等,促進(jìn)爬行訓(xùn)練的完成;或站立、行走訓(xùn)練時(shí),拇指指腹分別點(diǎn)按環(huán)跳穴、髀關(guān)穴、足三里穴、下巨虛穴、仆參穴,提高立位穩(wěn)定性,激發(fā)邁步動(dòng)作,促進(jìn)步行訓(xùn)練。

軀干:(1)經(jīng)絡(luò)推按:循督脈(大椎至腰陽(yáng)關(guān)連線)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)(從大杼至關(guān)元俞連線),用拇食二指、掌根或大魚(yú)際由下向上直推,或兩側(cè)同時(shí)直推80～120次;用拇指指腹按揉大椎、夾脊穴、脾俞、腎俞、至陽(yáng)、命門、腰陽(yáng)關(guān)等穴位。(2)提肌壓揉:患兒取俯臥位,術(shù)者兩手并排捏拿患兒脊柱兩側(cè)豎脊肌肌群(從胸椎至腰椎),施加一定擠壓力并向上方緩慢提拉,逐漸松開(kāi)后按揉;用雙手拇指橈側(cè)緣頂住皮膚,食中二指前按,三指同時(shí)用力提拿皮膚,沿督脈循行路線(從龜尾至大椎穴)雙手交替向上捻動(dòng),捻3下重提一下。(3)點(diǎn)穴促動(dòng):患兒取側(cè)臥位,術(shù)者拇指指腹按揉乳根穴、膈腧穴,促進(jìn)體軸回旋及翻身動(dòng)作的出現(xiàn);或患兒取坐位,術(shù)者雙拇指指腹同時(shí)按壓腰眼穴,調(diào)整腰背部肌群,促進(jìn)患兒出現(xiàn)直腰動(dòng)作,提高腰部控制能力。

兩組均每日治療2次,每次30 min,每周治療5.5 d,休息1.5 d,以8周為 1 個(gè)療程。治療過(guò)程中合并感冒、腹瀉等病癥時(shí),給予常規(guī)治療,并在病例報(bào)告表上詳細(xì)記錄。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 GMFM-88評(píng)分共88項(xiàng),分A區(qū)(臥位和翻身)、B區(qū)(坐)、C區(qū)(爬和跪)、D區(qū)(站)、E區(qū)(走、跑和跳)5個(gè)能區(qū)。其中,A區(qū)19項(xiàng)(總分51分);B區(qū)20項(xiàng)(總分60分);C區(qū)14項(xiàng)(總分42分);D區(qū)13項(xiàng)(總分39分);E區(qū)24項(xiàng)(總分72分)。每項(xiàng)具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分(動(dòng)作未出現(xiàn));1分(完成整個(gè)動(dòng)作〈10%);2分(完成整個(gè)動(dòng)作的 10%～90%);3分(整個(gè)動(dòng)作完成100%)[12]。評(píng)估結(jié)果包括總分和GMFM總百分比值(即5個(gè)能區(qū)原始分占各自總分的百分比之和再除以5)。

1.7.2 中醫(yī)證候積分查閱相關(guān)文獻(xiàn)[13],結(jié)合臨床實(shí)際制定如下:抬頭、翻身、坐、爬、立、行等發(fā)育指標(biāo)正常、落后1個(gè)月、落后2個(gè)月、落后3個(gè)月、落后3個(gè)月以上分別計(jì)0分、1分、2分、3分、4分;肌肉正常、肌肉瘦削、肌肉萎縮、無(wú)力抬舉分別計(jì)0分、1分、2分、3分、4分;口角流涎無(wú)、偶有、時(shí)有、經(jīng)常有、流出不禁分別計(jì)0分、1分、2分、3分、4分;食少納呆無(wú)、偶有、時(shí)有、經(jīng)常有、總是分別計(jì)0分、1分、2分、3分、4分。

1.7.3 Gesell發(fā)育量表(中文修訂版)包括粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、適應(yīng)性、個(gè)人-社交5個(gè)能區(qū),以發(fā)育商作為評(píng)估發(fā)育遲緩程度的標(biāo)準(zhǔn)[14]。本研究?jī)H評(píng)估其中的精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、適應(yīng)性和個(gè)人-社會(huì)性行為4個(gè)能區(qū)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效:治療后GMFM-88分值提高≥12%;有效:治療后GMFM-88分值提高>6%但<12%;無(wú)效:治療后GMFM-88分值提高<6%[15]。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

1.9 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)顯效:證候計(jì)分值減少率≥70%;有效:證候計(jì)分值減少率≥30%但<70%;無(wú)效:證候計(jì)分值減少率<30%。

證候計(jì)分值減少率=[(治療前證候計(jì)分值-治療后證候計(jì)分值)/治療前證候計(jì)分值] ×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組脾腎兩虛型運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒臨床療效比較對(duì)照組有效率為77.14%,治療組有效率為97.22%,兩組有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組脾腎兩虛型運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒臨床療效比較 例

2.2 兩組脾腎兩虛型運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒中醫(yī)證候療效比較對(duì)照組中醫(yī)證候有效率為68.57%,治療組為91.67%,兩組中醫(yī)證候有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組脾腎兩虛型運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒中醫(yī)證候療效比較 例

2.3 兩組脾腎兩虛型運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒治療前后GFMF-88評(píng)分、中醫(yī)證候積分比較兩組患兒治療前GFMF-88評(píng)分、中醫(yī)證候積分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后,兩組GFMF-88評(píng)分均升高、中醫(yī)證候積分均降低,與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組脾腎兩虛型運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒治療前后GFMF-88評(píng)分、中醫(yī)證候積分比較 分)

2.4 兩組脾腎兩虛型運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒治療前后Gesell發(fā)育量表評(píng)分比較兩組患兒治療前精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言、適應(yīng)性、個(gè)人-社交評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言、適應(yīng)性、個(gè)人-社交評(píng)分均升高,與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組脾腎兩虛型運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒治療前后Gesell發(fā)育量表評(píng)分比較 分)

3 討論

運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒多先天稟賦不足,五臟虛損,脾腎兩虛為其常見(jiàn)證型,治療以健脾補(bǔ)腎為主。陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng),氣血津液化生之源,宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)。陽(yáng)明氣血旺盛,筋脈骨節(jié)得以濡養(yǎng),則肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。研究表明[16],循足陽(yáng)明胃經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)體表循行推按,并點(diǎn)按相應(yīng)穴位,可提高患兒運(yùn)動(dòng)功能;督脈“總督諸陽(yáng)”,為“陽(yáng)脈之?！?可激發(fā)人體陽(yáng)氣生成,促進(jìn)小兒發(fā)育。督脈行貫頭、頸背、腰骶,為人體之柱,刺之可強(qiáng)筋壯骨,糾正患兒運(yùn)動(dòng)異常。推拿療法通過(guò)捏脊、揉、摩、擦等手法按摩相應(yīng)經(jīng)絡(luò)、穴位,以疏經(jīng)通絡(luò)、健脾補(bǔ)腎、舒筋緩急、理筋整復(fù)、滑利關(guān)節(jié)、松解粘連、預(yù)防肌肉萎縮和肌腱攣縮,提升關(guān)節(jié)韌帶彈性以及肌肉關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力,改善肌肉張力,進(jìn)而提高患兒運(yùn)動(dòng)功能[17]。

本研究結(jié)果表明,治療組有效率、GMFM-88評(píng)分、中醫(yī)證候積分、Gesell發(fā)育量表評(píng)分等明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明推拿促動(dòng)手法可有效促進(jìn)粗大運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育,改善中醫(yī)證候,提高精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、適應(yīng)性和社交能力。綜上,推拿促動(dòng)手法脾腎同補(bǔ),疏通經(jīng)絡(luò),補(bǔ)益氣血,促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育,契合脾腎兩虛型運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒病機(jī)。