王軍艷

（北京核工業(yè)醫(yī)院超聲科 北京 102413）

血液透析是終末期腎臟病患者進(jìn)行腎臟替代治療最主要的方式之一。血管通路是維持患者賴以生存的“生命線”，而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前首選血管通路方式，其中自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥是透析人群高住院率和病死率的主要原因，如動(dòng)脈瘤、內(nèi)瘺狹窄等等都會(huì)對(duì)透析效果造成影響，影響患者生存[1]。目前，影像學(xué)檢查作為診斷自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的主要方法，以數(shù)字減影血管造影為金標(biāo)準(zhǔn)，但數(shù)字減影血管造影為有創(chuàng)檢查且價(jià)格相對(duì)較為昂貴，對(duì)患者身體及經(jīng)濟(jì)都會(huì)造成一定壓力。彩色多普勒超聲為無創(chuàng)檢查且可重復(fù)性好，價(jià)格也相對(duì)較低，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥評(píng)估中具有重要應(yīng)用。由此，通過超聲對(duì)本院血液透析中心自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者87 例進(jìn)行定期檢測(cè)，探究影響血管通路使用時(shí)間的因素。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析北京核工業(yè)醫(yī)院血液透析中心2018 年6 月—2021 年6 月 自 體 動(dòng) 靜 脈 內(nèi) 瘺（arteriovenous fistula，AVF）患者87 例，其中男55 例，女32 例，平均年齡（56.9±12.2）歲，透析齡6 個(gè)月～12 年，其中前臂橈動(dòng)脈一頭靜脈標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺，端側(cè)吻合83 例，端端吻合1 例；高位瘺肱動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺3 例，每周透析2 ～3 次，每次平均4 h，透析時(shí)泵流量200 ～260 mL/min。根據(jù)透析齡分為A 組（n=45，透析齡＜3 年）、B 組（n=22，3 年≤透析齡＜6 年）、C 組（n=13，6 年≤透析齡＜9 年）與D 組（n=7，9 年≤透析齡＜12 年）。A 組：男性28 例，女性17 例，平均年齡（57.40±11.13）歲；B 組：男性13 例，女性9 例，平均年齡（53.45±12.60）歲；C 組：男性9 例，女性4 例，平均年齡（55.92±14.36） 歲；D 組男性5 例，女性2 例，平均年齡（61.43±12.29）歲。四組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。患者及家屬均知情并簽署知情同意書

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者；②透析患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整者；④依從性差者。

1.2 方法

患者均接受彩色多普勒血管超聲檢查，3 個(gè)月1 次，并由固定技師進(jìn)行操作和結(jié)果記錄，按照透析齡不同分組，觀察各組內(nèi)徑、流量及并發(fā)癥情況。

使用GE S8 彩超儀9L 探頭進(jìn)行彩色多普勒血管超聲檢查。患者均于透析前1 h 行彩超檢查，取仰臥位，上肢平展后平放，與軀干角度呈60°，掃查內(nèi)瘺的吻合口、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、頭靜脈等，測(cè)量血管內(nèi)徑（diameter，D），距皮深度，測(cè)量血流量參數(shù)時(shí)，選取肱動(dòng)脈肘上5 cm 處走行較平直段，在血管縱斷面使用脈沖多普勒測(cè)量，測(cè)量時(shí)多普勒角度＜60°，取樣框?qū)挾葟碾艅?dòng)脈前壁內(nèi)膜到后壁內(nèi)膜，盡量覆蓋整個(gè)血管腔，由系統(tǒng)自動(dòng)測(cè)量軟件測(cè)出時(shí)間空間平均流速，測(cè)量相應(yīng)位置血管的橫截面積，血流量（flow）=橫截面積（πR2/4）×?xí)r間空間平均流速（Vmean）×60，測(cè)量3 次，取均值，所有超聲檢查由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察記錄，并比較各組彩超指標(biāo)。彩色多普勒超聲診斷并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)：①狹窄情況：根據(jù)文獻(xiàn)資料[2]吻合口狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)徑＜2.0 mm；靜脈端狹窄征象為靜脈端狹窄區(qū)域內(nèi)徑＜2.7 mm，且較相鄰正常段內(nèi)徑減少50%，PSV ＞4 m/s，流速比值＞2.5。CDFI 示狹窄處可出現(xiàn)明顯混疊現(xiàn)象，橈動(dòng)脈及肱動(dòng)脈內(nèi)可出現(xiàn)高阻血流頻譜，血流量參數(shù)明顯減低。另外，狹窄分為三種類型，Ⅰ型狹窄為吻合口附近的狹窄，狹窄位于吻合口或緊靠吻合口處；Ⅱ型狹窄為穿刺處狹窄：Ⅲ型狹窄為血管匯合處狹窄。②頭靜脈瘤樣擴(kuò)張為AVF在內(nèi)瘺手術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴(kuò)張，伴有搏動(dòng)，瘤壁含血管壁全層，瘤體內(nèi)徑常超過相鄰正常血管內(nèi)徑3 倍以上且內(nèi)徑＞2 cm[3]。假性動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為與內(nèi)瘺相通的團(tuán)塊狀瘤體，其內(nèi)可見呈旋渦狀彩色血流信號(hào)，于瘤頸處探及雙向血流頻譜。血栓為內(nèi)瘺血管內(nèi)可探及低回聲或等回聲，血流充盈缺損。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組臨床資料與并發(fā)癥發(fā)生情況

四組患者性別及年齡對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），D 肱：A 組＜B 組＜C 組＜D 組，差異顯著（P＜0.01）。Ⅰ型狹窄以A 組發(fā)生率最高，Ⅱ型狹窄以B 組發(fā)生率最高，A 組次之。Ⅲ型狹窄以B 組發(fā)生率最高，動(dòng)脈瘤以D 組發(fā)生率最高，C 組次之。結(jié)果示透析齡＜3 年者I 型狹窄最常見，透析齡1 ～6 年Ⅱ型狹窄常見，透析齡9 ～12 年動(dòng)脈瘤較為多見。見表1。

表1 四組患者臨床資料與并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

2.2 各組彩超指標(biāo)對(duì)比

吻合口內(nèi)徑及瘺口血流量以D 組最小，流速比值以A 組最小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各組彩超指標(biāo)對(duì)比（± s）

表2 各組彩超指標(biāo)對(duì)比（± s）

注：與A 組相比*P ＜0.05。

組別 例數(shù) 吻合口內(nèi)徑d/mm流速比值（PSVR）瘺口血流量mL/min A 組 45 3.21±0.23 2.41±0.65 752.77±106.11 B 組 22 3.09±0.27* 2.90±0.13* 566.88±107.55*C 組 13 2.77±0.21* 2.75±0.22* 275.77±95.22*D 組 7 1.22±0.22* 2.82±0.19* 207.81±91.29*

3 討論

血液透析作為終末腎衰竭患者替代治療的主要方法，血液循環(huán)通路功能水平是血液透析質(zhì)量的關(guān)鍵影響因素[3]。高質(zhì)量的血管通路應(yīng)當(dāng)為使用壽命長(zhǎng)且并發(fā)癥發(fā)生率低，同時(shí)有足夠血流量的，其中并發(fā)癥評(píng)估是提升透析質(zhì)量及后續(xù)治療療效的關(guān)鍵[4]。

本研究中，采用多普勒超聲對(duì)AVF 并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估得出透析齡＜3 年者Ⅰ型狹窄最常見，透析齡1 ～6 年Ⅱ型狹窄常見，透析齡9 ～12 年動(dòng)脈瘤較為多見。吻合口內(nèi)徑及瘺口血流量以D 組最小，對(duì)比差異顯著（P＜0.01）。

在AVF 成熟應(yīng)用過程中，流出道靜脈管壁會(huì)隨之增厚并伴有管腔擴(kuò)張等變化，且流出道靜脈管是最為常見的狹窄部位。研究結(jié)果顯示，隨透析齡增長(zhǎng)，動(dòng)脈瘤也更為常見，在透析初期則以Ⅰ狹窄更為常見，瘺口血流量則隨著透析齡增長(zhǎng)而降低[5]。繼而定期行彩超檢查是十分具有必要的。彩超通過對(duì)通路血流量的監(jiān)測(cè)可較好地對(duì)動(dòng)靜脈直徑與通暢性、靜脈可擴(kuò)張性進(jìn)行評(píng)估繼而可對(duì)內(nèi)瘺功能及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析[6]。其應(yīng)用價(jià)值具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

（1）聲像圖為并發(fā)癥鑒別提供參考：血栓形成聲像圖特征為：血管腔內(nèi)可見強(qiáng)回聲光團(tuán)、形態(tài)不規(guī)則，CDFI 則可見血流缺失。內(nèi)瘺狹窄聲像圖則可見管腔狹窄且瘺口內(nèi)出現(xiàn)較大范圍的低回聲或強(qiáng)回聲光帶，CDFI 可見瘺口血流變細(xì)且呈五彩鑲嵌血流樣。靜脈瘤樣擴(kuò)張聲像圖則可見靜脈端明顯擴(kuò)張且血流呈湍流，動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張則可見瘺口上下方血管梭狀，部分可見囊狀擴(kuò)張，血流呈湍流[7]。通過分析聲像圖可為并發(fā)癥初步鑒別提供參考。

（2）血流量監(jiān)測(cè)評(píng)估并發(fā)癥嚴(yán)重程度：有研究指出內(nèi)瘺血流量標(biāo)準(zhǔn)在400 ～600 mL 左右為宜，如果超過這一范圍達(dá)到1 000 mL/min 則可能導(dǎo)致動(dòng)脈血經(jīng)瘺口直接回心繼而增加心臟衰竭發(fā)生[8]。在動(dòng)脈瘤發(fā)生率較高的D 組內(nèi)瘺血流量在400 以下，在以Ⅰ型狹窄發(fā)生率較高的A 組中血流量在600 以上。這其中或許與透析時(shí)反復(fù)穿刺及AVF 成熟應(yīng)用程度有所關(guān)聯(lián)。血液透析失敗及血栓形成是導(dǎo)致內(nèi)瘺失敗的關(guān)鍵原因，同時(shí)血管瘤及血栓形成等并發(fā)癥也是增加內(nèi)瘺血流量不足導(dǎo)致內(nèi)瘺失敗的關(guān)鍵因素。彩色多普勒超聲對(duì)瘺口血流量的監(jiān)測(cè)可為并發(fā)癥嚴(yán)重程度的量化分析提供依據(jù)，并可追根溯源，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

（3）全面監(jiān)測(cè)，為后續(xù)治療提供依據(jù)：通過彩超對(duì)透析患者吻合口內(nèi)徑及瘺口血流量等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，可為后續(xù)治療提供有效依據(jù)[9-10]。如超聲表現(xiàn)以低回聲光團(tuán)為主，血栓范圍一般較小且形成時(shí)間不長(zhǎng)，一般可采取溶栓藥物進(jìn)行治療有利于血管通暢的恢復(fù)。如超聲表象以高回聲光團(tuán)為主，血栓范圍一般較大且形成時(shí)間可能較長(zhǎng)，則應(yīng)該重新選擇血管通路造瘺。如經(jīng)超聲評(píng)估狹窄程度較為嚴(yán)重，則需采取手術(shù)進(jìn)行治療，動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張也同樣需要采取手術(shù)進(jìn)行治療。相對(duì)于動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張對(duì)透析的影響，靜脈瘤樣擴(kuò)張影響較小，透析時(shí)需盡量避開擴(kuò)張部位。通過彩色多普勒超聲各指標(biāo)的綜合分析，可為后續(xù)治療提供依據(jù)，進(jìn)一步提高血管通路質(zhì)量，為降低AVF 并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)提供技術(shù)支撐。

綜上所述，血液透析作為現(xiàn)代腎臟替代治療的途徑之一，但近年來隨著老年患者數(shù)目不斷增加，老年群體的高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病進(jìn)一步增加動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立難度，由此加強(qiáng)對(duì)透析患者各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)控以提升透析水平。而AVF 血流量的充足與穩(wěn)定作為長(zhǎng)期維持性血液透析的重要保障，對(duì)血流量監(jiān)測(cè)尤為關(guān)鍵，彩超的應(yīng)用不僅可評(píng)估瘺口血流量，還可評(píng)估血管內(nèi)徑及走形，并且通過對(duì)聲像圖的分析也可為并發(fā)癥病變范圍及部位提供可靠依據(jù)，為并發(fā)癥的早診斷、早治療提供重要依據(jù)。