鄺江波，王永飛，譚成波，許喜生

（郴州市第一人民醫(yī)院 1.急診科；2.燒傷整形外科 湖南 郴州 423000）

人體功能部位燒傷后，可能會造成一定程度的殘疾，其修復(fù)后的瘢痕攣縮畸形易加重功能障礙，給患者日常生活和工作造成嚴(yán)重影響[1]。對于功能部位深度燒傷創(chuàng)面的修復(fù)，刃厚皮皮片質(zhì)地較薄，易發(fā)生皮膚潰爛，皮片發(fā)生攣縮，影響功能恢復(fù)，選擇自體刃厚皮移植無法獲得滿意效果；全厚皮片，具有質(zhì)地柔軟，不易發(fā)生攣縮，無明顯瘢痕增生等特點(diǎn)，但因全厚皮的切取需能直接縫合，皮源有限，且皮片越厚，皮片成活率相對越低；中厚皮的獲取相對較容易，中厚皮富含真皮層內(nèi)的彈力纖維、腺體和毛細(xì)血管等組織結(jié)構(gòu)，具有全層皮片的特點(diǎn)，皮片成活率高，成活皮片具有一定的彈性、耐磨壓，色澤和質(zhì)地也較好，因而選用中厚皮片修復(fù)功能部位深度燒傷創(chuàng)面是較為理想的方法[2]。然而，對于深度燒傷，尤其是燒傷面積大且創(chuàng)面有感染的患者，早期“拆東補(bǔ)西、割肉補(bǔ)瘡”的治療已取用了大量皮源，后期全層中厚皮的皮源緊張，選擇一種簡單、實(shí)用、有效的能提高皮片成活率，盡早修復(fù)創(chuàng)面，同時能降低瘢痕生成的修復(fù)方法尤為重要。本研究通過針頭穿刺打孔處理自體中厚皮的改良方法修復(fù)功能部位深度燒傷創(chuàng)面，旨在為該類患者的救治提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2020年6月-2021年6月筆者醫(yī)院燒傷整形外科收治的功能部位深度燒傷具有完整臨床資料病例的64例患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組32例、對照組32例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批，所有納入患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況 （例，±s）

表1 兩組患者一般情況 （例，±s）

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1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確功能部位深度燒傷創(chuàng)面（深Ⅱ°或Ⅲ°創(chuàng)面），創(chuàng)基為肉芽組織（早期切削痂后創(chuàng)面可能無肉芽組織），未見肌腱或骨外露；②無明顯手術(shù)禁忌，有植皮手術(shù)指征，均同意到大腿外側(cè)取皮，依從性良好；③一般情況及營養(yǎng)狀況良好，全身感染及創(chuàng)面局部感染控制良好。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌證患者，有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病或存在心、肺、肝、腎等重大系統(tǒng)性疾??；②血糖控制差，血糖波動大，應(yīng)用激素類藥物的患者；③創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為溶血性葡萄球菌等創(chuàng)面。

1.4 方法

1.4.1 一般治療：所有患者均按照統(tǒng)一治療方案進(jìn)行管理，包括控制血壓、血糖、血脂水平，治療基礎(chǔ)性疾病，給予營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥和電解質(zhì)失衡。靜脈應(yīng)用敏感抗生素全身抗感染，創(chuàng)面外用納米銀抗菌敷料和磺胺嘧啶銀糊劑局部抗感染保護(hù)創(chuàng)面，控制炎癥反應(yīng)。

1.4.2 手術(shù)及術(shù)后處理方法

1.4.2.1 創(chuàng)面準(zhǔn)備：手術(shù)清除創(chuàng)面壞死組織及周緣新愈合的部分菲薄皮膚組織，至正常組織少量滲血，盡量保留正常軟組織。雙氧水、生理鹽水反復(fù)清洗術(shù)區(qū)后，雙極電凝止血和鹽酸腎上腺素鹽水紗布（100 ml生理鹽水+1 mg腎上腺素）壓迫止血，止血徹底，創(chuàng)基不留血凝塊。若一期清創(chuàng)后創(chuàng)基仍有壞死組織則行負(fù)壓封閉引流技術(shù)持續(xù)沖洗保護(hù)創(chuàng)面，二期清創(chuàng)，方法同上。有些病例可能需要多次清創(chuàng)才能達(dá)到良好的軟組織創(chuàng)基準(zhǔn)備，創(chuàng)面定期做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，以達(dá)到對感染創(chuàng)面的良好控制。

1.4.2.2 創(chuàng)面修復(fù)：根據(jù)清創(chuàng)術(shù)后所形成的繼發(fā)性創(chuàng)面面積，于大腿外側(cè)設(shè)計(jì)供皮區(qū)切取范圍，劃線筆標(biāo)記，注射腫脹液（500 ml生理鹽水+0.5 mg腎上腺素）后，用電動取皮機(jī)切取整張中厚皮片，皮片厚度0.7 mm，將皮片用生理鹽水清洗后備用。觀察組將所取皮片用15G針頭每間隔0.5～1 cm處打一個小孔備用，便于引流。對照組所取皮片不進(jìn)行打孔處理。將皮片移植于繼發(fā)性創(chuàng)面，皮片與基底貼合緊密，不留空隙，與周圍皮膚密合，5-0的絲線間斷縫合固定皮片于創(chuàng)緣，生理鹽水沖洗皮下并將殘留液體擠出，無活動性出血，單層凡士林紗布和無菌敷料適當(dāng)加壓包扎保護(hù)術(shù)區(qū)。

1.4.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后受區(qū)相對制動2周，避免下地活動，抬高患肢，受區(qū)和供區(qū)保持清潔干燥。術(shù)后1～2 d對大腿供皮區(qū)換藥處理，留單層凡士林紗布覆蓋行半暴露治療；術(shù)后7 d植皮術(shù)區(qū)換藥，打開包扎敷料，查看皮片成活情況，行?？茡Q藥處理。創(chuàng)面愈合后外用抗瘢痕藥物并行壓力療法抗瘢痕治療，適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 疼痛程度：采用VAS評分表對患者術(shù)后第1天、第7天、第14天的疼痛程度進(jìn)行評分。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無疼痛；1～3分為輕度疼痛，能耐受，不影響休息；4～6分為中度疼痛并影響睡眠，尚能耐受；7～10分為重度疼痛，影響食欲和睡眠，需立即處理。

1.5.2 創(chuàng)面愈合情況和皮片成活情況：術(shù)后每次換藥時拍照并記錄創(chuàng)面愈合情況，以中厚皮植皮受區(qū)完全愈合為標(biāo)準(zhǔn)，記錄最終愈合時間。如受皮區(qū)凡士林紗布在生理鹽水和無菌液狀石蠟油的浸透下能完全揭開，提示受區(qū)完全愈合；如受皮區(qū)凡士林紗布不能完全揭開，提示受區(qū)部分愈合，則將能揭開的凡士林紗布去除后常規(guī)放置標(biāo)尺拍照，用Photoshop軟件計(jì)算創(chuàng)面愈合率；皮片成活情況：采用網(wǎng)格法測量皮片成活面積，并計(jì)算皮片成活率，移植皮片成活率=移植皮片成活面積/植皮創(chuàng)面總面積×100%。

1.5.3 住院時間：計(jì)算從手術(shù)日開始，至患者痊愈出院，術(shù)后住院總天數(shù)。

1.5.4 瘢痕生長情況：術(shù)后6～12個月，采用VSS評分量表對患者瘢痕色澤、厚度和柔軟度等情況進(jìn)行評估。瘢痕厚度（0分為正常，1分為＜2.00 mm，2分為厚度2.00～5.00 mm，3分為厚度＞5.00 mm）；植皮區(qū)色澤（0分為色澤正常，1分為淺白色或淺粉紅，2分為深淺混合）；柔軟度（0分為正常，1分為柔軟，2分為有少許拉緊，3分為有點(diǎn)硬，4分為關(guān)節(jié)彎曲很難伸直，5分為永久性軟組織攣縮，關(guān)節(jié)畸形）；血管分布（0分為正常，1分為粉紅，2分為紅色，3分為紫色），總分為13分，分值越高表示瘢痕情況越嚴(yán)重[3]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間方差齊時行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間方差不齊時行Cochran＆Cox近似t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)（軟件自動略去該統(tǒng)計(jì)量值）。若不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用M(R)表示并進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，所有P值均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛評分比較：兩組VAS評分隨著時間的推移均呈下降趨勢，組間比較疼痛程度無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛評分比較 [M(R)]

2.2 兩組皮片成活率、創(chuàng)面愈合時間、住院時間比較：觀察組皮片成活率明顯高于對照組成活率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組創(chuàng)面愈合時間及住院時間均小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組皮片成活率、創(chuàng)面愈合時間、住院時間比較 （例，±s）

表3 兩組皮片成活率、創(chuàng)面愈合時間、住院時間比較 （例，±s）

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2.3 兩組VSS評分比較：觀察組色澤、血管分布、厚度、柔軟評分與對照組比較無明顯差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組VSS評分比較 [M(R)]

2.4 典型病例：某男，35歲，因“汽油火焰燒傷全身多處6 h余”入院，火焰燒傷總面積34%，創(chuàng)面主要位于四肢、軀干和臀部，大部分創(chuàng)面為深Ⅱ°和Ⅲ°燒傷創(chuàng)面。入院后予以補(bǔ)液，補(bǔ)充膠體、抗感染，監(jiān)測生命體征并完善各項(xiàng)檢查，創(chuàng)面外用納米銀敷料保護(hù)創(chuàng)面，深度燒傷創(chuàng)面外用磺胺嘧啶銀糊劑保痂。經(jīng)?？苿?chuàng)面管理后，在全麻下行清創(chuàng)術(shù)，去除壞死組織直至創(chuàng)面呈彌漫性針尖樣滲血，于右大腿取中厚皮，將中厚皮用15G針頭均勻穿刺打孔處理后移植于右手背，并加壓包扎。術(shù)后第7天打開植皮術(shù)區(qū)換藥，移植皮片全部成活。術(shù)后隨訪1年，右手背植皮術(shù)區(qū)皮片質(zhì)地柔軟，未見明顯針孔瘢痕，無功能障礙。見圖1。

圖1 觀察組典型病例

3 討論

深Ⅱ°及以上燒傷創(chuàng)面累及到真皮乳頭層及以下組織，皮膚全層燒傷的大部分創(chuàng)面修復(fù)往往都需要皮片移植來修復(fù)。功能部位的深度燒傷創(chuàng)面處理方式較非功能部位的創(chuàng)面處理方式要棘手（肌腱或骨外露創(chuàng)面除外），燒傷創(chuàng)面的愈合情況與燒傷的深度及嚴(yán)重程度密切相關(guān),也決定著臨床治療原則、康復(fù)訓(xùn)練和預(yù)后評估[4]。對關(guān)節(jié)功能部位的深度燒(創(chuàng))傷，早期切削痂通過移植大張中厚皮片修復(fù)創(chuàng)面的優(yōu)良效果已得到廣泛公認(rèn)，尤其對于大面積創(chuàng)面損傷的患者,更應(yīng)優(yōu)先處理功能部位的創(chuàng)面。

中厚皮片兼具表皮和真皮結(jié)構(gòu)，皮片厚度有保障，可以有效修復(fù)功能部位深度燒傷創(chuàng)面，解除創(chuàng)面無皮瓣修復(fù)條件、皮瓣臃腫、創(chuàng)面難以修復(fù)的困境[5]，也可減少受區(qū)移植皮片攣縮影響關(guān)節(jié)功能活動度及供區(qū)瘢痕增生明顯等情況的發(fā)生，提高受傷部位整體的功能性和美觀性，是修復(fù)功能部位深度燒傷創(chuàng)面的有效辦法[6]。因而目前選用中厚皮片修復(fù)功能部位深度燒傷創(chuàng)面是較為理想的方法，尤其對皮源緊張、經(jīng)濟(jì)條件有限的患者，優(yōu)勢更為突出。目前有研究報道中厚皮在修復(fù)功能部位取得了很好的效果[5-7]，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。

由于移植物本身不含血液供應(yīng)，皮片移植術(shù)后早期皮片的附著，主要依賴于創(chuàng)面滲出的血漿和纖維蛋白，48小時后血管開始在皮片與受區(qū)之間活躍生長，術(shù)后4～5天皮片與受區(qū)建立血運(yùn)。在此期間，若皮下有積血或積液或因皮片移動而導(dǎo)致新生的毛細(xì)血管破裂，影響皮片成活；對于皮緣或是局部區(qū)域殘留無效腔，尤其對于存在較大曲率的受皮創(chuàng)面，常使皮片無法完全貼合于植皮創(chuàng)面上，進(jìn)而影響皮片成活率。據(jù)研究報道，中厚皮片移植的成功率約為70%～90%，目前已經(jīng)嘗試了多種方法來改善治療，如負(fù)壓創(chuàng)面治療支持、抗菌敷料聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療、自體富血小板血漿(PRP)等[8-10]。本研究通過針頭穿刺均勻打孔的方式，有效的消除空隙、無效腔，避免皮片“搭帳篷”，有利于新生血管向皮片生長，加速皮片血管化，提高皮片成活率。傳統(tǒng)手術(shù)方法在包扎和固定皮片時，因不能精確評估壓力大小，不能確保均勻的施加壓力于植皮區(qū)，最終皮片的成活效果完全依賴于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，對術(shù)者的要求極高，對于初學(xué)者和基層醫(yī)院工作者做植皮手術(shù)時是一個嚴(yán)峻的考驗(yàn)。通過針頭穿刺均勻打孔可保證皮片各個部位受壓力均勻，可以有效避免因壓力過小可造成皮下間隙，同時能有效分解壓力避免因過大壓力阻礙受區(qū)創(chuàng)面的血運(yùn)情況，進(jìn)而減少局部皮片壞死。本研究對比發(fā)現(xiàn)，通過針頭穿刺打孔改良處理皮片的方法，皮片成活率明顯高于對照組，有效的減少了住院時間，術(shù)后VAS評分顯示并未增加患者疼痛。

近年來，人們的生活水平逐漸提高，患者對生活質(zhì)量、受傷部位的功能恢復(fù)及外觀等也有了更高的要求。燒傷患者的治療，不僅僅是生命的延續(xù)，更重要的是盡早恢復(fù)功能和外形，有信心早期回歸社會，創(chuàng)造個人經(jīng)濟(jì)價值[11]。在皮源緊缺的前提下，植皮手術(shù)的成敗尤為重要，植皮的成活情況關(guān)乎著患者的后續(xù)治療及術(shù)后康復(fù)。在常規(guī)植皮手術(shù)中，為了防止皮下積血影響皮片存活，會使用尖刀片或剪刀給皮片打孔，方便皮下積液及時引流，因孔洞較大往往在創(chuàng)面完全愈合后，引流孔處逐漸出現(xiàn)瘢痕增生，尤其是顏面部，嚴(yán)重影響美觀。有文獻(xiàn)報道，在全厚皮和中厚皮移植手術(shù)中，植皮區(qū)應(yīng)用封閉負(fù)壓包扎相比較傳統(tǒng)包扎方法可降低移植皮片點(diǎn)狀壞死、皮片邊緣糜爛與結(jié)痂的發(fā)生率，縮短手術(shù)時間，提高皮片存活率，而且具有安全性和有效性[12-13]，對于經(jīng)濟(jì)條件允許的患者來說也是個有效的辦法，而本研究使用的針頭穿刺打孔處理中厚皮片方法，能充分引流，成本低且有效，易操作，與此同時，使用銳針打孔損傷小，針眼不明顯，針孔處愈合快，術(shù)后6～12月隨訪發(fā)現(xiàn)該方法不會增加移植部位瘢痕增生。

綜上，針頭穿刺打孔改良處理自體中厚皮能有效提高皮片成活率，促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短創(chuàng)面愈合時間和住院時間，該方法簡單、實(shí)用、易操作，術(shù)后不增加術(shù)區(qū)瘢痕增生，值得臨床推廣應(yīng)用，尤其是對于初學(xué)者和基層醫(yī)院工作者更有參考意義。