張瑞達(dá) 黃明燕 王前強 陳布彤 廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院

國家醫(yī)保局的成立為我國醫(yī)療保障制度的規(guī)范有序發(fā)展提供了有力的組織保障。國民經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展與社會財富持續(xù)積累，為不斷充實我國醫(yī)療保障制度奠定了日益豐厚的物質(zhì)基礎(chǔ)（鄭功成、桂琰，2020）。近年來，伴隨著醫(yī)療保險覆蓋面的持續(xù)擴大以及科學(xué)控費等方面的重大進(jìn)展，人民群眾在醫(yī)療保障方面的獲得感明顯增強，基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)成為國民疾病治療的可靠制度保障。然而，隨著人口老齡化的加劇、疾病譜的變化及人民健康需求的不斷升級，醫(yī)療保險制度面臨更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，新時代的醫(yī)療保險制度必須積極、妥善應(yīng)對這些挑戰(zhàn)才能實現(xiàn)健康持續(xù)發(fā)展。本文選取2018至2021 年《廣西醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》與《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》中關(guān)于基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)、基金收支、住院報銷、退休人員就醫(yī)人次、次均住院費用等指標(biāo)數(shù)據(jù)，分析其運行情況與發(fā)展困境，并為保障廣西基本醫(yī)療保險的健康發(fā)展提供有針對性的參考建議。

一、廣西基本醫(yī)療保險的運行現(xiàn)狀分析

（一）參保人數(shù)情況

2018—2020年，廣西居民醫(yī)保的參保人數(shù)年均增長率為0.14%，除2019 年有小幅上漲外，2018年和2020年的參保人數(shù)同比增長率均為負(fù)數(shù)。廣西職工醫(yī)保的參保人數(shù)則保持上漲的趨勢，尤其是在職人員參保人數(shù)的年均增長率達(dá)到了6.62%，且退休人員參保人數(shù)的年均增長率達(dá)到2.99%。然而在職工醫(yī)保參保人數(shù)中，退休職工參保人數(shù)占比逐年下降（見表1）。

（二）基金收支情況

2018—2020年，廣西居民醫(yī)保和職工醫(yī)保（含生育保險）的收入與支出均呈逐年遞增態(tài)勢，除2018年外，2019年和2020年居民醫(yī)?；鸬漠?dāng)期結(jié)存額度與年度結(jié)余率均低于職工醫(yī)保（含生育保險），2018—2019年居民醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)存額度與年度結(jié)余率下降，2019—2020年稍有回升，職工醫(yī)保（含生育保險）當(dāng)期結(jié)存額度與年度結(jié)余率則逐年下降（見表2）。

（三）住院報銷情況

2018—2020 年，廣西居民醫(yī)保住院費用個人負(fù)擔(dān)比例逐年降低，從46.19%降至41.82%；二級、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)住院費用基金統(tǒng)籌支付比例逐年遞增，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)住院費用基金統(tǒng)籌支付比例最高，二級次之，三級最低；一級及以下醫(yī)療機構(gòu)與三級醫(yī)療機構(gòu)住院費用基金統(tǒng)籌支付比例的差距逐年拉大，2018年為10.34個百分點，2019年為22.8 個百分點，2020 年為29.68 個百分點。但是，2018—2020年，廣西職工醫(yī)保住院費用個人負(fù)擔(dān)比例逐年升高，從27.66%上升至32.28%；在不同級別的醫(yī)療機構(gòu)中，職工醫(yī)保的住院費用基金統(tǒng)籌支付比例也不同：2018年，二級及以下與三級醫(yī)療機構(gòu)的住院費用基金統(tǒng)籌支付比例差距較小，僅為1.46個百分點；2019 年和2020 年，一級及以下與三級醫(yī)療機構(gòu)的住院費用基金統(tǒng)籌支付比例差距逐漸拉大，2019年兩者相差4.76個百分點，2020年相差6.5個百分點（見表3）。

（四）職工醫(yī)保退休人員就醫(yī)人次情況

2018—2020 年，在普通門（急）診、門診大病和住院三種醫(yī)療類別中，廣西職工醫(yī)保退休人員的就醫(yī)人次占比整體上均呈波動上升，但退休人員在不同醫(yī)療類別中的就醫(yī)情況變化較大。在2018—2019 年廣西職工醫(yī)保參保人員中，退休人員普通門（急）診、門診大病就醫(yī)人次及占比均有較大增長，退休人員住院就醫(yī)人次增長但占比下降；2019—2020 年，退休人員普通門（急）診、門診大病就醫(yī)人次及占比均下降且降幅較大，退休人員住院就醫(yī)人次減少但占比上升。2018—2020年，廣西職工醫(yī)保退休人員就醫(yī)人次占比保持在41%左右，其中，按就醫(yī)類別分，占比最多的是門診大病，其次是住院，普通門（急）診占比最少（見表4）。

?表1 2018—2020年廣西基本醫(yī)療保險參保人數(shù)情況

?表2 2018—2020年廣西基本醫(yī)療保險基金收支情況

?表3 2018—2020年廣西基本醫(yī)療保險住院報銷情況

二、廣西基本醫(yī)療保險發(fā)展面臨的困境

（一）經(jīng)濟增長速度放緩影響廣西基本醫(yī)療保險人員參保

2018—2020年，廣西全轄GDP和人均地區(qū)生產(chǎn)總值均逐年遞增，但年增長率卻逐年下降。受經(jīng)濟增長速度放緩與2019 年底以來新冠肺炎疫情影響，廣西部分行業(yè)的用工規(guī)?？s小，待業(yè)和失業(yè)問題有所增加（龍玉其、王延中、寧亞芳，2020）。2018—2020年，廣西全轄年末城鎮(zhèn)登記失業(yè)率逐年上升，其中，2018 年為2.34%，2019 年為2.60%，2020年為2.77%。全轄失業(yè)人數(shù)逐年增多，進(jìn)而影響居民與職工參加基本醫(yī)療保險。

（二）人口老齡化加重廣西基本醫(yī)療保險籌資與給付壓力

近年來，廣西老齡化程度不斷加劇，2018—2020年，廣西65歲以上人口總量逐年增多，從490.63 萬人增長到611.41 萬人，且其占常住人口的比例也逐年遞增，占比由9.96%增加到12.2%。相較其他群體，老年人具有患病率高、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率高等特點，老齡人口占比快速增長會進(jìn)一步加大基本醫(yī)療保險的使用率及基金支出規(guī)模。2018—2020年，廣西居民醫(yī)保參保人數(shù)略有上升，參與職工醫(yī)保的退休職工占比逐年減少，而退休人員的就醫(yī)人次逐年增長且占比大于參保人員占比，職工醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)存逐年減少，對基本醫(yī)療保險的健康穩(wěn)定發(fā)展造成了不小的壓力。

（三）參保群體分割設(shè)置影響廣西基本醫(yī)療保險保障效果

最好的醫(yī)療保險制度是用一個制度覆蓋全體人民，這既是醫(yī)療保險追求并實現(xiàn)公平的內(nèi)在要求，也是將疾病風(fēng)險在所有參保人中進(jìn)行分散并借此提高保障能力的內(nèi)在要求。然而，醫(yī)療保險制度由于計劃經(jīng)濟時期的城鄉(xiāng)分割、群體分割和路徑依賴，廣西乃至全國迄今仍存在著群體分割現(xiàn)象。2018—2020年，廣西兩種基本醫(yī)療保險住院報銷水平和住院費用個人負(fù)擔(dān)比例發(fā)生了一定變化，與居民醫(yī)保的各級醫(yī)療機構(gòu)住院費用基金統(tǒng)籌支付比例相比，職工醫(yī)保住院費用基金統(tǒng)籌支付比例高于居民醫(yī)保住院費用基金統(tǒng)籌支付比例，雖然二者之間的差距逐步縮小，但差距依然較大；居民醫(yī)保住院費用個人負(fù)擔(dān)比例一直遠(yuǎn)高于職工醫(yī)保住院費用個人負(fù)擔(dān)比例。職工與居民的醫(yī)療保險制度分割設(shè)置，不利于醫(yī)療保險制度的完整化，也不利于醫(yī)療保險制度的保障功能的全面發(fā)揮。

（四）醫(yī)療費用的快速增長影響廣西基本醫(yī)療保險基金穩(wěn)定運營

我國基本醫(yī)療保險的保障范圍從大?。ㄗ≡海橹髦饾u向更大范圍慢病（門診）擴展（俞衛(wèi)，2021）。伴隨著高血壓、糖尿病等慢性病成為威脅全民健康的主要病種，2019年，廣西出臺《關(guān)于完善廣西城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的通知》，提出把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報銷。疾病譜的變化和人均壽命延長等因素使醫(yī)保基金的支出加大，新設(shè)備、新技術(shù)、新藥品不斷應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，導(dǎo)致醫(yī)療費用剛性增長（鄭子健，2021）。2018—2020 年，廣西職工醫(yī)保次均住院費用由10992元上升至12098 元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保次均住院費用從5945 元增加到6872 元，年均增長率分別為4.91%、7.51%，次均住院費用持續(xù)增加。隨著人民群眾的健康需求升級，廣西基本醫(yī)療保險基金平穩(wěn)運營面臨巨大挑戰(zhàn)。

三、促進(jìn)廣西基本醫(yī)療保險持續(xù)健康發(fā)展的建議

（一）大力促進(jìn)廣西經(jīng)濟社會發(fā)展

應(yīng)充分發(fā)揮廣西的區(qū)位優(yōu)勢、氣候優(yōu)勢和資源優(yōu)勢，擴大對外開放，加強與東盟國家的合作，不斷深化經(jīng)貿(mào)合作，加快發(fā)展沿邊經(jīng)濟帶，拓寬對外合作渠道，扶持本土企業(yè)發(fā)展，增加就業(yè)崗位。同時，在充分考慮企業(yè)社保負(fù)擔(dān)的前提下，推行醫(yī)保征繳體制改革，實現(xiàn)社會醫(yī)療保險費用合理有序增長，促進(jìn)社會可持續(xù)發(fā)展（朱銘來、申宇鵬、高垚，2021）。另外，探索設(shè)計并實施漸進(jìn)式延遲職工退休、男性和女性不同歲退休的政策，并根據(jù)不同的職業(yè)類別進(jìn)行必要的彈性調(diào)整（趙建國、劉子瓊，2020），以增加就業(yè)人數(shù)，進(jìn)而不斷增加廣西基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)。

?表4 2018—2020年廣西職工醫(yī)保退休人員就醫(yī)人次情況

（二）提高廣西基本醫(yī)療保險籌資能力

推動職工醫(yī)保繳費制度改革，取消退休人員不繳費政策，參考日本實行終身繳費制，減輕老齡化背景下基本醫(yī)療保險領(lǐng)域的代際矛盾（何文炯，2021）。目前，廣西在職人員與退休人員醫(yī)保參保人數(shù)之比接近3∶1，可以根據(jù)實際繳費年限，對退休人員采取職工醫(yī)保參保模式，通過“老人老辦法、新人新辦法、中人有過渡辦法”實現(xiàn)政策轉(zhuǎn)換，積極有序地推進(jìn)“人人參保、人人盡責(zé)、人人共享”的醫(yī)療保險?？紤]居民醫(yī)保參保人群的承受能力，逐步建立籌資水平與家庭經(jīng)濟情況掛鉤的動態(tài)調(diào)節(jié)機制（劉哲敏、馮啟明、李宏亨等，2021）。以健康為中心，擴大基本醫(yī)療保險籌資渠道，以醫(yī)保經(jīng)費為主，基本公共衛(wèi)生經(jīng)費為輔，統(tǒng)籌使用醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金，推進(jìn)醫(yī)防融合，減少醫(yī)療支出（顧雪非、張美麗、李秀麗等，2021）。

（三）強化廣西老齡人口健康管理減少使用醫(yī)保

深入實施《“健康廣西2030”規(guī)劃》，全面推進(jìn)健康廣西專項行動，推動醫(yī)療資源合理使用，提升全民的健康素養(yǎng)水平。加強對老年人口健康狀況的關(guān)注，通過個體、社會、政府等多元渠道參與健康計劃，保障老年人口健康權(quán)益，突出慢性疾病老年人群健康管理和關(guān)鍵病種的協(xié)同治理（陳興怡、翟紹果，2021）。重點加強社區(qū)健康管理和健康知識宣傳普及，增強老齡人口的保健意識，幫助老齡人口養(yǎng)成更加科學(xué)的生活方式，盡可能降低老年人各類疾病的發(fā)病率和住院率（張昀羿、朱暢，2021），進(jìn)而減少廣西基本醫(yī)療保險基金支出。

（四）探索基本醫(yī)療保險整合發(fā)展“廣西經(jīng)驗”

深化廣西全民醫(yī)療保障制度改革，解放思想、敢為人先的探索符合廣西老齡化社會發(fā)展的基本醫(yī)療保險制度發(fā)展模式與經(jīng)驗，綜合考慮與退休人員繳費相關(guān)的醫(yī)保補償?shù)雀黜椪甙才?。在自治區(qū)級層面設(shè)立基本醫(yī)療保險整合發(fā)展研究中心，為基本醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展與提升統(tǒng)籌層次的路徑探索提供智力支持。此外，廣西外出務(wù)工人員較多，應(yīng)做好居住地參保及跨地區(qū)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，加快實施基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)（鄭先平、吳超男、童瀟等，2021），推動廣西基本醫(yī)療保險與各類醫(yī)療保障互補銜接。

（五）發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用控制醫(yī)療費用

推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，帶動控制醫(yī)療費用（梁雷穎、馮啟明、趙歆妍等，2021）。改革“重住院報銷而輕門診報銷”的支付結(jié)構(gòu)，適當(dāng)提高門診大病和普通門急診的統(tǒng)籌支付比例（劉哲敏、羅紅葉、馮啟明等，2021）。調(diào)整各級醫(yī)療機構(gòu)職工醫(yī)保住院費用基金統(tǒng)籌支付比例，適當(dāng)拉大三級、二級、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)之間的職工醫(yī)保住院費用基金統(tǒng)籌支付比例差距，擴大基層醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌支付比例，引導(dǎo)參保人員選擇基層醫(yī)院，推動分級診療落到實處。建立健全管用高效的醫(yī)保支付機制與門診共濟保障機制，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

（六）強化廣西基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管能力

基本醫(yī)療保險基金支付的順利進(jìn)行，除了合理的制度作為基礎(chǔ)，還需要有效的監(jiān)管作為支撐。探索廣西醫(yī)保基金監(jiān)管新模式，健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督激勵機制，實施跨部門協(xié)同監(jiān)管，積極引入第三方監(jiān)管力量，強化社會監(jiān)督。加強部門聯(lián)合執(zhí)法，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)等，嚴(yán)厲打擊保險欺詐、危害參保群眾權(quán)益的行為。加強醫(yī)療保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)內(nèi)控機構(gòu)建設(shè)，遏制過度利用住院服務(wù)行為，控制住院費用不合理增長。