鄭瑀 施蕾 許鳳全

1 病案摘要

患者,男,39歲,主因“周身游走性疼痛4年余”就診?，F(xiàn)病史:4年前患者無明顯誘因出現(xiàn)游走性疼痛,雙肩、雙膝、雙手關節(jié)為著,伴有晨僵約5分鐘活動后緩解,就診于北京多家三甲醫(yī)院風濕科,相關風濕病指標等均未見明顯異常,考慮為“纖維肌痛癥“,先后予普瑞巴林膠囊75 mg口服1次/日、鹽酸度洛西汀腸溶膠囊60 mg口服,1次/日,連續(xù)治療1年余,自述未見明顯好轉,醫(yī)囑停藥?？滔掳Y:肌肉酸痛,雙肩、雙膝、雙手關節(jié)為著,無明顯活動受限,遇冷加重,雙手指間關節(jié)晨僵,持續(xù)時間5分鐘,活動后緩解,周身肌肉壓痛明顯,入睡困難,易醒,醒后難入睡,納食可,二便可,乏力,時有情緒低落,緊張焦慮明顯,記憶力下降。舌質紅,苔黃厚膩,脈弦滑。查體及臨床評估:雙側關節(jié)均未見明顯變形,無明顯疼痛和壓痛,視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)8分,其余查體未見明顯異常。纖維肌痛癥彌漫疼痛指數(widespread pain ndex,WPI)=10分,癥狀嚴重程度評分(symptom severity score,SSS)=12分。焦慮自評量表標準分48,抑郁自評量表標準分46。符合2016年Wolfe F纖維肌痛診斷標準。中醫(yī)辨病為筋痹,辨證為痰熱瘀阻、心神不寧證,治以清熱化痰、活血寧心,方選黃連溫膽湯加減,具體方藥如下:黃連9 g、清半夏9 g、枳實12 g、竹茹20 g、陳皮12 g、甘草6 g、茯神30 g、生地黃20 g、羌活12 g、獨活10 g、防風12 g、黃芪20 g、全蟲6 g、地龍6 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g。

二診:患者訴肌肉酸痛略減,入睡較前改善,仍眠淺易醒,時有緊張焦慮。上方去生姜、大棗,加土茯苓20 g、生薏苡仁30 g,以增加清熱除濕之功,加生龍齒30 g、炒酸棗仁30 g,以養(yǎng)肝血、鎮(zhèn)魂魄、安眠。

三診:患者訴睡眠較前好轉,入睡好轉,睡眠略有不實,食欲稍差,近日無明顯晨僵,肌肉酸痛好轉。上方去全蟲、地龍、土茯苓,加炒白術10 g、益智仁30 g,以養(yǎng)心開竅益智。

四診:患者未訴肢體疼痛,睡眠尚可,仍有記憶力下降,囑其注意用腦習慣、適當增加體育鍛煉、減少焦慮情緒,如有不適,門診隨診。

2 病案分析

2.1 纖維肌痛的臨床特點和治療困境

纖維肌痛癥(fibromyalgia,FM)是以全身廣泛性肌肉、關節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的心身疾病,多伴有抑郁、焦慮、睡眠障礙和各種軀體癥狀[1],平均發(fā)病率約為2.1%[2-3]。由于臨床認識程度不夠[4],誤診率高達86.15%[5],據調查在西班牙每年造成的經濟浪費超過129.93億歐元,造成巨大的經濟及資源浪費。纖維肌痛癥患者生存質量顯著降低,疲勞程度、焦慮抑郁情緒為影響生存質量的主要因素[6],纖維肌痛癥很難和情感障礙分開,疼痛和任何一種情感問題的共病率高達17.5%[7],疼痛和抑郁的共病率為2.5%～15.7%[8]。

纖維肌痛的診斷亦在不斷地更新中,美國風濕病學會于1990年首次統(tǒng)一了FM的診斷標準,即《美國風濕病學會1990年纖維肌痛癥分類標準》,強調了18個特殊壓痛點中至少含有11個疼痛,2016年對前期修訂的標準進行了更新,主要包括重新使用廣義疼痛標準、允許其他疾病并存、增加量表進行癥狀評估[9],更新的診斷標準更有利于FM的診斷,增加關于心理癥狀的評估,深化了纖維肌痛癥臨床治療的角度。目前臨床治療FM手段十分匱乏,相關指南[10]推薦鹽酸普瑞巴林膠囊和鹽酸度洛西汀腸溶膠囊,其主要是通過止痛和抗抑郁起效,臨床使用受限。

2.2 纖維肌痛病位在“筋”,屬痰濁瘀血阻滯筋肉

纖維肌痛癥在中醫(yī)古籍及文獻中并無此病名,根據發(fā)病特點和證候表現(xiàn),可以從中醫(yī)學“筋痹”論治[11]?！端貑枴らL刺節(jié)論篇》曰: “病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行,名曰筋痹?！薄吨T病源候論》云:“此由體虛腠理開,風邪在于筋故也。春遇痹,為筋痹,則筋屈,邪客關機,則使筋攣?！苯畋远嘭熤诟?肝氣不舒,氣機不調,氣滯血瘀,肝氣犯脾,脾乃后天之本,脾胃氣機不暢,日久化痰生濕,生諸身疼痛,阻滯筋肉之間而為痹。喻嘉言《醫(yī)門法律》言: “筋痹,必因血不榮養(yǎng)。”痰濁血瘀阻滯氣血,筋脈失養(yǎng),故生諸痛?！蹲x醫(yī)隨筆》指出:“凡病之氣結、血凝、痰飲、胕腫、臌脹、 痙厥、癲狂、積聚、痞滿、眩暈、嘔吐、咳嗽、哮 喘、血痹、虛損,皆肝氣之不能舒暢所致也?；蚋翁摱Σ荒苁?或肝郁而力不得舒,日久遂氣停血滯,水邪泛濫,火勢內灼而外暴矣?！睉n忿惱怒,肝虛力不能舒,或肝郁力不得舒,痰氣郁結,痰濁瘀血合而為痹,治以化痰活血寧心為妙。

2.3 痰濁瘀血阻滯肌肉筋骨之間發(fā)為“筋痹”

根據中醫(yī)古籍記載、臨床觀察和用藥總結,基于中醫(yī)心身醫(yī)學理論,從心膽論治纖維肌痛臨床往獲良效。纖維肌痛癥疼痛性質多為酸痛,痛勢多為綿密、不甚劇烈,疼痛位置廣布全身肌肉湊理之間,多與失眠、情緒欠佳等密切相關。痰濁阻滯筋肉之間多疼痛綿綿,以困痛為主,與纖維肌痛癥疼痛性質、痛勢和疼痛位置相類似。日久則由于氣血停滯、瘀血內阻,生為刺痛。疼痛部位多為肌肉,屬中醫(yī)學筋肉之間,經絡流通之要道,痰濁血瘀阻滯,則見疼痛。又痰濁瘀血病理膠著難纏,怪病難除。纖維肌痛癥多由于思慮過度,肝行不暢,氣機不暢,日久痰濁內生,瘀血阻絡,不通則痛。治以黃連溫膽湯則使 “氣行血暢痹病自除”,合以祛風除濕之藥,效宏力專。

2.4 黃連溫膽湯加減除筋骨之痰濁瘀血

“筋痹”其病位在筋骨肌肉之間,為肝所主,肝藏血,喻嘉言《醫(yī)門法律》曰: “筋痹,必因血不榮養(yǎng)”,痰飲隨氣流行,無所不至,痰飲流注筋骨之間,阻滯經絡,日久血瘀,不通則痛。溫膽湯廣泛應用于情志疾病的治療[12],溫膽湯主治膽寒、膽郁,膽氣不舒則見驚恐,《靈樞·邪氣藏府病形》:“善太息……心下澹澹,恐人將捕之”。痰氣交阻于膽,膽郁則陰霾不舒,日久生濕,郁久化熱,痰熱內擾心神;或膽陽不足,脾胃虛寒濕郁,郁滯兼虛必生浮火,可謂內有虛寒外有浮火。膽陽虛衰無力溫煦,氣郁痰熱流注筋脈之間,走無定時,故見肌肉疼痛無定時。溫膽湯出自《三因極一病證方論》,“治心膽虛怯,觸事易驚,或夢寐不祥,或異象惑,遂致心驚膽懾,氣郁生涎,涎與氣搏,變生諸證,或短氣悸乏,或復自汗,四肢浮腫,飲食無味,心虛煩悶,坐臥不安”。病機在于氣郁生涎,涎與氣搏。

黃連溫膽湯名為溫膽,實則清膽,治以清膽化痰。肌肉關節(jié)疼痛之痹證多認為病因在于“風寒濕三氣雜合而為痹”,治以祛風除濕。然纖維肌痛癥乃中醫(yī)學“筋痹”范疇,屬氣滯、血瘀、痰濕阻滯筋肉之間發(fā)為痹痛。該疼痛時有時無,乃氣滯之像,氣滯日久,阻滯筋肉之間,而為血瘀,活血為要。黃連溫膽湯由黃連、半夏、甘草、枳實、竹茹、陳皮、茯苓組成,膽為清凈之府,性喜寧謐而惡煩擾。若膽為邪擾,失其寧謐,則膽怯易驚、心煩不眠、夜多異夢、驚悸不安。方中半夏、黃連共為君藥,共施清熱化痰、清降心膽之火,同奏安神定志之效。竹茹作為化痰要藥,配伍半夏,溫涼相合,化痰功備;陳皮、枳實一溫一涼,理氣化痰之力增,痰飲化而有去路;半夏、陳皮合為“二陳”,主治一切痰飲。佐以茯苓,健脾滲濕,以杜生痰之源。

2.5 “筋痹”初起理氣化痰、寧心祛瘀為要,防復則健脾理氣以絕生痰之源

纖維肌痛癥表現(xiàn)為周身肌肉關節(jié),臨床多認為屬于風濕痹病,風濕痹病總屬“風寒濕三氣雜至合而為痹”,但其應屬“筋痹”之范疇,屬氣滯血瘀痰濕阻滯筋肉之間而為痹。中年男性平素工作忙碌,壓力較大,自述曾受到過驚嚇,性格膽小心細,憂思過重,既往確診纖維肌痛癥,但治療方案欠妥,或著眼于情感障礙,或單純治以止痛。纖維肌痛癥總屬心身疾病范疇,心身同治乃其治療大法,情緒和軀體乃治療之兩端,中醫(yī)辨證乃治療之根本,從心膽論治方獲良效。憂思惱怒,氣滯血瘀,游走筋肉之間,發(fā)為“筋痹”,擾動心神,方選黃連溫膽湯,合以活血通絡、祛風除濕之藥,心身同治;待氣血通暢,心神煩亂無所依附,加用龍齒、酸棗仁等藥物鎮(zhèn)心安神、養(yǎng)血寧心;后期邪實漸去,正氣虛損,炒白術、益智仁以健脾寧心開竅,以減疼痛復辟之憂。治療前期邪實重,以化痰活血寧心為要,治療后期正氣虛,以健脾寧心開竅為法。

3 討論

纖維肌痛癥呈現(xiàn)“三低”的臨床困擾,臨床醫(yī)生認識率低、臨床診斷率低和臨床治療有效率低,導致診斷和治療均存在一定的限制。中醫(yī)學認識纖維肌痛癥屬于“筋痹”的范疇,由于憂思過度、思勞擾動心神所致,核心病機在于痰濕瘀阻筋肉之間,治以化痰活血寧心為法,方選黃連溫膽湯加減。黃連溫膽湯以化痰寧心為妙,輔以益氣活血通絡治療纖維肌痛癥往獲良效。纖維肌痛癥患者生存質量受到多方面的影響[13],中醫(yī)治療需心身同治方可治療妥當、減少復發(fā),著眼“心”與“膽”的關系,方能取得滿意療效。