徐志杰 徐帆 閻莉 王舒

1 病案摘要

患者,男,65歲,2022年3月5日初診。主訴:飲水嗆咳,口角流涎2月余?，F(xiàn)病史:2月前突然出現(xiàn)語(yǔ)言含混,右側(cè)肢體無(wú)力,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷為腦梗死。治療3天后病情加重,需鼻飼進(jìn)食,遂轉(zhuǎn)入天津市某三甲醫(yī)院,予抗血小板、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療。治療1個(gè)月后遺留飲食咳嗆,聲音嘶啞,口角流涎,僅能緩慢半流質(zhì)飲食。出院后在中醫(yī)門(mén)診接受針灸治療,治療近1月癥狀未見(jiàn)改善,遂來(lái)天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國(guó)醫(yī)堂閻莉診室求診。刻下癥:飲水咳嗆,口角流涎,言語(yǔ)緩慢,聲音嘶啞,自覺(jué)喉中有痰,右側(cè)肢體活動(dòng)較左側(cè)差,四肢乏力,行走欠穩(wěn),需輪椅助力,頭暈,寐安,二便調(diào)。體格檢查:右側(cè)咽反射減弱,洼田飲水試驗(yàn)5級(jí),共濟(jì)試驗(yàn)(-),下頜試驗(yàn)(±),舌淡胖,苔白膩,脈沉細(xì)。輔助檢查:顱腦MRI(2021年12月23日)示雙側(cè)枕葉、右側(cè)丘腦、雙側(cè)大腦腳急性腦梗死;腦橋、左側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦梗死及軟化灶;腦白質(zhì)脫髓鞘改變。中醫(yī)及證型診斷:喑痱,脾腎兩虛兼氣虛血瘀證;西醫(yī)診斷:卒中后吞咽障礙。治法:通關(guān)利竅,升清降濁,疏經(jīng)通絡(luò)。

針刺治療以中脘、天突、風(fēng)府、照海為主穴,配以百會(huì)、內(nèi)關(guān)、公孫、合谷、太沖、三陰交、足三里、風(fēng)池、完骨、膻中、關(guān)元、尺澤、支溝、豐隆、廉泉、翳風(fēng)。操作方法:患者取仰臥位,局部常規(guī)消毒,采用0.30 mm×100 mm的芒針深刺中脘,醫(yī)者按照“疏彈趨動(dòng),技巧術(shù)行”之法,呼吸瀉法,得氣后取出,不留針;采用0.30 mm×100 mm的芒針深刺天突,采用呼吸瀉法,手扶針身,沿胸骨柄后緣彎針緩緩刺入,待醫(yī)者手下針感由沉緊轉(zhuǎn)而松散,患者自覺(jué)酸脹針感下行布散,得氣后即取出,不留針。照海斜刺,針尖向跟腱方向深刺0.8～1.2寸,捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1分鐘。余穴采用0.25 mm×40 mm一次性毫針行常規(guī)針刺,太沖、膻中、支溝、尺澤用瀉法,內(nèi)關(guān)、公孫、合谷、三陰交、足三里、關(guān)元用補(bǔ)法,余穴平補(bǔ)平瀉,得氣后留針20分鐘取出。然后取坐位針刺風(fēng)府,捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1分鐘,風(fēng)池、完骨平補(bǔ)平瀉,留針10分鐘取出。每周治療3次。

中藥煎劑予以溫膽湯加減,治以理氣化痰,活血通絡(luò)。處方:陳皮10 g、半夏10 g、茯苓10 g、竹茹10 g、枳實(shí)10 g、佩蘭10 g、枳殼15 g、地龍10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、膽南星10 g、雞內(nèi)金10 g,熟大黃10 g、炙甘草10 g、生薏米先煎30 g、魚(yú)腥草15 g、桔梗15 g、火麻仁30 g、水蛭5 g。7劑,日一劑,水煎服,早晚溫服。

針?biāo)幉⒂弥委熞粋€(gè)月后,患者進(jìn)食咳嗆明顯改善,聲音嘶啞好轉(zhuǎn),流涎減少,仍自覺(jué)喉中有痰,乏力,舌暗紅,苔白,脈沉細(xì)。中藥煎劑更換為補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減,治以益氣活血,溫通經(jīng)脈。處方:生黃芪30 g、當(dāng)歸15 g、牛膝15 g、桔梗15 g、蘆根15 g、川芎10 g、地龍10 g、杜仲10 g、甘草10 g、附子先煎5 g、水蛭5 g。7劑,日一劑,水煎服,早晚溫服。針刺治療同前。

治療三個(gè)月后患者吞咽進(jìn)食基本正常,口角不流涎,發(fā)音清晰,言語(yǔ)仍緩慢,可自行緩慢行走,不需輪椅助力,洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)。臨床癥狀整體改善80%以上,療效確切。

2 討論

2.1 本案診治難點(diǎn):真性延髓麻痹與假性延髓麻痹的辨別

患者的影像報(bào)告提示梗死灶位于腦橋及以上部位,未報(bào)延髓梗死,癥狀表現(xiàn)出言語(yǔ)緩慢,口角流涎,符合假性延髓麻痹診斷[1-2]。但診治病人時(shí),患者反復(fù)訴以口角流涎并易引發(fā)咳嗆,反映持續(xù)分泌的唾液不能在咽喉部吞下,提示咽腔吞咽期障礙,同時(shí)查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)咽反射減弱、下頜反射(±),這些體征指向真性延髓麻痹,“真假”難辨。目前影像學(xué)對(duì)疑核受損的判讀尚存在一定困難[3],應(yīng)在假性延髓麻痹的基礎(chǔ)上增加真性延髓麻痹診斷。因真性及假性延髓麻痹癥狀極為相似,單從影像結(jié)果易忽略真性延髓麻痹診斷。診斷不明,則誤導(dǎo)診療方案,影響治療效果,醫(yī)者臨證應(yīng)細(xì)細(xì)審辨。

此外,患者輾轉(zhuǎn)治療2月,錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī),口角流涎易致咳嗆,提示吞咽功能?chē)?yán)重受損,極易發(fā)生誤吸并引發(fā)肺部感染[4],也會(huì)嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)的正常攝入,導(dǎo)致身體逐漸消瘦,易形成咽憩室,預(yù)后不佳[5],亟需診治。

2.2 卒中后吞咽障礙的辨治思路:痙證與痿證

2.2.1 假性延髓麻痹:醒腦開(kāi)竅針刺法 假性延髓麻痹多因?yàn)榉磸?fù)發(fā)作的腦血管病引起雙側(cè)皮質(zhì)延髓束(上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元)受損,病位主要在腦,癥狀表現(xiàn)在口腔咽喉,即構(gòu)音障礙、飲水咳嗆及吞咽困難[6],為痙攣性癱瘓。因此假性延髓麻痹辨病為痙證,石學(xué)敏院士認(rèn)為其病機(jī)為“竅閉神逆,神不導(dǎo)氣,關(guān)竅痹阻”[7],治法及選穴應(yīng)圍繞在腦和口咽部。治法為醒腦開(kāi)竅,針刺處方為風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、廉泉、夾廉泉、金津、玉液。

醒腦開(kāi)竅針刺法體現(xiàn)標(biāo)本兼治的治療原則。風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)為項(xiàng)部腧穴,其深層分布有椎動(dòng)靜脈,針刺項(xiàng)部腧穴可改善腦血管灌注量,改善腦缺血局部微循環(huán),增強(qiáng)大腦皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用,促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[8-10],為治本之法。廉泉、夾廉泉為頸部腧穴,其深部有舌下、迷走、舌咽神經(jīng)分支,共同參與咽喉部聲帶、肌肉的支配,針刺可通過(guò)興奮外周神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維,喚醒吞咽反射[11];金津、玉液下有舌肌,深部分布下頜神經(jīng)神經(jīng)纖維分支,點(diǎn)刺金津、玉液可促進(jìn)舌體運(yùn)動(dòng)[12],為治標(biāo)之法。

2.2.2 真性延髓麻痹:通關(guān)利竅芒針?lè)?筆者團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)醒腦開(kāi)竅針刺法治療真性延髓麻痹,療效不佳。真性延髓麻痹癥狀較重,大多數(shù)患者需要鼻飼[13],治療難度大。因此需要通過(guò)強(qiáng)度相當(dāng)?shù)拇碳?促使建立新的突觸鏈,產(chǎn)生新的運(yùn)動(dòng)反射弧,以恢復(fù)吞咽功能[14]。真性延髓麻痹多因椎動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈狹窄或閉塞,導(dǎo)致延髓內(nèi)神經(jīng)核團(tuán)(下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元)受損[15-16],引發(fā)莖突咽肌、咽縮肌、提咽肌、環(huán)甲肌、舌肌等肌肉弛緩性癱瘓[17]。因此真性延髓麻痹辨病應(yīng)為痿證,主要表現(xiàn)為吞咽不能、易誤吸、聲音嘶啞、舌體萎縮及食物反流,病位主要在咽喉。針對(duì)于咽腔部位吞咽困難的臨床特點(diǎn),筆者團(tuán)隊(duì)提出通關(guān)利竅芒針?lè)?。處方主穴為天突、中脘、風(fēng)府、照海。

《靈樞·九針十二原》云:“刺之要,氣至而有效”,因此選用針身長(zhǎng)、針感強(qiáng)、傳導(dǎo)快,相比短針更易做到氣至病所的芒針治療[18],以立祛沉疴頑疾。芒針彎針深刺天突穴,可有效刺激病人舌咽及迷走神經(jīng),加強(qiáng)咽部肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng),促進(jìn)反射弧的修復(fù)與重構(gòu)[19],恢復(fù)吞咽及發(fā)音功能[20-22],減緩食物反流癥狀[23]。風(fēng)府穴別名舌本,可激活神經(jīng)元疑核,調(diào)節(jié)下行支配的吞咽肌群活動(dòng)[24]。臨床研究證實(shí),照海穴治療聲音嘶啞療效確切[25-26]。

通關(guān)利竅芒針?lè)ù碳?qiáng)度大,強(qiáng)烈的針感會(huì)給假性延髓麻痹患者帶來(lái)不適,因此僅適用于真性延髓麻痹治療。本案西醫(yī)診斷為假性延髓麻痹與真性延髓麻痹合病,治療應(yīng)在醒腦開(kāi)竅針?lè)ǖ幕A(chǔ)上增加通關(guān)利竅芒針?lè)ā?/p>

臨床中治療卒中后吞咽障礙多運(yùn)用同一套針?lè)ǚ桨竅27],或多從單一角度介紹真性延髓麻痹或假性延髓麻痹臨證經(jīng)驗(yàn)[28-29]。在中西醫(yī)結(jié)合的大背景下,臨床治療疾病逐漸形成一種相互融合、資源共享的結(jié)合趨勢(shì)[30],本團(tuán)隊(duì)基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于延髓麻痹的認(rèn)識(shí),創(chuàng)新性地在中醫(yī)視角下進(jìn)行辨病分析,提出相應(yīng)的治法及針刺處方,西體中用,供臨床參考。

2.3 本案中醫(yī)辨治思路及針刺手法特色

2.3.1 緊抓病機(jī),憑證立法 患者聲音嘶啞,下肢乏力,言語(yǔ)緩慢,辨病為喑痱。基本病機(jī)為素體脾腎虧虛,痰濕瘀血內(nèi)生。脾失健運(yùn),化生痰濕,咽喉位高象天,本應(yīng)充盈清陽(yáng)之氣,痰濁陰邪壅遏咽喉,致使吞咽困難,口角流涎?；颊吣I氣虧虛,腎為音之根,清陽(yáng)之氣不能上澤咽喉。《素問(wèn)吳注》載“陽(yáng)厥于上,則下痿矣”[31],故表現(xiàn)聲音嘶啞,下肢痿廢乏力。病位在腦和咽喉,辨證為脾腎兩虛兼氣虛血瘀證。治法應(yīng)從脾(胃)、腎兩臟入手,以“通關(guān)利竅”為針刺大法,健脾氣以化痰濕,滋腎陰以養(yǎng)咽喉,通利三焦氣機(jī),利化痰濁。

2.3.2 方從法出,斡旋中焦,調(diào)動(dòng)三焦氣機(jī),以通關(guān)利竅 痰濁瘀血皆為陰邪,病在陰者當(dāng)深刺之[32],芒針深刺天突,開(kāi)宣肺氣,引痰濁下行;深刺中脘,斡旋中焦氣機(jī),升清降濁。體針深刺照海,捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,溫煦腎水,上澤咽喉。借助天突、中脘、照海三穴調(diào)動(dòng)三焦氣機(jī),通關(guān)利竅,扶清陽(yáng)之氣以入,引痰濁之邪以出。風(fēng)府捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,通利咽竅,補(bǔ)益腦髓。配以合谷、太沖開(kāi)四關(guān),內(nèi)關(guān)、公孫八脈交會(huì)配穴以和胃理氣,一升一降,促進(jìn)運(yùn)化脾胃樞紐,利化痰濕,通利咽喉。豐隆健脾化痰。支溝為手少陽(yáng)經(jīng)之經(jīng)穴,主疏利三焦,以泄為用。三陰交、足三里活血化瘀,益氣健脾。肺經(jīng)合穴尺澤配以氣會(huì)膻中,以宣散肺氣。百會(huì)調(diào)神定志,風(fēng)池、完骨養(yǎng)腦髓、醒腦竅。諸穴合用,斡旋中焦,升清降濁,調(diào)動(dòng)三焦氣機(jī),引化痰濁,以達(dá)通關(guān)利竅之功。

2.3.3 針?biāo)幉⒂?協(xié)同增效 針灸和中藥能夠從不同的切入角度、效應(yīng)機(jī)理來(lái)治療人體的疾病[33],以起到協(xié)同增效的作用。在湯劑的選用上,有是證用是藥。患者初診以口角流涎、吞咽困難主癥,辨為脾腎兩虛兼氣虛血瘀證,擬中藥煎劑溫膽湯加減,治以理氣化痰、活血通絡(luò)。治療一個(gè)月后患者吞咽癥狀好轉(zhuǎn),以乏力,脈沉為主癥,故辨為氣虛血瘀證,予中藥煎劑補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減,治以益氣活血,溫通經(jīng)脈。

2.3.4 針刺特色:手法要訣和呼吸瀉法 “疏彈趨動(dòng),技巧術(shù)行”為芒針八字手法要訣。疏:疏導(dǎo)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血;彈:醫(yī)者彈動(dòng)的針刺手法;趨:進(jìn)針緩慢趨趨下行,直達(dá)病所。大意是指通過(guò)穴位疏導(dǎo)經(jīng)絡(luò)臟腑,借助芒針針身長(zhǎng)、質(zhì)韌、有彈性的特點(diǎn),緩緩下壓,有的放矢地把針感布散至病所,切忌暴力直刺。臨床應(yīng)用芒針仔細(xì)揣摩行針時(shí)手下感覺(jué)(緊、澀、滯、散)與患者的針刺感覺(jué)(酸、麻、重、脹)及范圍。

呼吸補(bǔ)瀉法是一種施術(shù)時(shí)結(jié)合患者呼吸時(shí)機(jī)而采用的補(bǔ)瀉方法,可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)節(jié)氣機(jī)及調(diào)和醫(yī)患神機(jī)[34],以促進(jìn)陰陽(yáng)調(diào)和[35]。《素問(wèn)·離合真邪論篇》言:“吸則內(nèi)針,無(wú)令氣忤……呼盡乃去,大氣皆出,故名曰瀉”,詳細(xì)記載了呼吸瀉法的操作手法及目的?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》進(jìn)一步指出:“針與氣俱內(nèi),以開(kāi)其門(mén),如利其戶(hù),針與氣俱出,精氣不傷,邪氣乃下”,指出呼吸瀉法進(jìn)針時(shí)可促進(jìn)得氣,出針時(shí)可既不傷精氣又引邪氣下行。本醫(yī)案中芒針針刺天突穴選用呼吸瀉法,開(kāi)宣肺氣,引痰濁下行?！对⒁獠荨分刑岬健吧想湎筇?清氣居多;下脘象地,濁氣居多;而能升清降濁者,全賴(lài)中脘為之運(yùn)用”。中脘為胃經(jīng)募穴,胃氣主降。芒針深刺中脘,呼吸瀉法,斡旋中焦氣機(jī),以達(dá)“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”之功。

2.4 小結(jié)

綜上,本案為卒中后吞咽障礙,四診合參,結(jié)合輔助檢查,在假性延髓麻痹基礎(chǔ)上增加真性延髓麻痹的診斷。在治療方案上,將醒腦開(kāi)竅針刺法與通關(guān)利竅芒針?lè)ㄏ嘟Y(jié)合,治法從脾(胃)、腎兩臟入手,以“通關(guān)利竅”為針刺大法,健脾氣以化痰濕,滋腎陰以養(yǎng)咽喉,斡旋中焦,升清降濁,通利三焦氣機(jī),引化痰濁,并介紹芒針針刺手法及要訣,以期為臨床診療提供參考。