王東峰 王海波 常青 謝玉晗 陳穎 曹云松

中醫(yī)理論中無(wú)“蛋白尿”的明確定義[1],蛋白質(zhì)做為構(gòu)成人體的基礎(chǔ)物質(zhì),與中醫(yī)學(xué)之“精氣、精微”的概念類(lèi)似[2]。蛋白尿可歸于“精氣下泄”“虛勞”等范疇。目前關(guān)于蛋白尿的主流認(rèn)識(shí)仍集中在“本虛標(biāo)實(shí)”的理論背景下,本虛主要?dú)w于肺、脾、腎三臟,標(biāo)實(shí)主要涉及外感、水濕、瘀血、濕熱、熱毒等[3-8],鮮有從“奇經(jīng)內(nèi)損虧耗—八脈固攝無(wú)權(quán)—精微下漏不止”的角度,更深層次的探討頑固性蛋白尿的發(fā)病本質(zhì)。頑固性蛋白尿可稱之為持續(xù)性精微物質(zhì)下漏,已然非常規(guī)治療可辨證取效,而涉及奇經(jīng)八脈固攝無(wú)權(quán)、收澀升發(fā)失司,以及日久暗耗盜空八脈之精血?；诖?筆者參閱古今醫(yī)籍及臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為奇經(jīng)八脈內(nèi)損、固攝無(wú)權(quán)為頑固性蛋白尿的核心病機(jī),臨床運(yùn)用通補(bǔ)奇經(jīng)八脈辨證治療頑固性蛋白尿,療效頗合,故對(duì)上述理論進(jìn)行探討,以饗同道。

1 奇經(jīng)八脈蓄涵精微,統(tǒng)攝十二經(jīng)脈,續(xù)接周身氣血

1.1 奇經(jīng)八脈功用精要,地位卓絕

關(guān)于奇經(jīng)八脈的記載最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《內(nèi)經(jīng)》以降,從《難經(jīng)》《脈經(jīng)》到《諸病源候論》,延至元代滑壽《十四經(jīng)發(fā)揮》、明代李時(shí)珍《奇經(jīng)八脈考》,將奇經(jīng)八脈理論逐漸發(fā)展完備,而清代大家葉天士《臨證指南醫(yī)案》對(duì)奇經(jīng)論治的闡述發(fā)揮達(dá)到新的高度。奇經(jīng)八脈與十二正經(jīng)不同,既不直屬臟腑,又無(wú)表里配合關(guān)系,其“別道奇行”,故稱“奇經(jīng)”,故《奇經(jīng)八脈考》云:“奇經(jīng)凡八脈,不拘制于十二正經(jīng)。無(wú)表里配合,蓋正經(jīng)猶夫溝渠,奇經(jīng)猶夫湖澤,正經(jīng)之脈隆盛則溢于奇經(jīng)?！钡涔τ妙H為精要,可蓄積儲(chǔ)備十二經(jīng)脈之氣血,具有灌溉周身、溫潤(rùn)臟腑、充澤肌膚毛竅之效用。故李時(shí)珍又言:“其流溢之氣,入于奇經(jīng),轉(zhuǎn)相灌溉,內(nèi)溫臟腑,外濡腠理。”從歷代各家論述可知,奇經(jīng)八脈對(duì)于人體氣血正常運(yùn)行具有非常重要的作用,但時(shí)人多有忽視之意,其與十二經(jīng)脈、五臟六腑之間關(guān)系緊密,地位超然。

1.2 奇經(jīng)八脈含蓄真氣,制約精微

十二經(jīng)脈猶如江河、溝渠,奇經(jīng)則猶如湖泊、大澤,溝渠江河之水充盈滿道則溢入湖泊大澤,水道干涸則無(wú)以蓄積,而湖澤可涵蓄水量,調(diào)配疏散江河之水。十二經(jīng)脈承載氣血周流全身而不息,奇經(jīng)八脈涵存儲(chǔ)蓄精血及真氣,灌溉、溫養(yǎng)、濡潤(rùn)臟腑及周身腠理肌膚。葉天士在前人的基礎(chǔ)上再次發(fā)揮,認(rèn)為奇經(jīng)八脈不僅猶似湖澤可涵養(yǎng)蓄積精血,同時(shí)兼?zhèn)洹皳?dān)任”“約束”“總督”“維續(xù)”“護(hù)衛(wèi)”“包舉”的生理作用,如《臨證指南醫(yī)案·崩漏》云:“任脈為之擔(dān)任,帶脈為之約束,剛維蹺脈之擁護(hù),督脈以總督其統(tǒng)攝?！逼娼?jīng)八脈與十二經(jīng)脈相互糾纏,構(gòu)成一個(gè)龐大而錯(cuò)綜復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),可統(tǒng)攝周身精血真氣使其不得外泄,維護(hù)氣血流轉(zhuǎn)而不得阻塞,護(hù)衛(wèi)肌腠藩籬而不得侵襲,續(xù)維精微灌注而不得中斷。奇經(jīng)如湖澤,湖澤充盈滿溢則灌注江河,分配調(diào)節(jié)水量大小,并可約束水流而使其循河道而行,防止沖毀泛濫而成災(zāi),穩(wěn)固堤壩而使江河之水湍流不息,湖澤之蓄滿不泄。奇經(jīng)八脈兼具統(tǒng)攝、約束、穩(wěn)固、續(xù)接十二經(jīng)脈及周身精血真氣的至關(guān)重要作用。

概括而言,奇經(jīng)八脈在整個(gè)人體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中占有重要地位,尤其在蓄儲(chǔ)、涵養(yǎng)、統(tǒng)攝、制約精微物質(zhì)中是不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié),而頑固性蛋白尿作為長(zhǎng)期精微物質(zhì)下漏不止,與奇經(jīng)八脈失司存在盤(pán)根錯(cuò)節(jié)的聯(lián)系,故基于其生理屬性和病變特性,以奇經(jīng)不固作為核心病機(jī)切入點(diǎn)具有可探討性和實(shí)施性。

2 奇經(jīng)不固則精微下漏不止,八脈升舉無(wú)權(quán)

2.1 頑固性蛋白尿?yàn)榫⑾侣┎恢?奇經(jīng)受累

葉天士所論奇經(jīng)病候范圍甚廣,主要涉及虛勞、遺精、久瘧、久痢、淋濁、不寐、諸痛、經(jīng)帶、遺精、不育、下元衰憊等。頑固性蛋白尿?qū)儆诰⒙┬埂⑾略珚Z,人體精微物質(zhì)可按層次劃分為津、液、血、精、髓等,逐層提煉,凝結(jié)精華,經(jīng)年累月之精微下泄,必延及奇經(jīng),久病之人則奇經(jīng)無(wú)以滋養(yǎng),臟腑不得溫潤(rùn),形骸不得充盈,十二經(jīng)“溝渠江河之流水”干涸,必將累及奇經(jīng)“湖泊大澤之蓄藏”,終成難治之病。奇經(jīng)生理病理古籍亦有記載,如《素問(wèn)·骨空論篇》:“督脈為病,脊強(qiáng)反折……女子為不孕,癃痔遺溺,嗌干?！比~天士云:“沖脈動(dòng)而諸脈皆動(dòng),任脈遂失擔(dān)任之司?！薄杜R證指南醫(yī)案》中沖脈病可見(jiàn)月經(jīng)后期、經(jīng)水漏下、瘕聚、臍下動(dòng)氣等,任脈病可見(jiàn)疝氣、經(jīng)漏、帶下病等,督脈病常見(jiàn)腰脊僵硬、下墜以及頭重欲垂、經(jīng)淋等。而頑固性蛋白尿?qū)儆诰⑾滦孤┏?與上述病機(jī)多有重疊相合之意,從病因病機(jī)上具有可借鑒性,在一定程度上反應(yīng)出頑固性蛋白尿的病機(jī)特性。

2.2 諸多病因侵襲奇經(jīng),收攝無(wú)權(quán),精微失固

頑固性蛋白尿纏絆因素甚多,如先天稟賦不足,或后天失于調(diào)攝,精血虧耗日久,奇經(jīng)受損則見(jiàn)精微不能充養(yǎng)固攝。蛋白尿初始病因不一,如猝然感受風(fēng)邪、濕濁、熱毒等病邪,循經(jīng)傷及奇經(jīng),邪氣隨之深入,擾動(dòng)本虛之體,導(dǎo)致精粹之物質(zhì)持續(xù)流失,而奇經(jīng)虧損不得充養(yǎng)而病邪頑固交纏于內(nèi);或因各種病邪遷延日久,于體內(nèi)攻沖肆虐,必然傷及奇經(jīng),臟腑精血耗損,奇經(jīng)八脈為之消磨,故精髓之物逐漸日損,病久不得充養(yǎng)滋潤(rùn),故精微隨之漏泄。故葉天士云:“下元虧損,必累八脈”“肝腎下病,必留連及奇經(jīng)八脈,不知此旨宜乎無(wú)功?！奔膊∪站锰潛p消耗,尤其是病位居于下焦者,無(wú)論純虛之證還是虛實(shí)夾雜證,勢(shì)必累及奇經(jīng)八脈,暗耗銷(xiāo)鑠奇經(jīng)之精血,此涉及其蓄積、存儲(chǔ)、涵養(yǎng)之本體。奇經(jīng)八脈因虧耗而固攝無(wú)權(quán),或因病邪深入而損及經(jīng)絡(luò),升固之氣不足,則變證頓起,正所謂葉天士所言:“八脈無(wú)權(quán),下無(wú)收攝,漏卮不已。”奇經(jīng)之統(tǒng)攝、約束、穩(wěn)固精微物質(zhì)的功能失司,則見(jiàn)下漏不止,所以葉天士再言:“欲涵陰精不漏,意在升固八脈之氣”由此可知,奇經(jīng)八脈空虛虧耗,收攝無(wú)權(quán),則其涵養(yǎng)蓄積之意不得發(fā),溫潤(rùn)柔和之氣不升而反降,其固攝收納之功不固而反失,精微物質(zhì)隨之漏下不得止。試舉一例以說(shuō)明:范姓案載“父母弱癥早喪,稟質(zhì)不克充旺,年二十歲未娶,見(jiàn)病已是虛怯……下部無(wú)力,有形精血不得充涵筋骨矣。且下元之損,必累八脈?！?/p>

綜上所述,筆者認(rèn)為奇經(jīng)八脈虧耗,固攝無(wú)權(quán)為頑固性蛋白尿的核心病機(jī),從源頭遏制蛋白尿的流失方為正治,溯本清源,填補(bǔ)奇經(jīng)之虧耗,升固八脈之精氣,通運(yùn)損及之絡(luò)脈,方可達(dá)到解決根本問(wèn)題的效果。

3 通補(bǔ)奇經(jīng)法為治療頑固性蛋白尿之根本舉措

3.1 溫潤(rùn)填補(bǔ),宣通脈絡(luò),二者兼施為原則

葉天士的“通因”法見(jiàn)于《臨證指南醫(yī)案·產(chǎn)后》:“奇經(jīng)為病,通因一法為古圣賢之定例?！庇痔岢觥熬貌∫送ㄈ味健钡挠^點(diǎn),認(rèn)為“奇經(jīng)有損,必通補(bǔ)之”,從臨證實(shí)際出發(fā)確立了這一治療大法。所謂通補(bǔ)奇經(jīng),是將奇經(jīng)病進(jìn)行劃分,實(shí)證宜宣通脈絡(luò),虛證宜溫補(bǔ)兼通,這是奇經(jīng)辨證的基本原則。所謂“補(bǔ)”“通”相合,以補(bǔ)為主,以通為用。遣溫潤(rùn)柔養(yǎng)以蓄積充盈虧耗之精血,用苦辛芳香以通暢郁滯之脈絡(luò),再佐統(tǒng)攝固澀以升舉約束下漏之精微。正如葉天士所言:“奇脈之結(jié)實(shí)者,古人必用苦辛和芳香,以通脈絡(luò);其虛者,必辛甘溫補(bǔ),佐以流行脈絡(luò),務(wù)在氣血調(diào)和,病必痊愈。”

3.1.1 奇經(jīng)之補(bǔ)宜辛甘柔潤(rùn),避免剛燥滋膩 通補(bǔ)奇經(jīng)法中的“補(bǔ)”法,奇經(jīng)因獨(dú)特的生理病理特征,一般治法難以取效[9]。并非為常規(guī)認(rèn)識(shí)的補(bǔ)氣養(yǎng)血、養(yǎng)陰滋陰之法,而是以辛甘柔潤(rùn)、動(dòng)靜兼施之血肉有情之品進(jìn)行補(bǔ)益。葉天士云:“后人不曉八脈之理,但指其虛,剛?cè)绻稹⒏?柔如地、味,皆非奇經(jīng)治法?！敝赋銎娼?jīng)辨證既不能選擇剛燥劫津之品,也不能選擇陰寒滋膩之藥。而后進(jìn)一步指出:“夫精血皆有形,以草木無(wú)情之物為補(bǔ)益,聲氣必不相應(yīng)。”血肉有情之物,皆通靈含秀,善于培補(bǔ)人身之元?dú)饩?奇經(jīng)病證多見(jiàn)形氣不足,精虧髓減之癥[10]。故多選擇血肉有情之品栽培精血,涵養(yǎng)其虧耗。

3.1.2 奇經(jīng)之通宜上下調(diào)和,使氣血暢和 通補(bǔ)奇經(jīng)法中的“通”法亦有顯著的特性,高世栻云:“通之之法,各有不同,調(diào)氣以活血,調(diào)血以和氣,通也。上逆者使之下行,中結(jié)者使之旁達(dá),亦通也。虛者助之使通,寒者溫之使通,無(wú)非通之之法也。若必以下泄為通,則妄矣?！庇杏^點(diǎn)認(rèn)為,通法中蘊(yùn)含通陽(yáng)、通脈、通運(yùn)三種形態(tài),即通陽(yáng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)、通運(yùn)蘇陽(yáng),在溫補(bǔ)陽(yáng)氣的同時(shí)通暢奇經(jīng),可使補(bǔ)而不滋膩,通而不傷正[11]。如下焦寒氣凝滯,則以溫陽(yáng)之品兼以散寒;如兼有絡(luò)脈瘀滯,則通法之中兼以活血;如見(jiàn)郁閉之象,則以運(yùn)化開(kāi)暢法運(yùn)通。葉天士曾論:“治奇經(jīng)虛者,必辛甘溫補(bǔ),佐以流行脈絡(luò),務(wù)在氣血調(diào)和,病必痊愈?！庇纱丝梢?jiàn),奇經(jīng)之病,當(dāng)填補(bǔ)與宣通并用,使氣血暢達(dá)無(wú)礙,方可達(dá)到全廖之效果。

3.2 以補(bǔ)為體,重用血肉有情,以溫潤(rùn)柔養(yǎng)填補(bǔ)奇經(jīng)

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云:“形不足者,溫之以氣,精不足者,補(bǔ)之以味?！比~天士指出:“當(dāng)治下而兼治八脈,又須知填補(bǔ)精血精氣之分,益火滋陰之異,或靜攝任陰,溫理奇陽(yáng)之妙處?！惫试谇卜接盟幹畷r(shí),選擇溫潤(rùn)柔養(yǎng)、填精斂攝之品方為填補(bǔ)奇經(jīng)治法。并且,重用血肉有情之品,以充盈奇經(jīng)八脈,其言:“桂附剛腹,氣質(zhì)雄烈,精血主臟,臟體屬陰,剛則愈劫脂矣。至于丹溪虎潛法,潛陽(yáng)堅(jiān)陰,用知柏苦寒沉著,未通奇脈,予以柔劑陽(yáng)藥通奇脈不滯,且血肉有情,栽培人體精血?！边M(jìn)一步指出剛藥燥烈易傷精血,寒藥凝滯恐損陽(yáng)氣,應(yīng)當(dāng)擇血肉有情之柔藥以溫養(yǎng)奇經(jīng),方為正治之法。頑固性蛋白尿?yàn)槠娼?jīng)不固,久則耗損虧虛,以填補(bǔ)奇經(jīng)法甚為合拍。目前多數(shù)醫(yī)家在治療該病時(shí),以扶正補(bǔ)虛、滋養(yǎng)肝腎為主要方法,多采用草木之品進(jìn)行治療[12-17],從填補(bǔ)奇經(jīng)論治者甚少,正如葉天士所言:“五液全涸,草木藥餌總屬無(wú)情,不能治精血之憊,故無(wú)效,當(dāng)以血肉充養(yǎng),取其通補(bǔ)奇經(jīng)?！倍鴮?duì)于填補(bǔ)奇經(jīng)的用藥,大致可劃分為草木之品與血肉有情之品。

其中血肉有情之品在填補(bǔ)奇經(jīng)中起到關(guān)鍵作用,一般以紫河車(chē)、龜板膠、鹿茸、鹿角膠、牛骨髓、羊骨髓、豬脊髓、阿膠、鱉甲等充養(yǎng)陰血精髓,填補(bǔ)奇經(jīng)八脈。葉天士認(rèn)為“鹿茸自督脈以煦提,非比姜、附但走氣分之剛暴”“鹿茸壯督脈之陽(yáng),鹿霜通督脈之氣,鹿膠補(bǔ)腎脈之血”。其醫(yī)案中載一例:“冬藏精氣既少,當(dāng)春夏發(fā)泄,失血、遺精,筋弛骨萎,不堪行走?！闭J(rèn)為病機(jī)為“精血內(nèi)怯,奇脈中少氣,三年久損,若不絕欲安閑,有僂廢難狀之疾”,屬于難治之疾患,病及奇經(jīng)八脈,故給予“鹿筋膠、羊肉膠、牛骨髓、豬脊髓、線魚(yú)膠、蓯蓉干、紫巴戟、枸杞子、茯苓、沙苑子、牛膝、青鹽”,方中以血肉有情之品填精補(bǔ)髓、充養(yǎng)形骸、溫養(yǎng)奇經(jīng),再配合滋補(bǔ)肝腎之品。在運(yùn)用溫潤(rùn)柔藥的同時(shí),配合龜甲、鱉甲等柔順靜藥,起到滋陰溫陽(yáng)、填補(bǔ)八脈的功效。李時(shí)珍[17]曰:“龜鹿皆靈而有壽,龜首常藏于腹,能通任脈故取其甲,以補(bǔ)心、補(bǔ)腎、補(bǔ)血,皆以養(yǎng)陰也。鹿鼻常返向尾,能通督脈故取其角,以補(bǔ)命、補(bǔ)精、補(bǔ)氣,皆以養(yǎng)陽(yáng)也?！备鞣N動(dòng)物之脊髓以形補(bǔ)形,以厚味填充奇經(jīng)之陰液,正為合拍。然,奇經(jīng)八脈的填補(bǔ)需要緩緩圖之,不可操之過(guò)急,正如葉天士所言:“余以柔劑陽(yáng)藥,通奇脈不滯,且血肉有情,栽培身內(nèi)之精血,但王道無(wú)近功,多用自有益?！?/p>

此外,在應(yīng)用血肉有情之品同時(shí),配合滋味厚重、柔潤(rùn)壯水之草木之品以達(dá)到剛?cè)岵?jì)、陰陽(yáng)調(diào)和的作用,如生熟地黃、肉蓯蓉、枸杞子、胡桃仁、女貞子、旱蓮草等?！侗静輳男隆费允斓攸S:“滋腎水,封填骨髓,利血脈,補(bǔ)益真陰,聰耳明目,黑發(fā)烏須...一切肝腎陰虧,虛損百病,為壯水之主藥。”《本草經(jīng)疏》稱肉蓯蓉為“滋腎補(bǔ)精血之要藥”。此類(lèi)藥物可通過(guò)調(diào)補(bǔ)肝腎達(dá)到充補(bǔ)奇經(jīng)八脈的作用。頑固性蛋白尿?yàn)槠娼?jīng)八脈不固,精微物質(zhì)下漏不止所致,以血肉有情之品合草木厚重之藥填補(bǔ)奇經(jīng),湖澤得以充養(yǎng)蓄積,滿溢后反灌溝渠,暗耗或下漏之精微物質(zhì)得到補(bǔ)充而緩解,下焦精氣強(qiáng)壯而穩(wěn)固,故蛋白尿得以控制,此為從根源上入手,溫潤(rùn)柔養(yǎng),靜默緩補(bǔ),從而達(dá)到治療頑固性蛋白尿的作用,在填補(bǔ)奇經(jīng)八脈用藥時(shí)需要注意,一般不選擇附子、肉桂、淫羊藿等辛溫燥烈之品,此類(lèi)藥物過(guò)于溫燥消散,可灼傷人體精血陰液,使本就耗傷之精微物質(zhì)更加虧損,此其一;一般亦不加入知母、黃柏、天冬之類(lèi)苦寒沉降之品,此類(lèi)藥物過(guò)于寒涼凝滯,易閉阻奇經(jīng)之氣機(jī),壅塞下焦精血化生,此其二;對(duì)于脾胃較弱者,可酌加砂仁、木香、雞內(nèi)金等顧護(hù)脾胃,防止滋膩礙胃,反至藥不入經(jīng)。

3.3 以通為用,擇選苦辛芳香,宣通奇經(jīng)氣機(jī)

葉天士提出:“奇經(jīng)為病,通因一法為古圣賢之定例?！蓖ㄑa(bǔ)之法中的“通”字體現(xiàn)補(bǔ)而不滯、動(dòng)靜結(jié)合的內(nèi)涵。頑固性蛋白尿在致病過(guò)程存在多因素參與,如風(fēng)邪、痰濁、濕熱、瘀血、熱毒等[18],多數(shù)醫(yī)家采用祛風(fēng)散邪、清熱化濕、活血通絡(luò)、解毒祛濁等法進(jìn)行辨治。而奇經(jīng)八脈多以血肉有情、厚味濁重之品充養(yǎng)形骸、填精益髓,故當(dāng)佐以辛潤(rùn)通絡(luò)、芳香宣散之品,猶如河渠湖澤灌注之時(shí),疏通水行道路,使其灌溉注入有序,水流活潑而不停滯,十二經(jīng)與奇經(jīng)八脈貫通流暢,生生不息。葉天士云“治奇經(jīng)虛者,必辛甘溫補(bǔ),佐以流行脈絡(luò),務(wù)在氣血調(diào)和,病必痊愈”“余以柔劑陽(yáng)藥,通奇脈不滯”“仿大建中之制,溫養(yǎng)元真,壯其奇脈,為通納方法”等,均是強(qiáng)調(diào)通補(bǔ)結(jié)合,周流氣機(jī)。常用宣通奇經(jīng)八脈之藥如桂枝、當(dāng)歸、香附、小茴香、川楝子、烏藥、郁金、茺蔚子、青蔥管等,用藥切合其“非辛香何以入絡(luò)?苦溫可以通降”的觀點(diǎn),如《臨床指南醫(yī)案》周氏案:“聚結(jié)左,肢節(jié)寒冷,病在奇脈,以辛香通絡(luò)。鹿角霜、桂枝木、當(dāng)歸、小茴香、茯苓、香附、蔥白?！鳖B固性蛋白尿在應(yīng)用填補(bǔ)奇經(jīng)八脈的基礎(chǔ)上,佐以苦辛芳香通暢經(jīng)脈氣機(jī),可使厚味重濁、血肉有情之品更加易于吸收,填補(bǔ)下焦之力雄渾;并且辛香疏通經(jīng)脈氣機(jī)可使深居之邪實(shí)更加易于排除體外。譬如欲使溝渠之流水順暢,湖澤中蓄水清澈溫和,則灌注之時(shí)當(dāng)既要持續(xù)注水,又要同時(shí)疏通底部之郁滯,防止水溢溝渠湖澤之外,此為常理。人身經(jīng)脈環(huán)周不休,流行不止,故治療頑固性蛋白尿當(dāng)以填補(bǔ)奇經(jīng)八脈為主,宣通經(jīng)脈氣機(jī)為助,補(bǔ)中寓通,通中寓補(bǔ),方可達(dá)到更佳的治療效果。

此外,頑固性蛋白尿存在精微物質(zhì)持續(xù)下漏的狀態(tài),臨證中稍佐固澀升舉之品,使療效更勝一籌。葉天士認(rèn)為“欲涵陰精不漏,意在升固八脈之氣”,用藥如菟絲子、沙苑子、益智仁、補(bǔ)骨脂、芡實(shí)、金櫻子、覆盆子、桑螵蛸等以固澀精微、升舉陽(yáng)氣,針對(duì)奇經(jīng)八脈不固導(dǎo)致的攝納無(wú)權(quán),升舉失司之證頗為相合,可佐而用之。

4 驗(yàn)案舉偶

患者,男,52歲,主因蛋白尿7年余就診,診斷為IgA腎病 Lee3級(jí),曾服用激素及免疫抑制劑,間斷服用中藥3年,現(xiàn)尿蛋白2～3(+),24小時(shí)尿蛋白定量1.2～2.3 g,血肌酐正常。刻下癥見(jiàn):時(shí)有腰酸乏力,偶有耳鳴,夢(mèng)多煩擾,平素情緒急躁,納食尚可,小便稍黃,大便不爽。舌淡紅苔白稍膩;右脈沉滑、尺旺,左寸弱關(guān)弦、尺沉。中醫(yī)診斷:尿濁 奇經(jīng)不固 濕濁下注;現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:慢性腎小球腎炎。古人云“時(shí)病重舌,雜病重脈”,患者病久而未愈,其右脈沉滑而尺旺,則氣分有余且腸腑有濕熱積滯,左寸弱為心營(yíng)失養(yǎng),關(guān)弦為肝郁而化火,左尺侯下焦,沉則為奇經(jīng)精血暗耗。前診諸多醫(yī)家未能取效者,因尚未參透奇經(jīng)深層,僅處以草木無(wú)情之品,且略于固攝升陽(yáng),認(rèn)識(shí)病機(jī)精準(zhǔn)不足也。此患者曾服用常規(guī)健脾益氣、滋補(bǔ)腎陰等方藥,亦不乏祛風(fēng)升陽(yáng)、活血化瘀之品,但效果始終不顯?？紤]為奇經(jīng)八脈不固,固攝無(wú)權(quán),故精微持續(xù)下漏而不能止,日久濕濁化生而不去。故治以辛潤(rùn)填補(bǔ)奇經(jīng),固攝八脈,兼以清化下焦?jié)駶?。一診處方:生地黃24 g、熟地黃20 g、菟絲子20 g、金櫻子20 g、芡實(shí)30 g、龜板15 g、桑螵蛸15 g、鹽杜仲15 g、狗脊15 g、牡丹皮12 g、生梔子12 g、鹽車(chē)前子12 g、白花蛇舌草15 g、石葦10 g。水煎服,日一劑,14劑?；颊叻幒笱岱α棉D(zhuǎn),睡眠改善,大便仍黏膩不爽。二診處方去芡實(shí)、石葦,加冬瓜子12 g、熟大黃6 g。1個(gè)月后復(fù)查尿蛋白2(+),24小時(shí)尿蛋白定量1.1 g,自覺(jué)癥狀緩解,以前方繼續(xù)加減,或去車(chē)前子、冬瓜子、熟大黃,加煅龍牡、鹿角霜之類(lèi),或去丹皮、生梔子,加益智仁、小茴香之屬,3個(gè)月后再次查尿蛋白+,24小時(shí)尿蛋白定量0.6 g,余結(jié)果均正常。

按 此類(lèi)患者臨床所見(jiàn)甚多,蛋白尿日久不能消除,腰酸乏力為下焦精血不足,無(wú)力滋養(yǎng)腰府所致;夢(mèng)多煩擾則因陰虛而肝木失養(yǎng),加之情緒急躁而肝火內(nèi)盛,故陰虛而火旺,擾動(dòng)心神;下焦溫化之力不足,水液日漸渾濁凝滯,濕濁困阻陽(yáng)氣之生發(fā),則見(jiàn)小便黃;大便黏膩者因濕熱困腸,傳導(dǎo)不暢也。故運(yùn)用通補(bǔ)奇經(jīng)八脈法進(jìn)行施治,以補(bǔ)精益髓、升舉陽(yáng)氣、固澀精微為主,佐以清利下焦困阻之濕熱,從而達(dá)到良好的治療效果。

5 結(jié)語(yǔ)

頑固性蛋白尿病機(jī)復(fù)雜,筆者認(rèn)為奇經(jīng)內(nèi)損、固攝無(wú)權(quán)為核心病機(jī),從奇經(jīng)論治該病,以補(bǔ)為體,重用血肉有情,溫潤(rùn)柔養(yǎng)填補(bǔ)奇經(jīng);以通為用,擇選苦辛芳香,宣通奇經(jīng)氣機(jī),填補(bǔ)與宣通并用,剛?cè)岵?jì),動(dòng)靜兼施,達(dá)到“包舉形骸,和養(yǎng)脈絡(luò),宣暢氣機(jī)”的治療效果,故從奇經(jīng)八脈辨治頑固性蛋白尿具有重要臨床意義。