張金楓 胡榮魁 任蘇妍 韓方

傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)的病機(jī)本于腎虛,標(biāo)于痰濕、瘀血,臨床上多以肥胖、多毛、月經(jīng)不調(diào)及胰島素抵抗為PCOS的典型特征,其發(fā)病機(jī)制尚不清楚,相關(guān)論著研究頗為豐厚[1]。隨著人類飲食結(jié)構(gòu)、生活方式及自然環(huán)境的改變,PCOS的濕熱證候類型越來(lái)越多,因濕熱常熏蒸上、中、下三焦,致使臟腑功能失調(diào),故PCOS常有一系列濕熱蘊(yùn)結(jié)、三焦氣化失司的病理表現(xiàn)[2]。

苦辛開(kāi)泄法是一種性味配伍方法,能清濕熱、散痞結(jié)、暢氣機(jī),溫病學(xué)家吳鞠通推崇此法,提出“非苦無(wú)能勝濕,非辛無(wú)能通利邪氣”[3],此法對(duì)于“濕熱蘊(yùn)結(jié)三焦”的溫病治療效果尤佳,所以結(jié)合三焦氣化理論探究苦辛開(kāi)泄法對(duì)治療濕熱型PCOS的研究意義重大,這尚待研究者的進(jìn)一步挖掘。因此,本文從三焦氣化理論出發(fā),緊扣PCOS“濕熱膠結(jié),三焦不暢”的核心病機(jī),著重探討了苦辛開(kāi)泄法從“三焦”分部調(diào)治PCOS的具體應(yīng)用,旨在為濕熱型PCOS的治療提供新的思路見(jiàn)解。

1 三焦氣化正常是經(jīng)血胞宮功能正常的基礎(chǔ)

1.1 三焦的不同內(nèi)涵實(shí)質(zhì)辨析

三焦之名,含義有三,一指六腑。《素問(wèn)·金匱真言論》曰:“膽、胃、大腸、 小腸、膀胱、三焦六腑皆為陽(yáng)”。亦有人明確指出三焦是廣布人體包裹于胸腔及腹腔內(nèi)臟器的膜性結(jié)構(gòu)[4],如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中寫(xiě)道:“三焦和膜乃同一物 ……上焦即心肺連于心下之膜,中焦為脾胃之膜,下焦為包腎絡(luò)腸之膜?！倍覆课恢?包括上焦(心肺)、中焦(脾胃、肝膽)、下焦(腎、大腸、膀胱、女子胞等)三部,如《難經(jīng)·三十一難》指出“上焦者,在心下,下膈,在胃上口”;“中焦者,在胃中脘,不上不下”;“下焦者,當(dāng)膀胱上口”;三指辨證之三焦,即三焦作為溫病的辨證綱領(lǐng),吳鞠通提出:“肺病逆?zhèn)?則為心包,上焦不治則傳中焦,胃與脾也。中焦不治則傳下焦,肝與腎也,始于上焦,終于下焦。”從解剖位置言,肝膽屬中焦,但基于肝腎同源、精血同源的理論,肝腎同歸于下焦,三焦辨證用以闡明三焦所屬臟腑的生理、病理特性及傳變規(guī)律,拓展了三焦理論的應(yīng)用廣度和深度[5]。

1.2 三焦是氣血津液升降出入之樞紐

三焦為六腑之一,是氣血津液升降出入的生化之所和運(yùn)行通道,而“三焦氣化”指三焦通過(guò)布散、流注及轉(zhuǎn)輸人體的氣血津液,滋潤(rùn)濡養(yǎng)五臟六腑、經(jīng)絡(luò)筋脈[6]?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》描述了上、中、下三焦的氣化過(guò)程,曰“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆”,上焦心肺如霧靄向上布散精微物質(zhì),向下輸送營(yíng)養(yǎng)成分,中焦脾胃如同漚物浸漬腐熟水谷、運(yùn)化精微,以供生命活動(dòng),肝膽主疏泄暢達(dá)氣機(jī),下焦指腎、膀胱、大腸、小腸,腎與膀胱如同溝渠氣化行水、排水,大腸、小腸分別清濁。三焦氣化功能正常,氣血津液出入有序,若三焦氣化失司,臟腑功能失常則無(wú)法敷布水液,水液滯留于體內(nèi)而生痰濕之邪,易生熱化火而變生諸癥,郁遏游行于三焦臟腑間。

1.3 三焦氣化正常是月水如期而至的前提

女子月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)來(lái)源于生殖之精、后天氣血及充體之液的化生,故作為氣血津液出入之樞的三焦亦是月經(jīng)產(chǎn)生的生化之所和出入之道,三焦氣化功能正常,臟腑藏瀉有序,則沖任血海充盈,月事按時(shí)下達(dá)[7]?！峨y經(jīng)·六十六難》曰:“三焦者,原(元)氣之別使也,主通行三氣,經(jīng)歷于五臟六腑?！睆堝a純指出此三氣分別為上焦大氣,中焦中氣,下焦元?dú)?三焦通過(guò)“三氣”運(yùn)行的氣化活動(dòng),司管臟腑功能活動(dòng),促進(jìn)月經(jīng)如期來(lái)潮,分別依賴于上焦心肺生成宗氣,貫心脈而助心行血;中焦脾胃運(yùn)化水谷精微,化生中氣生成經(jīng)血;下焦腎精化生元?dú)獬漯B(yǎng)精血,使胞宮開(kāi)闔法時(shí)、有度。

2 濕熱膠結(jié),三焦氣化失司是PCOS的核心病機(jī)

PCOS病位在胞宮,常以月經(jīng)失調(diào)為主要臨床癥狀,又伴有痤瘡、多毛、肥胖及不孕等表現(xiàn),其病因常與五臟六腑功能失調(diào)及三焦氣化失司密切相關(guān)。一方面,PCOS常因體質(zhì)濕熱,或因太陰脾虛濕困,郁久化熱,濕熱之邪氤氳三焦水道,或阻礙三焦氣機(jī),導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),引發(fā)月經(jīng)失調(diào)等一系列癥狀,另一方面,三焦氣化失司,氣血津液出入不暢,水濕、痰濁等病理產(chǎn)物邪無(wú)出路,俾濕熱膠結(jié)可致三焦決瀆無(wú)權(quán)而上壅下閉,故PCOS病程漫長(zhǎng)而遷延難愈。

2.1 邪犯上焦易致心肺之氣郁閉

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰:“心者,其沖在血脈?！毙闹餮?并依靠“相傅之官”肺氣的協(xié)助,血液循血脈運(yùn)行有序,沖任血海充盈[8]。《素問(wèn)·生氣通天論》言:“因于濕,首如裹”,PCOS因濕熱蒸于上焦,肺氣郁閉、心氣不降可見(jiàn)面部痤瘡、油脂分泌或情志抑郁,濕熱重濁蒙蔽清陽(yáng)可見(jiàn)頭暈、困倦。濕熱留于上焦,肺逆氣滯,擾亂三焦氣化,致肝木升發(fā)疏泄不暢,木郁乘土,胃脘不舒,默默不欲飲食[9],如《濕熱論》第九條:“濕熱癥……脘中微悶,知饑不食,濕邪蒙擾上焦”。

2.2 邪滯中焦易致脾胃之樞失靈

《濕熱條辨》言:“濕熱之邪始雖外受,終歸脾胃”,PCOS患者常因稟賦不足或嗜食肥甘之品,體內(nèi)易滋生濕熱,總體歸因于太陰、陽(yáng)明,在實(shí)者常表現(xiàn)為胸脘痞悶,口渴或便干難解;亦有部分濕困太陰者,表現(xiàn)為神疲嗜睡,大便不實(shí)或稀溏。濕熱侵襲最易侵犯中焦,脾胃受病,則中氣升降之樞失靈,脾主升清功能無(wú)法實(shí)現(xiàn)則氣血生化乏源[10],若濕熱下注于胞門(mén),阻滯沖任血海,經(jīng)水閉絕,如《女科切要》述:“肥白婦人,經(jīng)閉而不通者,必是痰濕與脂膜壅塞之故也。”

2.3 邪傳下焦易致癸水化生乏源

濕熱病后期邪傳下焦,正氣不足,肝腎受損,精血化源不足,此時(shí)PCOS常表現(xiàn)為月經(jīng)后期、經(jīng)色黯紅、腰酸作痛。《醫(yī)學(xué)正傳》言:“月經(jīng)全借腎水施化,腎水既乏,則經(jīng)血日以干涸”,腎藏精,肝藏血,精血同源,乙癸相互轉(zhuǎn)化、滋生,若腎水溫暖,則肝氣升達(dá),三焦疏泄暢達(dá),經(jīng)血生源有道;若腎陰癸水不足,久而陰虛及陽(yáng),加之濕、熱、痰、瘀等病理產(chǎn)物阻滯三焦氣機(jī),肝木失于疏泄,則沖任血海不能滿盈,進(jìn)一步演化為PCOS月經(jīng)后期甚而閉經(jīng)[11]。

3 苦泄法治療三焦氣化失司的濕熱類疾病效果顯著

苦辛開(kāi)泄法,又稱苦泄法,其始于《內(nèi)經(jīng)》,發(fā)揚(yáng)于《傷寒》,是基于藥物性味理論而將苦味藥與辛味藥有機(jī)組合的一種性味配伍方法[12],它以張仲景的半夏瀉心湯之“辛開(kāi)苦降法”、梔子豉湯之“輕苦微辛法”為典型代表。清代溫病學(xué)家葉天士等人將瀉心湯類苦辛方劑作為濕熱膠結(jié)三焦的開(kāi)痞結(jié)、暢氣機(jī)之用,顯示了“苦泄法”治療三焦氣化不暢的濕熱類疾病效果頗著,這提示三焦氣化理論與苦辛開(kāi)泄法在濕熱類疾病方面的治療配合可謂相得益彰。茲將兩者的聯(lián)系簡(jiǎn)要介紹如下。

3.1 辛開(kāi)苦降能使三焦氣化恢復(fù)常序

《素問(wèn)·至真要大論》:“辛甘發(fā)散為陽(yáng),酸苦涌泄為陰”,苦味藥與辛味藥相伍,前者為寒,后者為熱,前者通降向下,后者升揚(yáng)發(fā)散,兩者相合升中寓通,降中有散。脾胃乃氣機(jī)升降之樞,三焦乃氣血津液運(yùn)化之路,苦辛方有如半夏瀉心湯著眼于從中焦開(kāi)路,黃連、黃芩苦味降泄輔以干姜、半夏辛味升散,力助恢復(fù)脾氣升清及胃腑降濁的功能,使三焦氣道、水道升降出入恢復(fù)常序,此法契合濕熱型PCOS三焦氣化失司的核心病機(jī)。

3.2 苦辛相伍能將三焦?jié)駸崞Y(jié)分消

濕熱膠著最難分消,又易蔓延三焦,治療法則當(dāng)遵循葉天士提出的“分消上下之勢(shì)”[13],祛濕以通暢三焦,濕清則熱自化?？嘈练▽儆诎朔ㄖ械摹扒濉薄ⅰ跋狈?味苦者能清濕熱、消痞結(jié),味辛者能芳香化濕、宣展氣機(jī),此法致力于從不同部位給邪以出路,使?jié)駸峁Y(jié)分消,治上焦如辛味藥杏仁、枇杷葉宣通肺氣,使?jié)裥皬谋矶?治中焦如蒼術(shù)、砂仁等苦燥化濕,健運(yùn)脾胃,治下焦苦辛淡滲如茯苓、豬苓等能助膀胱氣化,邪從小便而走。

3.3 苦辛開(kāi)泄能使三焦臟腑陰陽(yáng)調(diào)和

少陽(yáng)為表里之樞,與氣血津液的運(yùn)行密切相關(guān),若濕熱郁遏三焦,必會(huì)影響少陽(yáng)氣機(jī)之疏泄,恰如葉天士認(rèn)為“氣病有不傳血分,而邪留三焦,猶之傷寒中少陽(yáng)病也”,故調(diào)三焦氣化亦可從和解少陽(yáng)樞機(jī)入手[14]?？嘈料辔?一寒一熱,一厚一薄,張仲景立此法初衷即以藥物氣味之偏來(lái)糾調(diào)機(jī)體陰陽(yáng),以求消補(bǔ)并進(jìn),和解少陽(yáng)升降樞機(jī),譬如半夏瀉心湯是由小柴胡湯衍變而來(lái),所治之痞亦有和解少陽(yáng)之意,其中半夏瀉心湯增以黃連、黃芩,較小柴胡湯更能燥化濕熱,使邪從下而走,符合解決三焦壅遏的意圖。

4 疏利三焦和分消濕熱是辨治濕熱型PCOS的治則大法

《素問(wèn)·至真要大論》:“濕淫于內(nèi),治以苦熱,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之”,臨床用藥需依據(jù)三焦氣化理論及PCOS病在上、中、下三焦所屬臟腑的病理特點(diǎn),審證求因,亦要遵循藥物升降浮沉屬性和作用趨勢(shì)來(lái)調(diào)整藥物劑量和配伍,辨證用藥可參考葉天士提出的“上焦宜宣通、氣味以輕”;“中焦宜守宜行、藥用苦辛寒”;“下焦宜潛宜固、藥用咸寒”,總體上以疏利三焦和分消濕熱為治則[15]。

4.1 上焦用藥貴在輕苦微辛以宣肺,兼以化痰除濕

吳鞠通提出上焦溫病治療大法,“治上焦如羽,非輕不舉”[16],PCOS證屬濕熱初襲,營(yíng)衛(wèi)不和者,此時(shí)上焦病淺、邪輕,當(dāng)以“輕苦微辛流動(dòng)之品,以達(dá)邪于肺”,總體用藥貴在清靈,可用杏仁、豆蔻、橘紅等藥開(kāi)泄肺金。

濕熱由外傳變及里,牽連手太陰、手少陰兩經(jīng),使肺失宣肅,心氣郁閉,可見(jiàn)“虛煩不得眠”、“反復(fù)顛倒,心中懊惱” ,可用金銀花、連翹、桑葉、薄荷、牛蒡子、荊芥等質(zhì)輕味薄藥物以透邪解熱。傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,瀉上焦諸熱、瀉心火以連翹心為優(yōu),如《珍珠囊》謂“連翹之用有三,瀉心經(jīng)客熱,一也;去上焦諸熱,二也;為瘡家圣藥,三也”。吳鞠通認(rèn)為桑菊飲為“此辛甘化風(fēng)、辛涼微苦之方”,方中苦杏仁、桔梗宣肺達(dá)邪,桑葉、菊花疏火泄熱,蘆根化濕行水,此方對(duì)于PCOS的上焦心肺郁熱所致的痤瘡、面部油膩符合病—證—方—效對(duì)應(yīng)模式要求。

此外,PCOS經(jīng)前期常挾上焦心肝氣火之郁,更使?jié)裥耙谆鹕鸁?溫病家王孟英認(rèn)為婦人調(diào)經(jīng)當(dāng)調(diào)痰[17],可予鉤藤、香附、青皮疏肝泄火,茯苓、半夏、瓜蔞化痰除濕,暢達(dá)上部樞機(jī)的同時(shí)兼具蠲除痰濕之力,如此可有效緩解PCOS經(jīng)前心煩及乳脹的癥狀。

4.2 中焦用藥重在通瀉陽(yáng)明濕熱,兼以運(yùn)脾健中

《內(nèi)經(jīng)》曰:“二陽(yáng)之病發(fā)心脾,有不得隱曲,女子不月”,二陽(yáng)指陽(yáng)明胃經(jīng),PCOS長(zhǎng)期閉經(jīng)和排卵困難的現(xiàn)象常與中焦?jié)駸釣榛加嘘P(guān),此時(shí)應(yīng)加大苦味藥通瀉陽(yáng)明的力度,幫助恢復(fù)排卵[18]。譬如張子和《儒門(mén)事親》的三和湯原為婦人經(jīng)閉所設(shè),方中用苦寒之硝、黃蕩滌腸腑郁熱,借梔子大清三焦之火,寓“以瀉代清”之意,又佐川牛膝、薄荷等辛通之品,以通經(jīng)閉。

薛雪認(rèn)為“熱得濕而熱愈熾,濕得熱而濕愈橫”,治濕熱須辨“濕熱偏重”[19],所以濕熱型PCOS的治療應(yīng)注重調(diào)整用藥比例,如濕重于熱,宜辛開(kāi)藥為主,可選藿樸夏苓湯、一加減正氣散;若熱重于濕,當(dāng)以清熱為主,予白虎湯辛涼大清肺胃或承氣湯苦以瀉熱通腑;若濕熱并重,清熱與祛濕兼顧,可用黃芩滑石湯,加山梔、豆豉以助濕熱分消。

此外,PCOS久病常有脾虛之象,若僅用芳香流氣之品化濕,痞脹難除,而苦寒破氣消痞之品,脾陽(yáng)更益耗損,此時(shí)重在運(yùn)脾以恢復(fù)脾胃“中焦如衡”功能,一則可予少量黃連苦寒清熱,配伍厚樸、干姜辛溫之品升降中焦[20],二則可予瓜蔞、山楂肉等以加強(qiáng)健脾行氣之效,吳鞠通又謂“氣化則諸邪自除”,運(yùn)用苦寒藥須謹(jǐn)遵輕法頻下、緩攻為度,以防戕害脾胃陽(yáng)氣。

4.3 下焦用藥主在養(yǎng)陰清濁,兼以通陽(yáng)消癥

吳鞠通在《溫病條辨》言:“中焦病不治,即傳下焦,肝與腎也?！盤(pán)COS屬腎陰虧虛或濕熱深入下焦者,必須養(yǎng)陰清濁以調(diào)經(jīng)。因PCOS遷延病久,常有濕、痰、瘀同時(shí)阻滯腎、膀胱及胞宮,腎與膀胱氣不化濁則三焦水道阻滯,胞宮閉塞則見(jiàn)閉經(jīng)或經(jīng)黯有血塊,治療謹(jǐn)防滋膩化熱,當(dāng)以“清、養(yǎng)、通、補(bǔ)”為關(guān)鍵。

婦人以陰血為本,陰精難成易虧,朱丹溪倡導(dǎo)“陽(yáng)常有余,陰常不足”學(xué)說(shuō),主張予大補(bǔ)陰丸制火養(yǎng)陰,靜心養(yǎng)心以防動(dòng)火傷陰,恢復(fù)陰陽(yáng)平衡[21]。葉天士進(jìn)一步提出“咸苦清養(yǎng)”一法[22],“咸味直走陰分,參入苦寒以清伏熱”,此法更契合腎陰虛或伴濕熱留滯的PCOS治療。借鑒葉天士運(yùn)用“咸苦清養(yǎng)”法治療婦科疾病的經(jīng)驗(yàn),腎陰虛型PCOS可予醋鱉甲、煅牡蠣、煅龍骨咸寒養(yǎng)陰,加黃芩、黃柏、黃連苦寒直清伏熱;濕熱盤(pán)踞下焦已久,累及陰分,凝聚血脈而致瘀血,可予鮮地黃、丹皮等清熱涼血的同時(shí),加大苦咸藥的劑量入陰搜邪逐瘀[23]。

值得注意的是,吳鞠通強(qiáng)調(diào)“用苦而慎苦”,治療陰虛型PCOS過(guò)用苦寒有傷陰助熱之弊,葉天士更認(rèn)為“凡陰邪盤(pán)踞,必以陽(yáng)藥通之……直走濁陰凝結(jié)之處”,若予微苦辛溫藥如木香、柴胡、荊芥可助升發(fā)陽(yáng)氣,佐桃仁、延胡、川芎等辛溫之品通絡(luò)活血,茯苓、豬苓、薏苡仁等淡滲利濕,此有助于驅(qū)散濁陰癥瘕,使三焦決瀆、氣化之職得復(fù),促發(fā)月事如期來(lái)潮。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,濕熱常具“蒙上流下”及“蔓延三焦”的生理特性,苦辛開(kāi)泄法主要以“中焦”為切入點(diǎn),重在分消濕熱、痰濁,調(diào)暢三焦臟腑氣血,上可宣“肺衛(wèi)”開(kāi)泄氣機(jī)以散郁邪,下可清養(yǎng)“胞脈”以泄陰分伏熱而無(wú)瘀滯之患,可加速PCOS的癥瘕脂膜消散,縮短經(jīng)后期,恢復(fù)排卵。PCOS患者多數(shù)有胰島素抵抗,此乃“脾不散精”釀生膏脂痰濁所致,苦辛開(kāi)泄法可促進(jìn)脾胃生化之源,流通氣血,充養(yǎng)腎精癸水,治療中若配合適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉及健康的生活方式可鼓舞正氣抗邪,此不失為濕熱型PCOS的標(biāo)本同治之道。