宿家銘 史揚(yáng) 郭宇鑫 鄭毅成 曹柏龍 柳紅芳

IgA腎病臨床主要表現(xiàn)為發(fā)作性肉眼或鏡下血尿,可伴不同程度的蛋白尿或腎功能損害。流行病學(xué)顯示約有30%～40%患者在確診20年內(nèi)發(fā)展至終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)[1],臨床治療以腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)抑制劑為主[2]。IgA腎病屬于中醫(yī)學(xué)“腎風(fēng)”“血尿”“水腫”“虛勞”等范疇,聯(lián)合中醫(yī)中藥可發(fā)揮個(gè)體化診療的優(yōu)勢(shì)。筆者通過(guò)臨床觀察與總結(jié)發(fā)現(xiàn)IgA腎病具有發(fā)病隱匿、容易復(fù)發(fā)、遷延不愈等特點(diǎn),且前驅(qū)期常伴有呼吸道、消化道或泌尿生殖道粘膜感染病史[3],與中醫(yī)“邪伏膜原”理論具有較好的契合性,故本團(tuán)隊(duì)從“邪伏膜原”視角辨析IgA腎病特異性的病因、病機(jī)及進(jìn)展預(yù)后特點(diǎn),在此基礎(chǔ)上總結(jié)中醫(yī)證治經(jīng)驗(yàn)。

1 廣義伏邪理論應(yīng)用于多種疾病的中醫(yī)病機(jī)分析

1.1 “伏邪”溯源與內(nèi)涵

“伏邪”又稱(chēng)“伏氣”,主要指緣由正虛感邪,留而不去,潛藏體內(nèi),待機(jī)而發(fā)的發(fā)病類(lèi)型[4]。中醫(yī)伏邪理論萌芽于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)一些疾病伏而后發(fā)現(xiàn)象的論述,有代表意義的如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》中載:“冬傷于寒,春必溫病”。同時(shí)認(rèn)識(shí)到“夫精者,身之本也,故藏于精者,春不病溫”(《素問(wèn)·金匱真言論篇》),表明正氣在伏邪發(fā)病中起到?jīng)Q定作用,邪氣能夠影響伏邪疾病的發(fā)生,而環(huán)境為誘發(fā)因素[5]。

當(dāng)代何紹奇擴(kuò)大了伏邪的范疇,認(rèn)為伏邪不限于外感中寒濕風(fēng)暑燥等六淫,同樣存在于內(nèi)傷雜病,即是廣義的伏邪。廣義的伏邪是指包括溫?zé)嵝皻庠趦?nèi)的一切內(nèi)伏于人體之邪,除了中醫(yī)學(xué)固有的外感、內(nèi)傷諸邪之外,還可以包括用現(xiàn)代科學(xué)檢查方法發(fā)現(xiàn)的諸如腫瘤、結(jié)石、細(xì)菌、病毒等,以及停留于人體的諸多病理產(chǎn)物、代謝廢物等[6]。何紹奇指出伏邪致病病情較重,起病即可表現(xiàn)為里熱證,且病程較長(zhǎng)。伏邪理論啟發(fā)現(xiàn)代臨床醫(yī)家從伏邪探析諸多內(nèi)傷雜病病機(jī),如任繼學(xué)認(rèn)為急性腎小球腎炎病機(jī)為“腎中膜原衛(wèi)氣不得循行,為邪氣潛伏之地、發(fā)病之源”[7],加之外邪來(lái)犯而發(fā)病;仝小林[8]認(rèn)為風(fēng)寒濕等外邪伏留膠著是免疫相關(guān)性疾病的致病關(guān)鍵?？梢?jiàn)伏邪發(fā)病在臨床上屢見(jiàn)不鮮,從伏邪角度認(rèn)識(shí)某些難治病有一定臨床價(jià)值。

1.2 IgA腎病“邪伏膜原”致病特點(diǎn)

“邪伏膜原”理論為明代溫病學(xué)家吳又可創(chuàng)立以指導(dǎo)疫病初起治療,后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上發(fā)展演進(jìn)至內(nèi)傷雜病的辨治[9]。其中“膜原”本質(zhì)為廣泛分布于軀體、臟腑、分肉、腠理之間的膜狀組織,是人體內(nèi)所有筋膜組織的總稱(chēng)[10]。生理方面其居于半表半里,連屬絡(luò)脈,滲灌氣血,從而構(gòu)成一道捍衛(wèi)人身正氣之屏障,為三焦之藩籬,亦為三焦氣、血、津液升降傳輸之通路;病理方面“膜原”以其特殊的生理結(jié)構(gòu)成為伏邪入侵之通路,為外邪首犯之地,亦是容易藏納穢濁之所,伏邪通過(guò)“膜原”而侵襲、藏匿、傳變、外達(dá),為諸多病證致病關(guān)鍵,正如周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》中云:“四時(shí)之傷,伏氣為病,皆伏于膜原也?！?/p>

目前臨床醫(yī)家由伏邪視角從肺、脾、腎著手辨治IgA腎病取得一定臨床療效[11]。臨床觀察IgA腎病發(fā)病及演變規(guī)律契合“邪伏膜原”致病特點(diǎn):“膜原”伏邪逾時(shí)而發(fā),致IgA腎病病因未明,發(fā)病隱匿;“膜原”正虛感邪,內(nèi)外合病,致IgA腎病病機(jī)本虛標(biāo)實(shí);“膜原”伏邪彌漫三焦,致IgA腎病病位波及廣泛;“膜原”伏邪入里化熱,致IgA腎病病性內(nèi)熱為甚;“膜原”伏邪膠著難解,致IgA腎病病程遷延不愈。遂本團(tuán)隊(duì)基于長(zhǎng)期實(shí)踐總結(jié),結(jié)合“邪伏膜原”致病特點(diǎn),提出“邪伏膜原”為IgA腎病核心病機(jī)。

2 從宏觀角度辨析“邪伏膜原”是IgA腎病的核心病機(jī)

2.1 邪之所湊—腎元虧損、命門(mén)火衰

“邪之所湊,其氣必虛”,IgA腎病作為自身免疫性疾病,區(qū)別于單純外感病“邪伏膜原”證之關(guān)鍵在于IgA腎病為患多以先天稟賦異常、素體腎元不足為內(nèi)因。腎藏精于命門(mén),賴命門(mén)相火蒸騰布散三焦,乃“膜原”正氣之本[12],如《讀書(shū)隨筆》言:“生氣者,衛(wèi)氣之根,即命門(mén)真火是也,精絕則生氣絕矣?！比裟I元虧損則氣血生化乏源,命門(mén)火衰則機(jī)體正氣不足,均致“膜原”失養(yǎng),屏障護(hù)衛(wèi)功能失司,使得機(jī)體代謝廢物蓄積留滯產(chǎn)生痰、瘀、濁、毒等致病邪氣,化為內(nèi)生之伏邪。另一方面,以風(fēng)邪為首的六淫邪氣侵襲機(jī)體,為IgA腎病發(fā)病的外因,誘發(fā)邪正交爭(zhēng),正氣祛邪無(wú)力,亦留于半表半里之“膜原”,化為外感之伏邪?？梢?jiàn),IgA腎病之伏邪源于腎元虧損、命門(mén)火衰,以致正氣不足,內(nèi)生與外感之伏邪乘機(jī)兩相膠搏、互為因果,共同侵襲“膜原”。急性發(fā)作期以外感邪氣為主,引動(dòng)“膜原”伏邪,慢性遷延期則伏邪于“膜原”內(nèi)聚成巢,更易感外邪。

2.2 邪伏膜原—留滯三焦、化濁蘊(yùn)毒

薛生白首提“膜原三焦門(mén)戶說(shuō)”,葉天士于《臨證指南醫(yī)案》補(bǔ)充道:“穢濕邪吸受,由募原分布三焦,升降失司?！比怪鳑Q瀆之司,助氣血津液流注,“膜原”居半表半里乃三焦屏障與通路,以其獨(dú)特的生理位置而為伏邪首犯,成為IgA腎病內(nèi)生與外感之伏邪藏匿傳變之地?！吨胁亟?jīng)·論水腫脈證生死候》云:“三焦壅塞,榮衛(wèi)閉格,血?dú)獠粡?虛實(shí)交變,水隨氣流,故為水病?！薄稄埵厢t(yī)通》又云:“其飲有四……始先不覺(jué),日積月累,水之精華,轉(zhuǎn)為混濁。”“膜原”受邪,伏邪停蓄、彌漫三焦,阻礙機(jī)體氣機(jī)升降與氣血津液布散,三焦樞機(jī)不利,決瀆異常,水濕泛濫,濁毒內(nèi)蘊(yùn),導(dǎo)致濕、濁、毒等病理代謝產(chǎn)物的蓄積,相兼為病。到了IgA腎病晚期,清濁相干,濁瘀留滯,久羈不解,化生伏毒,即《金匱要略·心典》謂:“毒,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！惫蔍gA腎病“膜原”伏邪臟腑波及廣泛,往往虛實(shí)證候夾雜,化濁蘊(yùn)毒,充斥三焦。

2.3 邪入膜絡(luò)—藏匿少陰、痹阻腎絡(luò)

《釋名》曰:“脈,幕也。幕絡(luò)一體也。”絡(luò)脈布于膜上,遂膜絡(luò)一體。IgA腎病病變以腎臟為核心,尤以腎元虧損最為突出,正氣虧虛之所,便為伏邪藏匿之地,如柳寶詒言:“原其邪之初受,蓋以腎氣先虛,故邪乃湊之而伏于少陰?！彼臁澳ぴ笔苄?三焦藩籬失守,伏邪久蓄不解,沿三焦“膜原”循絡(luò)脈藏匿于少陰腎,入臟入血絡(luò)?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言:“伏氣侵人……多者化熱重,少者化熱輕”,認(rèn)為“膜原”伏邪經(jīng)歷陰陽(yáng)消長(zhǎng)的變化,久則郁滯化熱[13]。加之IgA腎病好發(fā)于青少年,男性多見(jiàn),該類(lèi)患者體質(zhì)偏于陽(yáng)盛,伏邪容易熱化。熱郁于內(nèi),耗傷陰液,灼傷腎絡(luò),致血液外溢而出現(xiàn)血尿,精微失攝而出現(xiàn)蛋白尿,且血尿出現(xiàn)的概率要明顯高于其他慢性腎臟病。郁熱甚者化生熱毒,所以IgA腎病起病即可表現(xiàn)為里熱證。到了IgA腎病晚期,腎元更虛而伏邪更易留滯不去,致氣血運(yùn)行不暢,痰瘀、癥積直接痹阻腎絡(luò),最終導(dǎo)致腎臟功能完全喪失。由此可見(jiàn),邪伏膜原,留滯三焦,藏匿少陰,痹阻腎絡(luò)為IgA腎病“膜原”之邪傳變途徑。

2.4 因加而發(fā)—少陰鼓邪、外達(dá)三焦

IgA腎病發(fā)病時(shí)機(jī)可用《內(nèi)經(jīng)》的傳統(tǒng)發(fā)病觀“因加而發(fā)”來(lái)概括,明代張景岳《類(lèi)經(jīng)》言:“必有因加而發(fā)者,謂因于故而加以新也,新故合邪,故病發(fā)矣”,強(qiáng)調(diào)“故邪”伏藏和“新邪”引動(dòng)的疊加作用與正邪斗爭(zhēng)變化[14]。其發(fā)病路徑可用三焦“膜原”來(lái)概括,《靈樞·本輸》云:“少陽(yáng)屬腎,腎上連肺”,宏觀勾畫(huà)出三焦“膜原”源于腎,同時(shí)起到聯(lián)通上下的關(guān)系[15]。復(fù)感外邪,同氣相求,內(nèi)外同病,或正氣漸衰,無(wú)力抗邪,伏邪內(nèi)動(dòng)之時(shí),少陰鼓邪,外達(dá)三焦“膜原”,導(dǎo)致IgA腎病復(fù)發(fā)或加重。結(jié)合IgA腎病臨床表現(xiàn),于上焦伏邪盤(pán)踞肺系“膜原”,肺衛(wèi)失和,風(fēng)熱犯肺而發(fā)作咽痛喉腫、惡寒發(fā)熱、咳吐痰涎等癥狀;于中焦伏邪內(nèi)聚腸系“膜原”,夾濕化熱,濕熱蘊(yùn)結(jié)而發(fā)作腹脹納呆、腹痛泄瀉、里急后重等癥狀;于下焦伏邪侵襲腎絡(luò)“膜原”,瘀滯損絡(luò),精微外泄,發(fā)作尿血、水腫、泡沫尿等癥狀。

3 從微觀角度探析“邪伏膜原”與IgA腎病發(fā)病機(jī)制的密切聯(lián)系

3.1 “膜原”比象于粘膜免疫系統(tǒng)

“膜原”居半表半里,聯(lián)通內(nèi)外,為三焦通行元?dú)?乃人身之藩籬,可“取象比類(lèi)”于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度的粘膜免疫系統(tǒng),即人體呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道的選擇性滲透性屏障,具有阻止致病病原體侵襲,并維持上皮細(xì)胞免疫穩(wěn)態(tài)的功能[16]。其中IgA是粘膜免疫系統(tǒng)最主要的體液防御因子,廣泛表達(dá)在口腔、胃腸道、呼吸道等粘膜分泌液內(nèi)。研究表明黏膜免疫異常參與IgA腎病的發(fā)生,研究者不僅在IgA腎病患者血清及腎組織中發(fā)現(xiàn)粘膜相關(guān)抗原[17],亦證實(shí)黏膜免疫異常致使過(guò)量的低半乳糖基化IgA1(Gd-IgA1)形成并在循環(huán)中蓄積,逐漸沉積于腎小球系膜區(qū)引發(fā)IgA腎病[18]。結(jié)合IgA腎病與上呼吸道、消化道或泌尿道粘膜感染同步出現(xiàn)肉眼血尿、尿蛋白及腎功能受損的臨床特征,進(jìn)一步支持“膜原”的病理基礎(chǔ)可能與粘膜免疫異常密切相關(guān)。

3.2 “伏邪”比象于免疫復(fù)合物

《靈樞·賊風(fēng)》有“故邪留而未發(fā)”之論,伏邪潛伏體內(nèi),逾時(shí)而發(fā),造成IgA腎病癥狀隱匿、病勢(shì)纏綿、精氣暗耗[19]。研究認(rèn)為,IgA1糖基化異常導(dǎo)致循環(huán)中異常Gd-IgA1的增加,進(jìn)一步誘導(dǎo)針對(duì)Gd-IgA1的自身抗體IgG或IgA的形成和聚集,是引發(fā)循環(huán)IgA1免疫復(fù)合物增加并于腎小球系膜區(qū)沉積的關(guān)鍵因素,與中醫(yī)之內(nèi)生伏邪藏而后發(fā)的認(rèn)識(shí)相吻合;同時(shí)關(guān)注到吸煙、飲食、感染、應(yīng)激等外部因素在IgA腎病的發(fā)病中均起到一定作用[20],與中醫(yī)之外感伏邪乘虛侵人的認(rèn)識(shí)相吻合。此外,IgA1免疫復(fù)合物的清除主要通過(guò)肝細(xì)胞表面的去唾液酸糖蛋白受體和骨髓中的IgA Fc受體,IgA腎病中二者表達(dá)均明顯下調(diào),亦是IgA腎病發(fā)病的重要一環(huán)。肝膽樞機(jī)勻調(diào),腎元充養(yǎng)髓海方有助于伏邪的清除,否則造成邪氣的蓄積伏藏。

3.3 “邪伏膜原”認(rèn)識(shí)IgA腎病發(fā)病機(jī)制

基于“膜原”與“伏邪”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)知,從IgA腎病免疫復(fù)合物于腎小球系膜區(qū)或系膜及毛細(xì)血管壁沉積的免疫病理診斷金標(biāo)準(zhǔn),和粘膜免疫異常致使過(guò)量免疫復(fù)合物形成并在循環(huán)中蓄積,逐漸沉積于腎小球系膜區(qū)誘導(dǎo)細(xì)胞增殖和分泌細(xì)胞外基質(zhì)、細(xì)胞因子、趨化因子等最終導(dǎo)致IgA腎病腎組織損傷的病理機(jī)制[21],以及IgA腎病“扁桃體—腎軸”、“腸—腎軸”粘膜免疫反應(yīng)聯(lián)系的研究熱點(diǎn),均可為中醫(yī)IgA腎病“邪伏膜原”核心病機(jī)理論提供新的科學(xué)闡釋。且愈來(lái)愈多的研究表明,腎臟系膜組織對(duì)沉積在系膜區(qū)IgA的反應(yīng)能力是導(dǎo)致IgA腎病的關(guān)鍵。若不存在相應(yīng)的遺傳體質(zhì)因素,IgA沉積可能只是良性過(guò)程[22],然而如果有遺傳易感因素存在,血液循環(huán)中的IgA更容易在腎小球系膜區(qū)沉積并表現(xiàn)出炎癥反應(yīng)[23]。

4 基于“邪伏膜原”論治IgA腎病

4.1 補(bǔ)虛托邪,固“膜原”之元?dú)?/h3>

《未刻本葉氏醫(yī)案》謂:“伏邪者,乘虛伏于里也,當(dāng)從里越之?！比松碇澳ぴ狈A元?dú)舛?根源于命門(mén)[13],遂腎元虧虛,命火失旺,正氣不足乃IgA腎病邪侵“膜原”之本。治法參中醫(yī)外科“補(bǔ)托”瘡癰毒邪治法為達(dá)邪所用,《外科理例》有載:“內(nèi)托以補(bǔ)藥為主”,通過(guò)加大補(bǔ)虛扶正力度使正氣恢復(fù)以托達(dá)“膜原”伏邪外出,如補(bǔ)腎、健脾、溫陽(yáng)諸法,應(yīng)貫穿IgA腎病治療全程。主方以《沈氏尊生書(shū)》中參芪地黃湯加減,方中熟地黃、山萸肉填補(bǔ)腎精,收澀固脫,山藥、茯苓健脾固腎,益氣泄?jié)?對(duì)于“膜原”伏邪耗氣傷精有治病求本之功;黃芪、黨參大補(bǔ)元?dú)?且補(bǔ)中有通,扶正祛邪,托助“膜原”伏邪外達(dá);輔以牡丹皮清熱涼血,去瘀生新,辛散郁熱,透邪外出。全方氣精雙補(bǔ),補(bǔ)中有通,共奏填固腎元、補(bǔ)虛托邪之功。

臨證靈活加減,癥見(jiàn)血尿等絡(luò)損血溢表現(xiàn)者,可加仙鶴草、大小薊、桑螵蛸收斂止血,加三七、紅花、川芎化瘀止血,加益母草、茜草、白茅根涼血止血;癥見(jiàn)蛋白尿等精微外漏表現(xiàn)者,可加金櫻子、芡實(shí)、菟絲子澀精止遺、益腎固精;癥見(jiàn)下肢水腫等腎元?dú)饣颈憩F(xiàn)者,可加車(chē)前子、牛膝與濟(jì)生腎氣丸溫腎化氣、利水消腫;癥見(jiàn)時(shí)時(shí)外感等衛(wèi)外不足表現(xiàn)者,可加防風(fēng)、靈芝、紅景天調(diào)節(jié)免疫、充養(yǎng)肺衛(wèi),防止IgA腎病前驅(qū)期感染因素誘發(fā)病情。

4.2 升清降濁,利“膜原”之濁毒

《醫(yī)學(xué)入門(mén)》言:“腎與三焦相通”,IgA腎病早期,腎元衰微,去粗泌濁功能下降,三焦氣化不利,清濁混淆,伏邪留滯,彌漫三焦“膜原”不解,內(nèi)化為濕濁之邪,更有礙三焦氣、血、水代謝通路之暢通,主要特點(diǎn)是舌面苔白膩滿布。清解IgA腎病“膜原”之濕濁當(dāng)以升清降濁法,首選溫病名方升降散(白僵蠶、全蟬蛻、姜黃、川大黃)加減以辟穢化濁、攻下逐瘀、辛涼宣透。寒濕者輔以溫中健脾、化濕行氣之二陳平胃散,熱甚者則加茵陳、瓜蔞,濕重者則合三仁湯開(kāi)泄三焦,或合藿香、佩蘭芳香化濕之藥,亦有清利“膜原”濕濁之功。

隨著IgA腎病進(jìn)展,伏邪日漸蓄積,新舊伏邪疊于腎系“膜原”更甚,舌苔中根部厚膩更為顯著,半夏、陳皮、豬苓、車(chē)前子為常用之藥?；療嵴咭运拿钔杓訙p,濕熱甚者加用滑石、知母、黃柏、茵陳等增強(qiáng)分利濕熱之功。濕盛陽(yáng)微,困阻陽(yáng)氣者以五苓散加白通草、藿香、佩蘭為治,且不可妄用溫燥,濕濁不化反有傷陰之嫌。IgA腎病發(fā)展到后期,正愈虛而邪愈盛,伏邪長(zhǎng)期郁滯“膜原”化生濁毒,選用祛邪降濁藥需遵守祛邪而不傷正的原則,有補(bǔ)益效果者更佳,在諸多化濕藥物中篩選出生薏仁、蠶砂、萆薢、石菖蒲、茯苓、土茯苓等,補(bǔ)而勿滯,降濁化毒。可見(jiàn),根據(jù)IgA腎病病程劃分“邪伏膜原”變生濕濁毒邪的輕重淺深,首選降濁化毒而不傷正之品。

4.3 搜風(fēng)通絡(luò),逐“膜原”之絡(luò)痹

楊上善云:“五臟皆有膜原”,基于膜原“脈絡(luò)必分(紛),血?dú)獗胤薄鄙硖攸c(diǎn),腎小球系膜組織可視為腎臟之“膜原”,有豐富的絡(luò)脈行其間,為伏邪侵襲“膜原”提供藏納穢濁之所。久病入絡(luò),“膜原”邪氣膠結(jié)不解,入臟入血絡(luò),痹阻腎絡(luò),致使腎體受損,腎用失司,是造成IgA腎病腎功能損害持續(xù)緩慢進(jìn)展的關(guān)鍵。由于腎絡(luò)“膜原”藥力所難及,非用搜刮之品不能剔達(dá)伏邪,臨床常用搜風(fēng)通絡(luò)之品以藤類(lèi)藥、蟲(chóng)類(lèi)藥為主,以其性善走竄,善入細(xì)微孔隙之處,方能直達(dá)病所。

《本草便讀》言:“凡藤曼之屬,皆可以通經(jīng)入絡(luò),蓋藤者纏繞蔓延,猶如網(wǎng)絡(luò),縱橫交錯(cuò),無(wú)所不至?！背Ｓ锰兕?lèi)藥包括雞血藤、青風(fēng)藤、雷公藤、絡(luò)石藤、忍冬藤等[24],取其走行通利,搜風(fēng)活絡(luò),逐邪通痹之功;吳鞠通言:“以食血之蟲(chóng),飛者走絡(luò)中氣分,走者走絡(luò)中血分,可謂無(wú)微不入,無(wú)堅(jiān)不破?！背Ｓ孟x(chóng)類(lèi)藥包括全蝎、蜈蚣、水蛭、地龍、土鱉蟲(chóng)、僵蠶等,多咸而入血,軟堅(jiān)散結(jié),通絡(luò)除痹,性多善行而通絡(luò)祛風(fēng)。其他如威靈仙、穿山龍祛風(fēng)勝濕通絡(luò),鬼箭羽、三棱、莪術(shù)破血散結(jié)通絡(luò),均有搜剔腎絡(luò)“膜原”伏邪之功。葉天士云:“新邪宜急散,宿邪宜緩攻”,是故臨床運(yùn)用藥性峻猛的搜風(fēng)通絡(luò)之品宜從小劑量開(kāi)始,中病即止,更有效針對(duì)腎絡(luò)“膜原”痹阻病機(jī)。

4.4 清熱透邪,達(dá)“膜原”之伏邪

論治IgA腎病“邪伏膜原”有別于新感時(shí)病溫?zé)嶂?清代溫病醫(yī)家葉霖言:“此邪從內(nèi)發(fā),非由皮毛口鼻吸受之邪,豈銀翹散輕劑可治?！狈安啬洹澳ぴ?郁滯化熱,易為外邪引動(dòng),正治之法首重清熱透邪法,引伏邪由三焦“膜原”外達(dá),對(duì)此《溫?zé)岱暝础费?“初起之法,即以清泄里熱,導(dǎo)邪外達(dá)為主,用黃芩湯加豆豉、玄參,為至當(dāng)不易之法,蓋黃芩湯為清泄里熱之專(zhuān)劑。”遂取黃芩湯為IgA腎病清熱透邪基礎(chǔ)方,方中黃芩苦寒,清少陽(yáng)郁熱毒火,透半表半里伏邪外達(dá),白芍苦平微寒,養(yǎng)陰清熱而行營(yíng)氣,甘草、大棗輔腸胃之弱而緩中。結(jié)合現(xiàn)代藥理,黃芩湯具有良好的抗炎、解熱、止瀉及免疫調(diào)節(jié)作用[25]。關(guān)于黃芩湯運(yùn)用時(shí)機(jī),當(dāng)以IgA腎病早期風(fēng)邪外襲,或急性期少陰鼓邪、外達(dá)三焦等病情波動(dòng)、引動(dòng)伏邪之時(shí)為清熱透邪最佳時(shí)機(jī)[26]。

臨證根據(jù)“膜原”伏邪化熱部位與程度,靈活加減:邪自外來(lái),盤(pán)踞喉咽者以蟬蛻、木蝴蝶、牛蒡子疏風(fēng)透熱利咽;風(fēng)熱襲肺者以金銀花、連翹、薄荷清熱宣肺透散;邪結(jié)腸腑者以馬齒筧、白頭翁或葛根芩連湯清熱止瀉;留滯化熱,血熱入絡(luò)者以牡丹皮、赤芍、水牛角涼血活血;血熱尿血者以白茅根、生地榆、苧麻根涼血止血;血熱化毒者以白花蛇舌草、黃蜀葵花、蒲公英涼血解毒;血熱傷陰者遵《溫?zé)岱暝础芳拥刽⑿a火解毒,養(yǎng)陰生津。需強(qiáng)調(diào)的是,喻嘉言《醫(yī)門(mén)法律》有云:“邪陷入里,雖百日之久,仍當(dāng)引邪由里出表。若但從里去,不死不休”,IgA腎病即使不存在外感也需時(shí)時(shí)透邪防止“膜原”伏邪的留滯,不定時(shí)地應(yīng)用清透解毒利咽的藥物,預(yù)防新感的發(fā)生。

5 小結(jié)

IgA腎病發(fā)病率高,病程長(zhǎng),癥狀反復(fù),纏綿難愈,在一定程度上影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后,臨床治療難度大。本團(tuán)隊(duì)秉承“邪伏膜原”理論,深入探討了IgA腎病伏邪所生于腎元虧損,外感與內(nèi)生之邪膠結(jié)“膜原”為患;所伏于三焦膜系,化生濕、濁、毒病理產(chǎn)物,進(jìn)而藏匿少陰膜絡(luò),瘀滯化熱,痹阻腎絡(luò);所發(fā)于正虛感邪,因加而發(fā),內(nèi)外同病?？梢?jiàn)“邪伏膜原”核心病機(jī)在IgA腎病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸過(guò)程中意義重大,是對(duì)該病病機(jī)的高度凝練。據(jù)此筆者從“邪伏膜原”視角辨證,提出補(bǔ)虛托邪、升清降濁、搜風(fēng)通絡(luò)、清熱透邪諸法,聯(lián)合指導(dǎo)處方用藥,旨在恢復(fù)正氣,助邪外達(dá),保護(hù)腎臟。本團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)臨證校驗(yàn)發(fā)現(xiàn)仿此思路辨治能顯著提高IgA腎病之療效,當(dāng)然要時(shí)刻注意“謹(jǐn)守病機(jī)”隨證加減,才能達(dá)到“令其條達(dá),而致和平”的目的。