張麗麗 胡建華 王一同 包一珺 呂文良

《理虛元鑒》為明代汪綺石在總結(jié)李杲、朱震亨、薛己等前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗,對虛勞的病因病機、治療及預(yù)防形成了獨有的見解,對中醫(yī)虛損學(xué)說的形成產(chǎn)生了深遠的影響。為后世治療各種慢性疾病的防治提供了重大的指導(dǎo)意義。

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis, AIH)是一種由自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的肝臟實質(zhì)炎癥,在肝臟組織病理學(xué)上表現(xiàn)為界面性肝炎,臨床表現(xiàn)多樣,一般表現(xiàn)為慢性肝病,臨床常見的癥狀有乏力、嗜睡、全身不適等[1]。治療的總體目標(biāo)是延緩肝組織學(xué)及生化檢查的進展,提高患者的生存質(zhì)量及生存期[1]。西醫(yī)治療主要以免疫抑制治療為主,但很多患者因長期服用激素出現(xiàn)明顯的副作用而中斷治療[1]。中醫(yī)在聯(lián)合西藥治療AIH,對于緩解患者癥狀及提高患者生活質(zhì)量發(fā)揮著重要的作用。本文結(jié)合《理虛元鑒》中提出的相關(guān)理論淺探AIH的防治,旨在為AIH的臨床診療工作提供些許思路。

1 基于“虛勞六因”探討AIH的病因

《理虛元鑒》創(chuàng)立了“虛勞六因”學(xué)說,指出虛勞病因有先天、后天、外感、境遇、痘疹及病后、醫(yī)藥六種。AIH為遺傳因素與環(huán)境因素共同導(dǎo)致的疾病[2],與《理虛元鑒》中的 “虛勞六因”有著異曲同工之妙。AIH多與先、后天之因、病后、醫(yī)藥及境遇之因有關(guān),明確病因能為AIH的治療提供正確的方向,延緩病情進展,更好地改善AIH的臨床癥狀[3]。

1.1 先天稟賦之因

汪綺石提出“其根蒂處先有虧,則至二十左右易成勞怯”,強調(diào)了虛勞在遺傳方面存在先天易感性。受氣之初因父母精血不旺,導(dǎo)致所生之子夭弱,或伴有骨軟行遲,或伴有頭搖目瞬等,這些常常是招致虛勞的先兆,為“虛勞六因”中的先天之因。荷蘭的一項研究表明,236名(42%)的AIH患者一級親屬患有自身免疫性疾病,3名(0.55%)的AIH患者有家族史[5],AIH與人類白細胞抗原單倍型遺傳密切相關(guān)[4]。AIH患者伴有多伴有遺傳家族史,較普通人群而言有著先天易感性。而且AIH患者自身體質(zhì)偏頗者為多,而先天體質(zhì)的差異決定著疾病AIH自身的發(fā)病、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。男性AIH患者以陽虛體質(zhì)(19.23%)、氣虛體質(zhì)(19.23%)及氣郁體質(zhì)(15.38%)為主要類型,女性患者以陽虛體質(zhì)(27.74%)、血瘀體質(zhì)(16.77%)及陰虛和氣郁體質(zhì)(均為13.55%)為主要類型[6],因此AIH患者宜調(diào)護于未病之先,或預(yù)服補藥,不可因身體無明顯不適忽視該疾病的自身進展。

1.2 后天及境遇之因

“虛勞六因”中的后天之因提到了色欲傷腎,勞神傷心,郁怒傷肝,憂愁傷肺,思慮傷脾。境遇之因提到“蓋七情不損,五癆不成”,負面情緒日久傷及人體精氣,先傷其氣者,氣傷必及于精,反之亦然。情緒問題與AIH疾病息息相關(guān)。肝主疏泄,喜調(diào)達,肝氣不疏則傷及肝臟,過度思慮、勞神,傷及心脾兩臟,其次AIH疾病本身對患者的身心健康影響巨大,患者病后因需長期使用激素對癥治療,不僅增加了患者焦慮和抑郁的發(fā)生風(fēng)險[7],又因疾病影響正常工作生活,往往思慮過度傷及心脾。原書中提到“醫(yī)者應(yīng)先審七情、調(diào)五志,然后罕譬曲喻,解縛開膠?！笨梢娕R床中AIH的診療心理疏導(dǎo)療法為后天及境遇之因的病因療法。

1.3 醫(yī)藥及病后失理之因

汪綺石提出“本非癆癥,反以藥誤而成”,或過用發(fā)散、攻伐類藥物,傷及正氣,病邪入里,疾病遷延難愈為虛勞的“醫(yī)藥之因”。在AIH的致病原因中“醫(yī)藥之因”可擴展為誘發(fā)其發(fā)病的相關(guān)治療因素,例如文獻報道,西藥、中草藥、免疫接種均會引發(fā)自身免疫性肝炎[8],藥物可以通過免疫特異質(zhì)機制介導(dǎo)肝臟損傷,患者出現(xiàn)全身癥狀,并可檢測出自身抗體,臨床稱之為藥物誘導(dǎo)自身免疫性肝炎[9]。雖不是“藥誤而成”但卻是“用藥促成”,臨床在AIH的用藥治療中應(yīng)尤為注意此類患者的特殊性,謹慎用藥。病后失理之因指病后元氣虧損,未得正確調(diào)養(yǎng),正氣不復(fù),加重虛損狀態(tài)。AIH患者因無法耐受激素類藥物的治療,不能進一步調(diào)養(yǎng),停藥后病情進展迅速,嚴重者可導(dǎo)致急性肝功能衰竭[1];或AIH病后元氣虧虛,工作勞累或縱欲進一步傷其精氣,造成五臟齊損的情形,均為AIH的病后失理之因。

2 基于“治虛三本、二統(tǒng)”探討AIH的治療

2.1 治虛三本

汪綺石提出的“治虛三本”是指肺、脾、腎三臟同調(diào),因“肺為五臟之天,脾為百骸之母,腎為性命之根”。AIH往往表現(xiàn)為乏力、厭食、全身不適等癥狀,患者久病傷及身體正氣,受“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”、“肝腎同源”等思想的影響,多數(shù)醫(yī)家在治療肝病時往往從先后天腎脾入手,調(diào)補脾腎[10]。肝為木氣,賴土以滋培,脾失健運則氣血生化不足,肝失所養(yǎng),在AIH治療上有部分專家以肝脾同調(diào)為基本治則,面色萎黃,神疲乏力,納差等癥狀緩解明顯[11]。在肝腎同治的學(xué)術(shù)思想中,很多醫(yī)家也會從肝腎陰虛[12]、腎陰虧損[13]角度論治,方選六味地黃湯聯(lián)合激素治療AIH[14],認為腎為先天之本,肝為木,腎為水,水能涵木,補腎陰即能補肝陰,故在治療該病中運用補腎陰之品清火滋陰,患者的口干、潮熱盜汗及脅肋隱痛往往收效甚佳。但目前從肺論治AIH的理論較少。

AIH日久,或伴有肝氣郁結(jié),或伴有肝氣上逆,臨床在疏肝的基礎(chǔ)上應(yīng)適當(dāng)加用宣降肺氣的藥物,以調(diào)達肝臟氣機。中醫(yī)認為肝肺在生理、病理上相互關(guān)聯(lián),“肝生于左,肺降于右”共同調(diào)節(jié)周身氣血,《醫(yī)碥·五臟生克說》中提到“氣無降則無升”,若肺氣不降,則肝氣不升。在經(jīng)絡(luò)走行上肝、肺兩臟也可相互影響,“肝足厥陰之脈,……,其支者,復(fù)從肝,別貫膈,上注肺”。故在治療肝病時調(diào)肺金、理肺氣、利肺水、養(yǎng)肺陰、肅肺逆可平抑乘侮、通達肝經(jīng)、祛除肝濕、安定情志、平降肝氣[15]。

2.2 治虛二統(tǒng)

在“治虛三本”基礎(chǔ)上汪綺石提出了“治虛二統(tǒng)”的理論。認為“人之病,或為陽虛,或為陰虛;陽虛為本者,其治之統(tǒng)于脾也,陰虛為本者,其治之統(tǒng)于肺也”。汪綺石認為前人多從脾腎論治,所以他獨祥于肺?！案误w陰而用陽”,AIH患者日久肝細胞大量壞死、炎癥浸潤,日久導(dǎo)致肝硬化的病理結(jié)果,此過程中肝陰虛損逐漸加重,本書中提出的“專補腎水者,不如補肺以滋其源”,陰虛統(tǒng)于肺的觀點非常適合AIH患者的治療。依據(jù)五臟相生理論“金水相生”的觀點,滋補肺陰促進腎陰產(chǎn)生,進而達到補肝陰的效果,可起到事半功倍的效果。

3 基于 “虛勞當(dāng)治其未成”探討AIH的預(yù)防

《理虛元鑒》中提出“虛勞當(dāng)治其未成”的理論思想,醫(yī)者當(dāng)于其未成之先,審其現(xiàn)何機兆,中何病根,及時言于患者一二語示之,囑其調(diào)攝,隨用湯劑、丸劑亦或膠劑,以斷其根。提出了相應(yīng)的預(yù)防措施,即“六節(jié)”“八防”“二護”“三候”。

3.1 情志有節(jié)

“知節(jié)”的預(yù)防要點對AIH的防治有重要指導(dǎo)意義。書中提到虛勞之人,性情多有偏頗之處,往往不能撙節(jié)其精神,須就其性情所失以為治。提出了“節(jié)煩惱以養(yǎng)神”“節(jié)忿怒以養(yǎng)肝”“節(jié)思慮以養(yǎng)心”等,非藥石可療,也非眷屬能解。AIH患者性情多伴有焦慮抑郁等負向情緒,所以在臨床診療過程中醫(yī)者應(yīng)充分反復(fù)告知患者調(diào)節(jié)自身情緒對疾病向愈的重要性,緩解其焦慮狀態(tài),患者也需自悟自解,自訟自克,提高自身對疾病的認識,這樣醫(yī)生才能盡其長,眷屬盡其力共同攻克病痛。

3.2 外感防護

“知防”是指虛人再經(jīng)不得一番傷寒、痢疾……輕傷風(fēng)感冒,亦不宜轍受?！岸o”所講的是病人需做好足部及頭頸部的保暖防護,防治風(fēng)寒之邪入體傷及正氣。在“三候”篇中,除四季之防寒、熱、暑、濕、燥、火六氣外提出了二十四節(jié)氣交替對疾病進展影響三個節(jié)點,即春初,木盛火升之時;仲夏,濕熱令行;夏秋之交,伏火鑠金。這三個時間節(jié)點疾病往往平者必復(fù),復(fù)者必深,深者不救。

“知防”“二護”“三候”與AIH患者的日常生活息息相關(guān),病人與大夫均需重視“知防”,閑其未然,謹其將然,修其已然?；颊咝桦S一年四季變化,防寒、防風(fēng)、防暑、防濕、防燥等外邪的侵襲。醫(yī)者需深明五運六氣的機理,在時序推遷、氣候偏重的時候預(yù)為患者調(diào)攝挽救,補陰陽造化之偏。AIH患者自身免疫力差且常合并其他免疫系統(tǒng)受累,如銀屑病,干燥綜合征,系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,常因防護不到或他病治療而傷及正氣,易感外邪,使病情加重,治療更加棘手。一年四季中患者尤應(yīng)注意“春初”這一節(jié)氣,因為“肝者,通于春氣”,肝病患者往往在春季復(fù)發(fā)或者加重,該季節(jié)可多食山藥、大棗,切忌過于酸辣的飲食刺激[16],從自身角度做好“二護”與“三候”的調(diào)攝。

4 基于“二守、三禁”探討AIH的用藥宜忌

汪綺石在《理虛元鑒》中“二守”的理論中強調(diào)了服藥與攝養(yǎng)的重要性。還強調(diào)用藥有“三禁”:一禁燥烈,二禁苦寒,三禁伐氣。還提出具體用藥十八辨:澤瀉、黃芪、桑白皮、桔梗、丹皮、地骨皮、茯苓宜用;白術(shù)、生地宜用,初病慎用;黃柏、知母禁用;麥冬、五味子、柴胡、枸杞酌用等。

4.1 服藥與攝養(yǎng)

在AIH患者的治療過程中應(yīng)根據(jù)臨床前期、無癥狀期、癥狀期及失代償期不同階段確定治療的時間長短。初發(fā)病尚輕淺者,只是輕微炎癥活動的患者,可暫不啟用免疫抑制劑治療,適量服用中藥調(diào)攝,使正氣存內(nèi)邪不可干,做到靜養(yǎng)安樂,密切觀察“稍重者,治須百日或一年,至于再發(fā),則真陰大損,便須三年為期”,在AIH的免疫治療中,免疫抑制劑的治療一般應(yīng)維持3年以上,停藥后復(fù)發(fā)建議以激素小劑量長期維持治療[1],患者要有恒心,長期堅持服藥才有可能取得較好的療效,患者自行停用激素治療后出現(xiàn)疾病反復(fù)甚至出現(xiàn)肝功能衰竭的慘痛教訓(xùn)也應(yīng)需向患者反復(fù)交代,避免發(fā)生此類事件。

4.2 用藥禁燥烈、苦寒、伐氣之類

本書尚提到在治脾不可過燥,治腎不可過用苦寒。該理論在AIH的治療過程中很重要?！端貑枴分刑岬健捌⒖酀?急食苦以燥之”臨床上若以大量燥濕健脾的藥物容易使患者出現(xiàn)脾陰更傷的表現(xiàn)。AIH體虛者為多,病情遷延不愈,反復(fù)發(fā)作,長期使用激素類大熱之品,為虛火、相火、陰火,不宜降火滋陰,苦寒之物如黃芩、黃柏易亡陰,陰虧而火易熾,會使患者的虛火更盛。中醫(yī)對AIH的治療暫未形成統(tǒng)一規(guī)范,但幸鷺等[6]基于數(shù)據(jù)挖掘?qū)ψ陨砻庖咝愿尾∮盟幰?guī)律進行分析發(fā)現(xiàn)涉及藥物148味歸屬17類,使用頻率最高的補虛藥占44.60%,清熱藥占13.30%,利水滲濕類藥物占8.30%;單味藥使用頻率最高有白術(shù)、黃芪、女貞子、陳皮、麥冬、白芍等,未見明顯的燥烈、苦寒及伐氣類藥物。

5 總結(jié)

隨著自身抗體及肝組織活檢技術(shù)的廣泛開展,AIH患者的診出率逐年增加,AIH越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注,西醫(yī)在AIH的治療方面主要依靠免疫抑制劑對癥治療,中醫(yī)藥在聯(lián)合激素治療AIH的方面效果顯著。但目前中醫(yī)對AIH的防治尚未形成統(tǒng)一的認識。本文基于《理虛元鑒》理論,對AIH的病因、治療及預(yù)防進行梳理探討,以期為臨床診治AIH提供些許思路。