張妍 陳梅梅 陳自佳

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)是一類(lèi)復(fù)雜性神經(jīng)發(fā)育障礙,美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)在其編寫(xiě)的最新版《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DM-5)中將兒童孤獨(dú)癥、不典型孤獨(dú)癥、阿斯伯格綜合征和衰變性精神障礙共同劃入ASD范疇,并將該病特征描述為社會(huì)交往及語(yǔ)言交流障礙、興趣狹窄及重復(fù)刻板行為,其中以社會(huì)交往障礙為核心癥狀[1]。除了上述特征癥狀外,該病常合并睡眠障礙、注意力缺陷、沖動(dòng)多動(dòng)和感知異常等神經(jīng)行為問(wèn)題,約70%的ASD患兒伴有學(xué)習(xí)和記憶等認(rèn)知能力低下[2]。目前ASD的病因和病理機(jī)制尚不明確,主要以行為與教育干預(yù)為主,并配合藥物輔助治療[3]。中醫(yī)藥在本病治療方面療效確切,具有一定的優(yōu)勢(shì)[4]。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)呈多元化,多認(rèn)為本病以虛證為主,部分屬本虛標(biāo)實(shí)證[5]。而筆者認(rèn)為陽(yáng)氣不足是導(dǎo)致其發(fā)病的主要內(nèi)因,病位可涉及心、肝、脾、腎多臟,瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物貫穿始終,治療應(yīng)以溫扶陽(yáng)氣為主,注重固護(hù)陽(yáng)氣,通過(guò)溫補(bǔ)與溫通陽(yáng)氣使瘀化、痰消。

1 陽(yáng)氣不足導(dǎo)致腦竅失養(yǎng)是ASD發(fā)生的主要病機(jī)

1.1 陽(yáng)氣不足,腦竅失養(yǎng),發(fā)為ASD

《傷寒質(zhì)難》云:“人以陽(yáng)氣為生,天以日光為明,宇宙萬(wàn)物,同茲日光,賢愚強(qiáng)弱,同茲氣陽(yáng)”,《景岳全書(shū)·傳忠錄》中云:“元陽(yáng)者,即無(wú)形之火,以生以化,神機(jī)是也,性命系之”,《素問(wèn)·生氣通天論篇》亦曰:“凡陰陽(yáng)之要,陽(yáng)密乃固”“陽(yáng)氣固,雖有賊邪,弗能害也”,由此可見(jiàn),陽(yáng)氣在人的生命過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。而小兒為“純陽(yáng)”之體,生機(jī)蓬勃,發(fā)育迅速,更需要陽(yáng)氣在其中發(fā)揮關(guān)鍵作用。筆者認(rèn)為陽(yáng)氣不足是ASD患兒的發(fā)病內(nèi)因,而陽(yáng)氣不足又可分為絕對(duì)不足與相對(duì)不足兩種類(lèi)型。

其中陽(yáng)氣絕對(duì)不足者,即陽(yáng)氣虛損,表現(xiàn)為整體陽(yáng)氣虧虛。小兒臟腑嬌嫩,稚陽(yáng)未充,稚陰未長(zhǎng),病理上易見(jiàn)陽(yáng)氣不足,尤以腎陽(yáng)虛為主。

一者,腎陽(yáng)乃一身陽(yáng)氣之根本?；純夯蛞蛟心刚{(diào)攝失宜,或難產(chǎn),或先天稟賦不足,或后天喂養(yǎng)不當(dāng),導(dǎo)致腎陽(yáng)不足,則可出現(xiàn)面色蒼白、消瘦、發(fā)育遲緩、身材矮小、骨骼痿軟等癥狀,而腎陽(yáng)日久進(jìn)一步累及腎精,導(dǎo)致髓?？仗?腦脈失養(yǎng),則可出現(xiàn)語(yǔ)言發(fā)育差,智力低下,反應(yīng)遲鈍,記憶力差,精神呆鈍,動(dòng)作遲緩等ASD癥狀。王素梅教授提出陽(yáng)虛精虧是ASD患兒發(fā)病基礎(chǔ),尤以腎陽(yáng)腎精虧虛為主[6]。此外,筆者在臨床中觀察發(fā)現(xiàn)本病患兒陽(yáng)虛體質(zhì)居多,大部分生長(zhǎng)發(fā)育滯后,多靜少動(dòng),面白易乏,食欲不振,大便稀溏,肌肉松軟不實(shí),并可伴有遺尿。此類(lèi)患兒先天腎陽(yáng)不足,《齊氏醫(yī)案》言“母火衰者,子必從幼有腎虛證”,《張氏醫(yī)通》曰“有稟父腎氣不足而言遲者”,即父母腎氣虧損者,其子稟賦亦弱,可出現(xiàn)語(yǔ)遲等發(fā)育遲緩癥狀[4]?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》云“陽(yáng)氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰?！比粝忍炷I陽(yáng)不足,日久必累及腎精,最終導(dǎo)致陽(yáng)虛精虧,腦竅失養(yǎng),從而出現(xiàn)患兒自幼智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙等情況。

二者,腎陽(yáng)虛日久,可累及心、脾。脾陽(yáng)根于腎陽(yáng),若腎陽(yáng)虧虛,加之后天飲食不節(jié),可損傷脾之陽(yáng)氣,而脾為后天之本,氣血生化之源,脾陽(yáng)不足,氣血生化乏源,既不能上奉于腦,又不能濡養(yǎng)心脈,神失所養(yǎng),可出現(xiàn)言語(yǔ)落后、反應(yīng)遲鈍、呼而不應(yīng)、交流異常等ASD表現(xiàn)。周榮易等提出脾運(yùn)失職,心神失養(yǎng),心脾俱傷,心神不足是導(dǎo)致ASD發(fā)病的重要原因[7]。

而陽(yáng)氣相對(duì)不足者,多屬邪氣阻遏陽(yáng)氣運(yùn)行,以致陽(yáng)氣流通不暢,相對(duì)分布不足?！夺t(yī)法圓通》云:“陽(yáng)者,陰之主也,陽(yáng)氣流通,陰氣無(wú)滯……陽(yáng)氣不足,百病叢生?！庇纱丝梢?jiàn),陽(yáng)氣既要充足,也要通暢,才能保證人體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。ASD患兒大多平素陽(yáng)氣虧虛,或因耗傷心脾腎之氣,或因肝失疏泄,導(dǎo)致陽(yáng)氣不通,陰液停滯,釀生痰濁、瘀血等有形之病理產(chǎn)物。痰瘀阻滯腦絡(luò),腦竅失養(yǎng),則可出現(xiàn)智力、動(dòng)作、發(fā)育遲緩等癥狀[8]。若痰濁、瘀血互結(jié),可進(jìn)一步阻遏經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行,耗傷本已不足之陽(yáng)氣,導(dǎo)致ASD病情纏綿難愈。余天泰教授提出在慢性疾病過(guò)程中,氣機(jī)不暢導(dǎo)致陽(yáng)氣閉郁不能外達(dá),亦可產(chǎn)生多種陽(yáng)虛癥狀,并提出“扶陽(yáng)不單在于溫,更在于溫通”的觀念[9]。王素梅教授認(rèn)為脾腎陽(yáng)虛,運(yùn)化失司,寒痰凝滯,痰入于心、入于腦,擾亂心神,腦髓失養(yǎng),是導(dǎo)致ASD溝通障礙、發(fā)育落后等癥的重要原因[10]。

由此可見(jiàn),陽(yáng)虛所致的陽(yáng)氣不足與陽(yáng)氣不通均是ASD發(fā)病的重要因素。本病以陽(yáng)氣虧虛為發(fā)病內(nèi)因,病位主要在腦,與心、肝、脾、腎密切相關(guān),而瘀血、痰濁貫穿疾病始終,可進(jìn)一步加重病情。

1.2 陽(yáng)氣不足可并生他病

ASD患兒除核心癥狀外,常合并共患有其他行為及精神癥狀,如胃腸道問(wèn)題、睡眠障礙等。這些并發(fā)癥的出現(xiàn)也建立在陽(yáng)氣不足的基礎(chǔ)上,主要涉及脾、腎等多臟之陽(yáng)。如丑易倩等[11]認(rèn)為,患兒出現(xiàn)的胃腸道問(wèn)題和睡眠障礙等并發(fā)癥均與脾腎陽(yáng)氣不足有關(guān),腎陽(yáng)為人體陽(yáng)氣之本,若腎陽(yáng)先天虧虛,日久累及脾陽(yáng),導(dǎo)致脾臟運(yùn)化失司,則出現(xiàn)食物不耐受、便秘、腹瀉、腹脹、噯氣等胃腸道癥狀;脾主運(yùn)化,脾虛無(wú)力運(yùn)化腐熟,食物積滯中焦,阻礙水谷精微輸布,導(dǎo)致心腦失養(yǎng),則出現(xiàn)神疲嗜睡,若積滯化熱,進(jìn)一步上擾心神,則出現(xiàn)不易入睡或早醒等睡眠障礙。

2 溫扶陽(yáng)氣,恢復(fù)陽(yáng)氣功能是治療ASD的根本方法

《醫(yī)理真?zhèn)鳌分性?“人身所持以立命者,其惟此陽(yáng)氣乎,陽(yáng)氣無(wú)傷百病自然不作,有陽(yáng)則生,無(wú)陽(yáng)則死。”陽(yáng)氣是生命的動(dòng)力,人體各臟腑組織、經(jīng)脈發(fā)揮正常的功能均有賴(lài)于陽(yáng)氣的激發(fā)和推動(dòng),只有陽(yáng)氣充足且能通能動(dòng)、升降有序,機(jī)體的臟腑、經(jīng)絡(luò)、官竅、氣、血、津、精等的功能才能得以實(shí)現(xiàn)。對(duì)于ASD陽(yáng)虛患兒,臨床主要采用溫扶陽(yáng)氣的治療方法,溫扶陽(yáng)氣的核心思想即為扶助陽(yáng)氣,以達(dá)陰陽(yáng)平衡,其一為宣通,調(diào)暢不通之氣血,祛除難離之邪氣;其二為溫補(bǔ),使陽(yáng)氣得以密固,真火得以伏藏。不同醫(yī)家對(duì)于溫扶陽(yáng)氣法的臨床具體應(yīng)用各異,但總的來(lái)說(shuō)都以陰陽(yáng)平衡作為總綱,多善于應(yīng)用附子、桂枝、干姜、肉桂等溫陽(yáng)藥,尤以附子為最[12]。

2.1 陽(yáng)氣絕對(duì)不足者補(bǔ)養(yǎng)陽(yáng)氣,溫陽(yáng)以養(yǎng)臟

小兒為“稚陰稚陽(yáng)”之體,無(wú)論陰陽(yáng)均未充足,不耐寒涼攻伐,且“陽(yáng)主陰從”,在治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注重陽(yáng)氣的固護(hù)和培育[13]。ASD以陽(yáng)氣不足為發(fā)病基礎(chǔ),更應(yīng)及時(shí)固護(hù)陽(yáng)氣以溫養(yǎng)臟腑。首都國(guó)醫(yī)名師王素梅教授治療ASD強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)腎健脾、化痰開(kāi)竅為主,自擬附桂益智湯臨證加減,藥用制附子、肉桂、熟地黃、陳皮、茯苓、合歡花等,具有一定特色,取得了較好的臨床療效[14]。李宜瑞教授認(rèn)為ASD發(fā)病以心脾腎三臟虛損為本,治療以健脾補(bǔ)腎養(yǎng)心為主,可選用四君子湯、孔圣枕中丹、左歸丸、歸脾湯、養(yǎng)心湯等加減化裁,臨證喜用鹿角霜以溫腎助陽(yáng)、益精填髓,溫而不燥,補(bǔ)而不滋膩[15]。王俊宏教授強(qiáng)調(diào)ASD后期重在調(diào)脾補(bǔ)腎,兼顧溫陽(yáng)補(bǔ)氣,臨證常用參苓白術(shù)散、保和丸、歸脾湯等補(bǔ)養(yǎng)脾臟,佐以熟地黃、酒山萸肉、石菖蒲、制遠(yuǎn)志等溫腎助陽(yáng)之品[16]。

2.2 陽(yáng)氣相對(duì)不足者溫通陽(yáng)氣,溫陽(yáng)以通絡(luò)

陽(yáng)氣宜通不宜滯,若因痰瘀等邪氣阻塞,導(dǎo)致陽(yáng)氣不通,當(dāng)以祛邪氣之實(shí),邪祛陽(yáng)氣自然通達(dá),臨床多采用溫通陽(yáng)氣之法,使痰化、瘀消[17]。《金匱要略》云:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之?！碧碉嫗殛幮?遇寒則凝,得溫則行,故以溫藥振奮陽(yáng)氣,恢復(fù)氣化,開(kāi)發(fā)腠理,逐邪外出,而“和”體現(xiàn)了陰陽(yáng)調(diào)和、以期達(dá)到陰平陽(yáng)秘之意[18]?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》又言:“血?dú)庹?喜溫而惡寒,寒則澀而不能流,溫則消而去之?！标?yáng)氣受損,陰寒內(nèi)盛,則表現(xiàn)為血液的凝滯、血脈的阻閉、水液的停蓄等病理變化,故治療應(yīng)采用溫通之法,溫陽(yáng)以通絡(luò)。王素梅教授認(rèn)為ASD病情復(fù)雜,表現(xiàn)怪異,應(yīng)責(zé)之于“痰”,臨床以陳皮健脾化痰,配合制附子、肉桂等辛溫燥烈之品溫通脾腎,加強(qiáng)“溫化”力量,如同陽(yáng)光普照,則陰霾盡消之[19]。汪受傳教授認(rèn)為治療ASD當(dāng)以豁痰開(kāi)竅為要?jiǎng)?wù),常用法半夏、茯苓、橘紅、遠(yuǎn)志、石菖蒲等以溫化寒痰、益腎健腦[20]。夏翔教授認(rèn)為ASD以腦髓不充、元神受損為本,痰蒙清竅、瘀血阻絡(luò)為標(biāo),臨床喜用黃芪,認(rèn)為其在甘溫補(bǔ)氣基礎(chǔ)上尚有利水和“逐五臟間惡血”以及“通調(diào)血脈,流行經(jīng)絡(luò)”的作用[21]。馬丙祥教授認(rèn)為ASD發(fā)病多因“虛、痰、瘀、火”作祟,以“健脾、化痰、活血、理氣”為法,旨在調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡,重用黃芪合四君子湯治療[22]。

3 合理使用補(bǔ)陽(yáng)藥是ASD的用藥關(guān)鍵

3.1 溫補(bǔ)、溫通藥物并重

清代醫(yī)家鄭欽安強(qiáng)調(diào):“人身一團(tuán)血肉之軀,陰也,全賴(lài)一團(tuán)真氣運(yùn)于其中而立命?！标?yáng)氣為人一身之本,在小兒生長(zhǎng)發(fā)育和抵御病邪的過(guò)程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用,陽(yáng)氣虧虛則百病叢生。ASD病情復(fù)雜多樣,在臨床中無(wú)論是陽(yáng)氣不足還是陽(yáng)氣不通均可導(dǎo)致其發(fā)生,故在該病治療上應(yīng)溫補(bǔ)與溫通并重,不可偏廢。

陽(yáng)氣不足的ASD患兒治療以溫補(bǔ)為主,藥物可選用白術(shù)、黨參、鹿角霜、酒山萸肉等。其中酒山萸肉溫補(bǔ)肝腎,既能補(bǔ)精,又能助陽(yáng),對(duì)于陽(yáng)虛精虧所致的ASD患兒大有裨益。陽(yáng)氣相對(duì)不足者當(dāng)以溫通為主,藥物可選用附子、桂枝、肉桂、黃芪、石菖蒲、遠(yuǎn)志等,其中附子辛甘有毒,大熱純陽(yáng),性浮而不沉,用走而不守,通行十二經(jīng),既善于補(bǔ)火助陽(yáng),又可溫通經(jīng)脈,是治療陽(yáng)虛所致ASD的要藥。在臨床中,ASD患兒的身體情況各不相同,部分患兒可同時(shí)出現(xiàn)陽(yáng)氣不足與陽(yáng)氣不通,這就需要醫(yī)者仔細(xì)辨別二者主次,在用藥上酌情考慮,有所偏重。

3.2 重用辛溫類(lèi)藥物

辛溫類(lèi)藥物是指味辛或性溫,或兩者兼顧的中藥,其中辛能散能行,具有發(fā)散、行氣、行血的作用,而溫又具有補(bǔ)火助陽(yáng)、溫經(jīng)通絡(luò)等作用。陽(yáng)氣主升、主動(dòng),必須通過(guò)向上、向外的運(yùn)動(dòng)得到正常及適度的宣泄,才能保持陰陽(yáng)平衡,若陽(yáng)氣虛損,上升無(wú)力,則陰寒之邪停聚,脈絡(luò)受阻。葉天士提出:“通陽(yáng)必以辛熱”,ASD患兒多以陽(yáng)虛為病因,臨床多采用溫扶陽(yáng)氣之法,故臨癥宜重用辛溫之品,在補(bǔ)養(yǎng)陽(yáng)氣的同時(shí)又能通利陽(yáng)氣,使陽(yáng)復(fù)而陰陽(yáng)趨于和諧,恢復(fù)機(jī)體的功能。

目前臨床上常用于治療ASD的辛溫類(lèi)藥物主要分為兩類(lèi),一類(lèi)是附子、肉桂、桂枝等溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品,在溫陽(yáng)的同時(shí)通利經(jīng)絡(luò);另一類(lèi)是藿香、佩蘭、蒼術(shù)、半夏、陳皮、厚樸等健脾助運(yùn)之品,通過(guò)溫脾來(lái)化痰通絡(luò),此二類(lèi)從不同的途徑溫扶陽(yáng)氣,均具有較好的治療效果。有學(xué)者認(rèn)為ASD 的發(fā)病機(jī)制與氧化損傷產(chǎn)物的堆積和抗氧化代謝紊亂有關(guān),而現(xiàn)代藥理學(xué)研究已證實(shí),辛溫類(lèi)藥物淫羊藿、刺五加的中藥有效成分可通過(guò)清除自由基、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化氫和調(diào)節(jié)抗氧化酶水平來(lái)增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶和過(guò)氧化氫酶等活性、抑制活性氧、丙二醛及乳酸脫氫酶等的釋放[23]。

3.3 佐以化痰祛瘀、養(yǎng)陰填精之品

古人云:“百病兼痰”“怪病多由痰成”“久病入絡(luò)”。痰濁和瘀血既是機(jī)體津液代謝不正常導(dǎo)致的病理產(chǎn)物,也屬于新的致病原因,始終貫穿于ASD的發(fā)生發(fā)展之中,故治療應(yīng)佐以化痰祛瘀之品,可在消除病理產(chǎn)物的同時(shí)避免疾病反復(fù)加重。治療ASD常用的化痰藥有陳皮、半夏、茯苓、石菖蒲等,祛瘀藥有地龍、丹參、當(dāng)歸、雞血藤、川芎、丹皮等。

張景岳《新方八略引》云:“善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮。”陰陽(yáng)互根互用,陽(yáng)虛者可在補(bǔ)陽(yáng)藥中佐以滋陰藥,從陰引陽(yáng),故臨床治療ASD時(shí)常常佐以百合、龜甲、牡蠣、山茱萸、黃精、桑椹等養(yǎng)陰之品。臨床中ASD患兒多存在智力低下等表現(xiàn),古人云“腦為髓之?！薄澳I藏精生髓”,若腎精不得充養(yǎng),不能化髓充腦,腦竅失養(yǎng),則出現(xiàn)上述表現(xiàn),故臨證宜適當(dāng)佐以益精填髓之品,如熟地黃、益智仁、枸杞、巴戟天等。

4 小結(jié)

ASD是一類(lèi)起病于嬰幼兒時(shí)期的復(fù)雜性神經(jīng)發(fā)育障礙,是廣泛性發(fā)育障礙中具有代表性的疾病。中醫(yī)藥領(lǐng)域?qū)SD的關(guān)注及研究起步較晚,近年來(lái)圍繞 ASD的辨證論治給予了持續(xù)關(guān)注并做出了不懈努力[24],目前現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)ASD的認(rèn)識(shí)呈多元化,多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其與先天稟賦不足、腎精虧虛,神失所養(yǎng)、心竅不通,肝失暢達(dá)、升發(fā)不利有關(guān),側(cè)重各有不同,而筆者結(jié)合ASD臨床特點(diǎn)及溫扶陽(yáng)氣理論,提出陽(yáng)氣不足是上述所有致病因素的主要源頭,陽(yáng)氣不足則臟腑失養(yǎng)、氣血失調(diào),從而波及心、肝、脾、腎等臟。

溫扶陽(yáng)氣法起源于《內(nèi)經(jīng)》的重陽(yáng)思想,以扶助陽(yáng)氣、平衡陰陽(yáng)為核心思想,主張宣通與溫補(bǔ)并用,善于應(yīng)用附子、桂枝、干姜、肉桂等多種溫陽(yáng)藥來(lái)治療疾病。臨床中發(fā)現(xiàn),ASD患者多屬陽(yáng)虛體質(zhì),生長(zhǎng)發(fā)育滯后,多靜少動(dòng),面白易乏,食欲不振,大便稀溏,肌肉松軟不實(shí),并可伴有遺尿,故認(rèn)為先天陽(yáng)氣不足是ASD發(fā)病的主要內(nèi)因。陽(yáng)氣虛衰,涉及心、肝、脾、腎多臟,心氣失和,心竅不通;肝失疏泄,升發(fā)不利;脾虛失健,內(nèi)生痰濁;腎精虧虛,神失所養(yǎng);陽(yáng)氣溫化無(wú)力,氣、血、津液生化輸布異常,形成痰、瘀等病理產(chǎn)物阻滯腦絡(luò),使道不通,發(fā)為本病。痰瘀互結(jié),進(jìn)一步阻遏機(jī)體氣血運(yùn)行,臟腑失養(yǎng),導(dǎo)致ASD病情纏綿反復(fù),影響病情發(fā)展及預(yù)后。根據(jù)其病因病機(jī),提出溫扶陽(yáng)氣為ASD治療大法,或溫陽(yáng)以養(yǎng)臟,或溫陽(yáng)以通絡(luò),溫補(bǔ)與溫通并重。在具體藥物選擇上,在重用辛溫類(lèi)藥物的同時(shí),也要根據(jù)患兒的具體情況隨癥加減,靈活配伍其他藥物,比如佐以化痰祛瘀、養(yǎng)陰填精之品等。