王曉暢 楊麗珍 陳鵬

抽動(dòng)障礙(tic disorder,TD)是一種常見的兒童時(shí)期起病的神經(jīng)精神性疾病,以單一或多個(gè)部位肌肉突發(fā)不自主、反復(fù)、快速、重復(fù)及無(wú)節(jié)律抽動(dòng)為主要臨床特征[1]。中醫(yī)理論對(duì)抽動(dòng)障礙的病機(jī)概括為“風(fēng)痰膠結(jié),肝亢風(fēng)動(dòng)”,主要臨床分型有外風(fēng)引動(dòng)型、肝亢風(fēng)動(dòng)型、痰火擾神型、脾虛肝亢型、陰虛風(fēng)動(dòng)型。

通過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)總結(jié),筆者發(fā)現(xiàn)某些病程特殊或部分纏綿難愈的抽動(dòng)障礙患兒,發(fā)病雖基于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),卻與瘀血內(nèi)伏的關(guān)系極為密切。“瘀血內(nèi)伏”是指出血性疾病病愈后離經(jīng)之血伏藏于經(jīng)脈;或小兒生機(jī)蓬勃,陽(yáng)氣偏盛,病證易從陽(yáng)化熱,煎血成瘀;或久病不愈,邪氣入絡(luò)而致血瘀等原因,導(dǎo)致瘀血內(nèi)伏,存于虛處。在外邪、情志刺激等因素的影響下,氣機(jī)失常,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),此時(shí)伏于虛處的瘀血與肝風(fēng)搏結(jié),橫逆走竄于經(jīng)脈,因此常表現(xiàn)出呈規(guī)律性發(fā)作的抽動(dòng)。抽動(dòng)反復(fù)發(fā)作,氣機(jī)愈發(fā)逆亂,伏瘀逐漸加重,呈現(xiàn)惡性循環(huán)。此類患兒雖無(wú)瘀血的外在表現(xiàn),但經(jīng)活血化瘀法治療卻取得較好的臨床療效,故推測(cè)此類患兒在抽動(dòng)的基本病機(jī)中,潛藏“瘀血”的病理因素?，F(xiàn)從“瘀血內(nèi)伏”理論著手,擇驗(yàn)案2則介紹如下。

1 補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療血虛血瘀,肝亢風(fēng)動(dòng)抽動(dòng)障礙案

患兒,男,5歲,2021年10月15日初診。半年前患兒在幼兒園被老師批評(píng)后,交替出現(xiàn)咧嘴、眨眼、抽鼻。癥狀時(shí)輕時(shí)重,入睡后消失。1周前抽動(dòng)加重,以咧嘴、眨眼為主。5年前曾患肺炎、膿毒血癥、毛細(xì)血管滲漏綜合征等,經(jīng)兒科重癥監(jiān)護(hù)病房治療好轉(zhuǎn)后出院,有高熱驚厥史?？淘\:咧嘴、眨眼頻作,平素急躁易怒,納差,入睡困難,夜寐不安,夜間精神亢奮,大便干,3～4日一行,舌淡暗,苔薄,脈沉弱。體重、身高低于標(biāo)準(zhǔn)值第三百分位。診斷為抽動(dòng)障礙(血虛血瘀,肝亢風(fēng)動(dòng)型),治以活血補(bǔ)血,平肝息風(fēng)。方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減,處方:赤芍10 g、川芎7.5 g、當(dāng)歸10 g、地龍7.5 g、桃仁5 g、白術(shù)10 g、白芍15 g、天麻7.5 g、鉤藤10 g、石菖蒲10 g、菊花10 g、青葙子10 g、龍骨15 g、夜交藤10 g、焦山楂10 g。14劑,水煎,每日1劑,早晚2次餐后服。囑患兒忌食辛辣刺激,保證充分睡眠,避免長(zhǎng)時(shí)間使用電子產(chǎn)品,避免上呼吸道感染,避免精神緊張。

2021年10月29日二診:抽動(dòng)頻率減少,眨眼明顯減輕,納差,眠可,夜間喊叫次數(shù)明顯減少,大便3～4日1行,舌淡暗,脈沉細(xì)。上方加火麻仁10 g,繼服14劑。

2021年11月12日三診:抽動(dòng)癥狀及夜間喊叫完全消失,食欲較前有所增強(qiáng),大便2日一行,舌淡,脈沉細(xì)。欲予調(diào)理脾胃以鞏固治療,患兒家屬拒絕。隨訪6個(gè)月患兒抽動(dòng)未見復(fù)發(fā)。

按 《血證論》云:“凡物有根者,逢時(shí)必發(fā),失血何根,瘀血即其根也,故凡復(fù)發(fā)者,其中多伏瘀血?！背閯?dòng)障礙患兒多反復(fù)發(fā)病,其內(nèi)必有伏邪。本案治之以活血化瘀,養(yǎng)血息風(fēng),獲以良效,隨訪3個(gè)月未再?gòu)?fù)發(fā)。由方測(cè)證,患兒體內(nèi)確有伏瘀。本案患兒多年前因感外邪后出現(xiàn)便血、溺血,病情惡化、進(jìn)展迅速,經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間高級(jí)別抗菌治療后正氣大虛。病情雖得控制,達(dá)到臨床治愈,但“失血亡氣”后未能及時(shí)恢復(fù)其“正氣存內(nèi)”的狀態(tài),“氣血虧損,流通于周身者,必然遲緩,血即因之而瘀”,且有少部分“離經(jīng)之血”未及時(shí)排出而伏于體內(nèi),“瘀血不去,新血不生”,血虛日久繼發(fā)血瘀,瘀血伏藏稽留,遇誘因則可引發(fā)他病[2]。綜上,患兒久病后臟腑功能失調(diào),血虛無(wú)以養(yǎng)肝,肝失疏泄,加之小兒“肝常有余”的生理特性,肝陽(yáng)升發(fā)無(wú)制,后經(jīng)情志刺激引動(dòng)肝風(fēng);四肢筋骨肌肉,皆為血所濡養(yǎng),血虛不榮,瘀血內(nèi)阻,筋脈、肌肉失其滋養(yǎng)濡潤(rùn),肝風(fēng)挾伏瘀走竄其中,進(jìn)一步加重患兒風(fēng)動(dòng)之象,最終出現(xiàn)咧嘴、眨眼、抽鼻等抽動(dòng)表現(xiàn)。

肝風(fēng)上擾,引動(dòng)伏瘀走竄經(jīng)絡(luò),故頭面部肌肉抽動(dòng);肝陽(yáng)偏亢,血瘀日久化熱,上擾神明,故急躁易怒、夜間精神亢奮、大便偏干;肝亢橫逆乘脾,脾胃運(yùn)化功能失調(diào),故納差、偏嗜;血虛運(yùn)行無(wú)力,瘀于腦絡(luò),腦失所養(yǎng),故曾出現(xiàn)高熱驚厥;血虛日久脈道不充,瘀血內(nèi)伏經(jīng)脈,故見舌暗、脈沉細(xì)。因此本案基本病機(jī)是由久病血虛,導(dǎo)致血瘀,后經(jīng)情緒刺激引動(dòng)伏瘀,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而致抽動(dòng)。治宜養(yǎng)血活血、平肝息風(fēng),方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》,是益氣活血通絡(luò)的代表方劑。原方以補(bǔ)氣藥為主,活血藥為輔,本案患兒為伏瘀引動(dòng)肝風(fēng),且小兒純陽(yáng)之體,生機(jī)蓬勃,肝常有余,肝木易動(dòng)而生風(fēng),若貿(mào)然投以大量黃芪,恐升補(bǔ)太過,肝陽(yáng)發(fā)散不及,鼓動(dòng)肝陽(yáng),反致抽動(dòng)癥狀加重。故用少量黃芪,少火生氣,使血隨氣生。紅花有特異臭氣,由于患兒平素納差,故不用此類味濁之品;赤芍、桃仁活血祛瘀,通順血脈,推陳出新,使伏瘀去則新血生;當(dāng)歸活血補(bǔ)血,為血中之圣藥,川芎行氣活血,乃血中之氣藥,可上行頭竅,下行血海,通經(jīng)活絡(luò),兩藥配伍共奏行氣補(bǔ)血,化瘀通絡(luò)之功;地龍搜剔風(fēng)邪,活絡(luò)通經(jīng),能促纖溶、抗凝、改善患兒血液循環(huán);天麻、鉤藤平肝潛陽(yáng),息風(fēng)止痙;白芍柔肝斂陰、補(bǔ)肝之體,助肝之用;白術(shù)健脾益氣;菊花、青葙子清肝明目;石菖蒲豁痰開竅,醒神益智;龍骨、夜交藤安神助眠;焦山楂健胃消食,活血化瘀。全方合用,一則活血化瘀,補(bǔ)血通絡(luò);二則平肝息風(fēng),鎮(zhèn)靜安神;既息風(fēng)動(dòng)之急,又去伏瘀之本。臨床癥狀消失后,應(yīng)堅(jiān)持服藥1個(gè)月,以鞏固療效。

2 定癇丸加減治療肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),痰瘀互結(jié)抽動(dòng)障礙案

患兒,男,10歲,2020年6月13日初診。患兒近兩年來反復(fù)出現(xiàn)眨眼、搖頭、聳鼻、噘嘴、聳肩,6個(gè)月前癥狀加重,伴有穢語(yǔ)。抽動(dòng)癥狀初起時(shí),患兒曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及鎮(zhèn)靜安神藥物后無(wú)明顯改善。隨后輾轉(zhuǎn)多地治療,未見緩解。近10余天,諸癥較前明顯加重?？淘\:眨眼、聳鼻、噘嘴、聳肩、甩頭、四肢不自主甩動(dòng),口中穢語(yǔ),精神緊張時(shí)加重,入睡后消失。平素性急易怒,不能自止,眠差多夢(mèng),飲食二便尚可。舌暗苔白,脈弦有力,體型壯碩。耶魯抽動(dòng)障礙嚴(yán)重程度量表(yale global tie severityb scale,YGTSS)總分52分,提示重度異常。診為抽動(dòng)障礙(肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),痰瘀互結(jié)型),治以平肝息風(fēng),化瘀滌痰。方選定癇丸加減,處方:天麻15 g、膽南星10 g、石菖蒲20 g、丹參15 g、茯神15 g、全蝎5 g、僵蠶10 g、地龍10 g、遠(yuǎn)志20 g、石決明15 g、白芍30 g、鉤藤15 g、伸筋草20 g、葛根20 g、蔓荊子15g、菊花15 g、雞血藤15 g、白術(shù)20 g,14劑,水煎,每日1劑,早晚2次餐后服。囑患兒及時(shí)排解壓力,放松心情,避免情緒緊張。

2020年6月29日二診,患兒仍有聳鼻、聳肩及肢體抽動(dòng),頻次未見減低,眨眼、噘嘴癥狀稍有減輕,穢語(yǔ)減少。舌淡暗苔白,脈弦滑。上方加辛夷10 g、木瓜15 g、珍珠母30 g,繼服14劑。

2020年7月14日三診,面部及肢體抽動(dòng)程度較前減輕,情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)聳肩、穢語(yǔ),休息后消失,心煩偶躁。舌紅苔白,脈弦滑。YGTSS評(píng)分運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)15分,發(fā)聲抽動(dòng)7分,缺損率20分,嚴(yán)重程度總分42分,提示中度異常。效不更方,予二診方繼服1個(gè)月。

2020年8月16日四診,抽動(dòng)癥狀明顯改善,學(xué)習(xí)壓力大或精神緊張時(shí)可見眨眼、聳鼻,偶有喊叫,舌紅苔白,脈弦滑。YGTSS總分24分,提示輕度異常。予二診方去木瓜、蔓荊子、僵蠶,加青葙子15 g,繼服14劑。

2020年9月1日五診,此次服藥期間未見穢語(yǔ)喊叫,情緒亦無(wú)較大波動(dòng),疲勞后次日偶見眨眼,舌紅苔薄白,脈滑,飲食睡眠正常,未見心煩。四診方去丹參、雞血藤、全蝎,加香附15 g、陳皮15 g,繼服14劑。藥后患兒諸癥皆有改善。后予五診方加減治療2個(gè)月,告愈。隨訪6個(gè)月,期間外感后上述癥狀偶有反復(fù),對(duì)癥治療后病情穩(wěn)定。

按 本案患兒形體敦厚肥胖,有眨眼、聳肩等面部和肩頸部抽動(dòng)癥狀,不能自控地甩動(dòng)四肢,不顧時(shí)機(jī)口出穢語(yǔ),性情急躁,眠差多夢(mèng),結(jié)合舌脈,初步考慮為肝風(fēng)與痰濁膠結(jié)所致抽動(dòng)。但患兒曾輾轉(zhuǎn)多地治療仍未見緩解,病程纏綿,遷延不愈,病機(jī)演變復(fù)雜,根據(jù)“久病多瘀,怪病多瘀”“百藥無(wú)效,活血一法”理論,推測(cè)患兒有“瘀血”的病理改變。小兒肝常有余,易熱易驚,患兒平素急躁易怒,致肝陽(yáng)上亢,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),肝失條達(dá),氣機(jī)不暢,氣滯血無(wú)以行,而致血瘀[3];氣機(jī)郁久化熱,灼血為瘀,煉津成痰,痰阻血道致瘀血更甚;瘀血阻于脈道,津液無(wú)法輸布,聚而為痰;痰瘀互生,伏于體內(nèi),膠固難解[4]。伏瘀阻滯經(jīng)脈,痰濁閉阻清竅,二者與內(nèi)風(fēng)搏結(jié),隨風(fēng)走竄經(jīng)絡(luò),引起抽動(dòng)反復(fù)發(fā)作,而抽動(dòng)發(fā)作之時(shí)又致氣機(jī)逆亂,瘀血內(nèi)生,形成惡性循環(huán)。故辨證為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),痰瘀互結(jié)型。在辨證論治原則的基礎(chǔ)上,適當(dāng)運(yùn)用活血化瘀藥物,治以平肝息風(fēng),化瘀滌痰,方選定癇丸加減。

定癇丸出自清·程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》,原用于治療肝風(fēng)痰瘀型癲癇,但在現(xiàn)代臨床診療中其對(duì)于多種痙攣性疾病亦療效確切。依照中醫(yī)異病同治的理念,各病癥凡屬肝風(fēng)痰瘀型,皆可用此方治療。本案定癇丸加減治以滌痰化瘀通絡(luò),平肝息風(fēng)止痙。方中天麻平肝息風(fēng),通絡(luò)止痙;鉤藤輕清走上,祛風(fēng)制動(dòng),《本草新編》云:“鉤藤,去風(fēng)甚速,有風(fēng)癥者必宜用之”,與天麻配伍,一柔一平,緩痙止搐;白芍柔肝以平肝風(fēng),尚能助肝疏泄,消無(wú)形之伏瘀;丹參入心、肝經(jīng),祛瘀活血,寧心安神;雞血藤祛瘀生新,流利經(jīng)脈;膽南星清熱涼血,理氣化痰;石菖蒲散風(fēng)活血,理氣祛痰;遠(yuǎn)志行氣散郁,并善豁痰,與石菖蒲相合增其行散之力,達(dá)到開竅醒神、除痰化瘀之效。茯神安神定志,善療毒風(fēng)痙攣;石決明平肝潛陽(yáng),重鎮(zhèn)息風(fēng),與菊花共奏清肝明目之功;伸筋草、葛根、蔓荊子祛風(fēng)除攣、舒筋活絡(luò),止肢體、腹部抽動(dòng);全蝎、僵蠶、地龍入絡(luò)搜風(fēng),化久瘀、祛頑痰;白術(shù)健脾扶正,以制蟲類藥之毒性?？v觀全方,祛痰化瘀,通調(diào)氣血,使伏瘀漸消,頑痰漸去,肝陽(yáng)平抑,內(nèi)風(fēng)得解,患兒肢體清竅通達(dá)靈利,抽動(dòng)癥狀得以改善。二診時(shí)因患兒仍有聳鼻及肢體抽動(dòng),且頻次未見減低,故加辛夷、木瓜以祛風(fēng)通竅,平肝舒筋,佐珍珠母以增強(qiáng)平肝潛陽(yáng)之功。三診時(shí)諸癥均有減輕,效不更方,沿用二診方。四診時(shí)抽動(dòng)癥狀明顯改善,且評(píng)分量表提示輕度異常,故去木瓜、蔓荊子、僵蠶,加青葙子以助清肝明目之力。五診時(shí)未見抽動(dòng)表現(xiàn),推測(cè)此時(shí)伏瘀漸散,恐化瘀無(wú)度以傷患兒正氣,故去丹參、雞血藤此類活血化瘀之品,配以香附、陳皮,疏肝行氣,緩緩圖之,達(dá)到氣行則血行的目的。

3 結(jié)語(yǔ)

抽動(dòng)障礙近年來發(fā)病趨勢(shì)明顯上升,初起多表現(xiàn)為簡(jiǎn)單性抽動(dòng)(如眨眼、甩手等),日久可出現(xiàn)擠眉弄眼等復(fù)雜性抽動(dòng),持續(xù)1～2年后可出現(xiàn)叫喊、穢語(yǔ)等發(fā)聲抽動(dòng)。患兒常因抽動(dòng)癥狀被批評(píng)、嘲笑,其焦慮性情緒障礙水平明顯高于同齡兒童[5]。西醫(yī)主要采用多巴胺受體阻滯劑和中樞性α受體激動(dòng)劑等藥物治療[6]。本文兩則病案一為患兒內(nèi)傷出血后,正氣耗損無(wú)以抗邪,內(nèi)外相因發(fā)為抽動(dòng);一為抽動(dòng)兩年余,病情反復(fù),伴有穢語(yǔ),為難治性抽動(dòng),病情較為復(fù)雜。二者的抽動(dòng)均有其獨(dú)特性,臨床遇此應(yīng)分析病機(jī)的根本,明確抽動(dòng)的發(fā)病機(jī)制,兼瘀血內(nèi)伏者加用少量活血藥,方能斬草除根。

3.1 兒童抽動(dòng)障礙以肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為核心

抽動(dòng)障礙的臨床表現(xiàn)主要為運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和發(fā)聲性抽動(dòng),癥狀多變,動(dòng)搖不定,現(xiàn)代醫(yī)家將其屬于“肝風(fēng)證”的范疇[7]。肝為風(fēng)木之臟,主疏泄,在體為筋?！度f(wàn)氏家藏育嬰秘訣·卷之一·肝臟證治》:“肝主筋,肝病則筋急,為項(xiàng)強(qiáng),為搐搦牽引?！备沃魃l(fā),肝木條達(dá),生機(jī)勃勃。小兒肝常有余,為純陽(yáng)之體,易從陽(yáng)化熱,且臟腑嬌嫩,如草木方萌,易受外邪或情志因素影響[8]。朱丹溪:“小兒十六歲前,純陽(yáng)為熱多也,兩目上視,手足搖動(dòng),頸項(xiàng)強(qiáng)直,此肝旺也。”在外邪或情志因素作用下,肝氣受阻,疏泄不利,木郁而生風(fēng),氣郁而化火,風(fēng)火相煽,則筋脈攣急,發(fā)為抽動(dòng)[9]。肝風(fēng)上行頭面則眨眼、皺眉、抽鼻、搖頭;內(nèi)風(fēng)鴟張,流竄軀干四肢則聳肩、擺臂、蹬腿;風(fēng)性善行數(shù)變,故抽動(dòng)部位不定,呈交替、反復(fù)出現(xiàn),風(fēng)動(dòng)而作,移時(shí)自止。

3.2 瘀血內(nèi)伏是難治性抽動(dòng)障礙的特點(diǎn)

抽動(dòng)患兒可因感受外邪、情志失調(diào)、勞累疲倦等因素誘發(fā)或加重其眨眼、聳鼻、裂嘴等抽動(dòng)癥狀,病情遷延,時(shí)發(fā)時(shí)止,呈“發(fā)作→緩解→平穩(wěn)→再發(fā)作→再緩解”的過程,這與伏邪致病的發(fā)病特點(diǎn)一致。

伏者,匿藏也。伏邪是指一切潛藏于體內(nèi)但不即發(fā)的不正之氣。《伏邪新書》將導(dǎo)致疾病不完全康復(fù)、再次發(fā)作或者反復(fù)難愈的“病根”,亦稱作伏邪[10]。王燕昌《王氏醫(yī)存》言:“伏匿諸病,六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之。”瘀血作為一種病理產(chǎn)物,亦是伏邪,長(zhǎng)期伏于體內(nèi),影響兒童生理機(jī)能,導(dǎo)致體內(nèi)氣、血、津液代謝失常?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》曰:“血?dú)獠缓?百病乃變化而生?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩?“疏其血?dú)?令其調(diào)達(dá),而致和平?！彪y治性抽動(dòng)障礙患兒長(zhǎng)期正氣不足,甚則氣機(jī)逆亂,且怪病、久病多有血瘀,瘀血內(nèi)伏阻滯經(jīng)脈,又由外感或情志等因素引動(dòng)肝風(fēng)而致抽動(dòng),伏瘀與肝風(fēng)互結(jié),變幻多端,凝滯留戀。治風(fēng)而不治瘀,形如除草而不除根,標(biāo)去而本存,使抽動(dòng)反復(fù)遷延。部分抽動(dòng)患兒雖無(wú)典型“血瘀”表現(xiàn),臨證加用活血化瘀藥卻獲良效,可知有無(wú)形之瘀伏留于內(nèi),因程度尚淺,故無(wú)外顯之瘀象。

3.3 治療當(dāng)重視活血息風(fēng),兼顧肝脾

血瘀者常生百病,甚者逆亂神明,故有“百病皆有瘀,無(wú)病不活血”之說,但也應(yīng)防止兒科活血化瘀藥的濫用。小兒五臟機(jī)能尚未成熟,忌大量攻伐破氣之品,僅可在有明確“伏瘀”的微觀證據(jù)時(shí),結(jié)合病證適時(shí)應(yīng)用?？傊?針對(duì)此類兼有瘀血內(nèi)伏的抽動(dòng)患兒,不宜過投活血化瘀之品,而應(yīng)在調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能的同時(shí),酌情施以化瘀藥。

抽動(dòng)患兒肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),多傷脾氣,且小兒脾常不足,常用黃芪、白術(shù)等補(bǔ)益脾氣,亦可調(diào)節(jié)患兒免疫功能。《血證論》謂:“血瘀于經(jīng)絡(luò)臟腑之間,既無(wú)足能行,亦無(wú)門可出,惟賴氣運(yùn)之?！惫矢螝庵栊箺l達(dá)在抽動(dòng)治療中起到重要作用。肝主疏泄,肝氣不疏易郁而化火,肝陽(yáng)偏亢引動(dòng)肝風(fēng),且小兒肝常有余,配以理氣藥,可通暢氣機(jī),行氣以促血行,疏肝同時(shí)糾其瘀血內(nèi)伏之變。伏瘀失其生源,治脾以治本;肝風(fēng)失其所附,治肝以治標(biāo),雖不?；?卻有化瘀之效。令臟腑通達(dá),氣血調(diào)暢,正氣存內(nèi),邪不可干,從而有效控制抽動(dòng)的復(fù)發(fā)[11]。