何仙平 鐘武

（贛州市人民醫(yī)院胃腸疝外科 江西贛州 341000）

腹股溝疝較為常見，多由腹腔內(nèi)臟器向外突出于皮下所致，腹股溝區(qū)域明顯可見可復(fù)性腫塊，并伴有不同程度墜脹感，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量[1-2]。目前，手術(shù)是治療腹股溝疝的重要手段，傳統(tǒng)Bassini疝修補(bǔ)術(shù)為常用術(shù)式，療效確切，能有效修復(fù)腹壁，以促進(jìn)臨床癥狀消失[3-4]。但傳統(tǒng)術(shù)式對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（plug mesh hernia repair，PMHR）則屬于新一代術(shù)式，相較于傳統(tǒng)術(shù)式更加符合力學(xué)原理，以充填方式治療能更好地解除疝內(nèi)容物對(duì)機(jī)體造成的壓迫，且手術(shù)創(chuàng)傷小，利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)[5-6]。本研究旨在比較PMHR與傳統(tǒng)Bassini疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝中的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年12月—2020年12月我院收治的88例腹股溝疝患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n＝44）和觀察組（n＝44）。對(duì)照組：男38例，女6例；年齡26～71歲，平均年齡（58.33±4.15）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～27 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.86±1.47）kg/m2；疾病類型：33例斜疝，11例直疝；疾病分型：21例Ⅰ型，13例Ⅱ型，10例Ⅲ型；病程3個(gè)月～3年，平均病程（1.45±0.26）年；基礎(chǔ)疾病：12例高血壓，9例冠心病，7例糖尿病，16例無基礎(chǔ)疾病。觀察組：男39例，女5例；年齡28～73歲，平均年齡（58.38±4.19）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～27 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.92±1.52）kg/m2；疾病類型：35例斜疝，9例直疝；疾病分型：19例Ⅰ型，14例Ⅱ型，11例Ⅲ型；病程3個(gè)月～3年，平均病程（1.48±0.29）年；基礎(chǔ)疾?。?3例高血壓，9例冠心病，8例糖尿病，14例無基礎(chǔ)疾病。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》[7]中腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)體格檢查、CT檢查等綜合確診；意識(shí)狀態(tài)良好；患者及家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神疾??；伴有腹部手術(shù)史；凝血系統(tǒng)缺陷；存在急性心腦血管疾??；合并惡性腫瘤。

1.3 方法

兩組均完善術(shù)前相關(guān)檢查。

觀察組給予PMHR治療：予以硬膜外連續(xù)麻醉，選取聚丙烯材質(zhì)補(bǔ)片，腹部溝韌帶中點(diǎn)上方于恥骨結(jié)節(jié)聯(lián)線處做切口，逐層分離后探查腹股溝，腹部溝管內(nèi)探查精索，打開腹溝股管，確認(rèn)及分離疝囊，需確認(rèn)疝囊類型，若未斜疝則需縱向打開提睪肌纖維，將斜疝疝囊自精索上分離，若未直疝則提起精索暴露直疝，并徹底探查腹股溝區(qū)域排除合并疝；在游離過程中若疝過大，則于頸部3.5～4.0 cm處行中部橫斷疝囊后近端縫合，確保疝囊可容納1個(gè)疝環(huán)充填物；對(duì)于直疝直接推入疝三角區(qū)，斜疝可直接納入內(nèi)環(huán)口，側(cè)翻疝囊至腹腔內(nèi)，以網(wǎng)塞充填物充填疝環(huán)，預(yù)留網(wǎng)塞外瓣與內(nèi)環(huán)口周圍腹橫筋膜做縫合，確保固定妥善；之后將成型的網(wǎng)片自精索后方置入，將補(bǔ)片鋪開與腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱縫合，之后關(guān)閉切口。

對(duì)照組予以傳統(tǒng)Bassini疝修補(bǔ)術(shù)治療：麻醉及切口同觀察組，之后打開腹外斜肌腱膜，逐漸分離肌肉組織，術(shù)中需注意分離提睪肌與弓狀下緣間膜狀結(jié)構(gòu)，以便于精索游離；以電刀與“花生米”細(xì)紗布結(jié)合方法銳性及鈍性結(jié)合游離精索結(jié)構(gòu)，精索充分游離后，以10號(hào)導(dǎo)尿管將精索提起，縱行切開提睪肌，尋找疝囊組織；斜疝多位于精索或子宮圓韌帶前內(nèi)側(cè)，顏色偏灰白，分離疝囊至高位，若較大則需疝囊遠(yuǎn)端止血曠置；對(duì)于直疝需先打開直疝三角附近腹橫筋膜，將疝囊游離至腹橫筋膜第二層，疝囊縫扎關(guān)閉；結(jié)扎切斷疝囊后，暴露腹橫筋膜，隨后切開腹橫筋膜，形成由腹橫筋膜、腹橫肌、腹內(nèi)斜肌構(gòu)成的游離緣，然后分離腹直肌內(nèi)源及上述三層結(jié)構(gòu)，將該類組織拉向腹股溝韌帶，將上述三層結(jié)構(gòu)與腹股溝韌帶縫合在一起，以三針完成縫合操作，之后再次縫合三層結(jié)構(gòu)及腹股溝韌帶，修補(bǔ)完成后，復(fù)位精索等，并間斷縫合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)口，之后依次縫合皮下及皮膚。

1.4 觀察指標(biāo)

1）手術(shù)情況 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)及住院時(shí)間。

2）基質(zhì)金屬蛋白酶水平變化 術(shù)前及術(shù)后1 d，采集空腹血各3 mL，離心處理后，以全自動(dòng)分析儀測(cè)定基質(zhì)金屬蛋白酶 -2（matrix metalloproteinase-2，MMP-2）、MMP-9、金屬蛋白酶組織抑制劑-1（tissue inhibitor of metalloproteinases-1，TIMP-1）及TIMP-2水平變化。

3）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后1 d，采集空腹血各3 mL，離心處理后，以全自動(dòng)分析儀測(cè)定總抗氧化能力（total antioxidant capacity，T-AOC）、生長激素（growth hormone，GH）、β-內(nèi)啡肽（β-endorphin，β-EP）水平變化。

4）疼痛評(píng)分 術(shù)后1 d、術(shù)后3 d，采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)兩組疼痛情況，予以患者0～10刻度尺，對(duì)應(yīng)0～10分，由患者自行判斷，得分越低則疼痛越輕。

5）并發(fā)癥 記錄兩組術(shù)后陰囊水腫、切口感染、尿潴留等發(fā)生情況。

6）復(fù)發(fā)率 術(shù)后隨訪1年，記錄兩組復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為原手術(shù)部位再次出現(xiàn)包塊，并出現(xiàn)一系列腹股溝疝癥狀，如腹部脹痛感等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量較對(duì)照組少，下床活動(dòng)、住院時(shí)間較對(duì)照組短（表1，P＜0.05）。

表1 手術(shù)情況對(duì)比 （±s）

表1 手術(shù)情況對(duì)比 （±s）

住院時(shí)間/d觀察組（n＝44）組別 手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL下床活動(dòng)時(shí)間/h 39.56±4.17 29.63±2.48 28.96±2.85 4.23±0.46對(duì)照組（n＝44）40.11±4.23 42.39±4.37 37.56±3.76 6.89±1.14 t值 0.614 16.845 12.091 14.353 P值 0.541 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 基質(zhì)金屬蛋白酶水平變化

觀察組術(shù)后MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平低于對(duì)照組（表2，P＜0.05）。

表2 基質(zhì)金屬蛋白酶水平變化對(duì)比 （±s ，μg·L-1）

表2 基質(zhì)金屬蛋白酶水平變化對(duì)比 （±s ，μg·L-1）

組別 MMP-2 MMP-9 TIMP-1 TIMP-2術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組（n＝44）359.28±25.67 118.52±10.39 381.36±28.96 136.25±12.85 341.25±25.41 125.69±11.36 362.41±26.81 138.96±12.85對(duì)照組（n＝44）360.33±26.18 133.85±11.43 380.79±28.27 165.41±15.73 339.63±25.18 151.25±13.67 364.39±26.94 159.74±14.12 t值 0.190 6.583 0.093 9.523 0.300 9.539 0.346 7.220 P值 0.850 ＜0.001 0.926 ＜0.001 0.765 ＜0.001 0.731 ＜0.001

2.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

觀察組術(shù)后T-AOC、GH水平高于對(duì)照組，β-EP水平低于對(duì)照組（表3，P＜0.05）。

表3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

表3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

組別 T-AOC/（U·mL-1） GH/（mg·L-1） β-EP/（pg·mL-1）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組（n ＝ 44） 48.96±4.53 29.52±3.37 7.65±1.12 4.15±0.43 22.29±3.12 59.85±5.63對(duì)照組（n ＝ 44） 49.14±4.62 22.69±3.25 7.58±1.09 3.78±0.39 21.89±3.08 71.87±7.14 t值 0.185 9.677 0.297 4.228 0.605 8.769 P值 0.854 ＜0.001 0.767 ＜0.001 0.547 ＜0.001

2.4 疼痛評(píng)分

觀察組術(shù)后1 d、3 d時(shí)疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（表4，P＜0.05）。

表4 疼痛評(píng)分對(duì)比 （±s）

表4 疼痛評(píng)分對(duì)比 （±s）

組別 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d觀察組（n＝44） 4.18±0.46 2.33±0.39對(duì)照組（n＝44） 5.56±0.89 3.87±0.42 t值 9.137 17.823 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.5 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（表5，P＜0.05）。

表5 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率對(duì)比 [n（%）]

3 討論

腹股溝疝的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床認(rèn)為其病因可分為先天因素與后天因素，其中先天因素在于腹股溝發(fā)育不良、鞘狀突未閉等，使得腹股溝區(qū)域出現(xiàn)薄弱區(qū)、缺損區(qū)，導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器易經(jīng)缺損突出于皮下，形成可復(fù)性腫塊[8-9]。而后天因素包括高齡、營養(yǎng)代謝不良等，在年齡不斷增長過程中肌肉可逐漸萎縮，使得腹壁較為薄弱，加之高齡群體常伴有咳嗽、便秘等疾病，亦可促使腹內(nèi)壓增加，久之薄弱的腹橫筋膜則無法承受較大壓力，增加腹股溝疝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。由于腹股溝疝存在一定特殊性，尚無藥物能治療該病，臨床治療多以手術(shù)為主，但手術(shù)類型較多，選取療效佳、安全性高的手術(shù)方式尤為重要。

傳統(tǒng)Bassini疝修補(bǔ)術(shù)為臨床常用術(shù)式，通過縫合缺損部位鄰近組織，可修補(bǔ)腹壁薄弱或缺損部位，以阻止臟器脫垂于皮下，從而消除可復(fù)性腫塊，促進(jìn)墜脹感消失。但傳統(tǒng)術(shù)式屬于有張力疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中需強(qiáng)行縫合疝環(huán)口附近組織，使得縫合組織呈高張力狀態(tài)，易引起術(shù)后疼痛，且修補(bǔ)后組織愈合較差，存在一定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2與腹股溝疝發(fā)病及術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系密切，當(dāng)MMP-2、MMP-9水平過高時(shí)可促使組織穩(wěn)定性及強(qiáng)度降低，造成腹壁薄弱，增加腹股溝疝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而TIMP-1、TIMP-2則屬于金屬蛋白酶組織抑制劑，可通過與MMP-2、MMP-9特異性結(jié)合，促使其失活。T-AOC、GH、β-EP則為反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的指標(biāo)，當(dāng)手術(shù)造成創(chuàng)傷時(shí)，可促使機(jī)體進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)，加快β-EP大量合成釋放，致使T-AOC、GH水平不同程度下降。本研究結(jié)果顯示，相比對(duì)照組，觀察組術(shù)中出血量少，下床活動(dòng)、住院時(shí)間短，術(shù)后MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2、β-EP水平更低，術(shù)后T-AOC、GH水平更高，術(shù)后1 d、3 d時(shí)疼痛評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率更低，表明PMHR治療腹股溝疝手術(shù)應(yīng)激損傷更輕，且術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥更少，利于降低MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平及復(fù)發(fā)率。其原因?yàn)镻MHR屬于無張力疝修補(bǔ)術(shù)，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，將網(wǎng)塞與平面相結(jié)合，通過疝囊回納后于疝環(huán)內(nèi)填塞網(wǎng)塞并固定，不僅能促使疝環(huán)口消失，還可最大限度地減輕對(duì)周圍組織造成的損傷，并能分散腹內(nèi)壓升高在腹股溝管處形成的壓力，改善腹股溝薄弱狀態(tài)[14-15]。相較于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，PMHR術(shù)中操作創(chuàng)傷更小，且治療后周圍組織不會(huì)形成高張力狀態(tài)，有助于減輕術(shù)后機(jī)體疼痛。此外，在PMHR中采用聚丙烯材料修補(bǔ)，該材料組織相容性好，不易引起異物感及周圍炎癥反應(yīng)，修補(bǔ)后還能刺激成纖維細(xì)胞增生，進(jìn)一步增強(qiáng)腹股溝管后壁，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，PMHR可改善腹股溝疝患者體內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶水平，減少術(shù)中出血量，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且并發(fā)癥少，安全可靠。