陳 湉， 廖興志 ，喬 燕， 劉宇芳

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院麻醉科， 江蘇 無錫 214044)

股骨近端閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(PFNA)是針對轉子間骨折研制的一種新型微創(chuàng)生物學固定術，因其獨特的主釘設計，使其更容易插入髓腔，填壓骨質，保留骨量，減少對髓腔血運的過度破壞，此種手術切口小，操作簡單，術后恢復快，更適用于骨質疏松的老年患者。隨著我國人口老齡化的局勢，股骨轉子間骨折的發(fā)生有上升趨勢[1-2]。醫(yī)療技術的發(fā)展和骨科器械的研發(fā)，PFNA內(nèi)固定術越來越廣泛地用于老年股骨轉子間骨折。近年來， 快速康復外科(ERAS)理念已逐步應用于醫(yī)學領域的多個學科，但對于骨折創(chuàng)傷內(nèi)固定術尚未制定路徑管理指南。本研究將ERAS管理路徑用于老年PFNA內(nèi)固定術，以探討其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月-2022年3月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院骨科128例PFNA內(nèi)固定術老年患者，其中男性68例，女性60例，年齡65～79歲，ASAⅡ～Ⅲ級。納入標準：(1)年齡>65歲；(2)新鮮的股骨轉子間骨折；(3)擬行股骨近端閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術患者。排除標準：(1)陳舊性骨折；(2)病理性骨折；(3)開放性骨折；(4)控制不良的基礎性疾病；(5)手術依從性差；(6)合并精神神經(jīng)疾患。按圍術期管理方式不同，分為ERAS組與對照組，各64例。其中，ERAS組，男性34例，女性30例，平均年齡(71±6)歲，對照組，男性32例，女性32例，平均年齡(69±7)歲。骨折分型：按照Evans-Jensen分型，ERAS組Ⅰ型22例，Ⅱ型21例，Ⅲ型8例，Ⅳ型7例，Ⅴ型6例。對照組Ⅰ型18例，Ⅱ型20例，Ⅲ型14例，Ⅳ型10例，Ⅴ型2例。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法ERAS組采用快速康復外科路徑對術前評估、術前準備、術中管理、麻醉方案、術后鎮(zhèn)痛和功能鍛煉進行優(yōu)化,對照組采用常規(guī)治療路徑。對照組圍術期處理采用常規(guī)治療方案：(1)由骨科醫(yī)師接診，詢問病史，根據(jù)患者是否存在需要調(diào)控的系統(tǒng)性疾病，請相應?？漆t(yī)師會診。根據(jù)會診結果對基礎疾病進行對癥處理，待病情平穩(wěn)由麻醉醫(yī)生術前訪視評估手術風險后擇日手術。(2)術前常規(guī)禁食8 h，禁水6 h。(3)麻醉方法為單一全身麻醉，術中對裸露皮膚采用傳統(tǒng)棉被保溫，手術方式股骨近端閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術。全麻蘇醒后，拔除氣管導管，送至PACU觀察，達到出室標準，送回病房。(4)回至病房后立即給予COX-2抑制劑鎮(zhèn)痛，出現(xiàn)爆發(fā)痛，給予曲馬多30 mg肌注治療。(5)術后6 h可飲清水，逐漸半流食。(6)術后24 h皮下注射依諾肝素，康復鍛煉由病房護士進行口頭宣教，囑家屬或陪護人員幫助患者進行關節(jié)、肌肉的活動，以患者主觀意愿為主，不做定量要求。ERAS組圍術期處理采用快速康復外科路徑 ：(1)骨科醫(yī)師接診后，立刻聯(lián)合老年病科、麻醉科，進行團隊干預，進行系統(tǒng)評估，24 h內(nèi)討論并制定出合理的手術治療方案，常規(guī)時間內(nèi)盡快實施手術。(2)由病區(qū)醫(yī)護人員進行營養(yǎng)風險篩查，根據(jù)個體情況進行營養(yǎng)干預，制定營養(yǎng)治療計劃，為術后準備。(3)術前禁食6 h，術前2 h口服碳水化合物，容量根據(jù)患者自身感受，不超過400 mL。(4)麻醉方法選擇全身麻醉聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯，全身麻醉為靜吸復合，區(qū)域神經(jīng)阻滯是在超聲引導下于患側髂筋膜間隙注入0.375%羅哌卡因40 mL,手術方式股骨近端閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術。全麻蘇醒后，拔除氣管導管送入麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)，達到離室標準，送回病房。(5)鎮(zhèn)痛采用多模式，麻醉誘導前使用長效局麻藥進行神經(jīng)阻滯，術前由麻醉醫(yī)生給予酮咯酸丁三醇30 mg進行超前鎮(zhèn)痛，術畢切口給予浸潤麻醉，回至病房立即靜脈給予COX-2抑制劑，視覺模擬評分法(VAS)評分低于3分。(6)術后2 h可飲清水，根據(jù)術前營養(yǎng)風險篩查，決定是否采用腸外營養(yǎng)方案。(7)護理人員每日對腰骶、足跟部進行壓瘡檢查，術后24 h，皮下注射低分子肝素鈣、應用下肢氣壓泵，囑患肢抬高，以消除水腫，患者在床上進行屈伸、直腿抬高、股四頭肌收縮，踝泵功能鍛煉。鼓勵患者循序漸進，每日由護理人員記錄完成情況。

1.3 觀察指標(1)圍術期情況：比較兩組患者等待手術時間、手術時間、術中出血量、術中舒芬太尼用量、蘇醒時間、PACU停留時間、住院時間、和住院費用。(2)圍術期血糖、C反應蛋白水平：術日清晨空腹，術后1 、3 、5 d,清晨空腹，抽取外周靜脈血5 mL,分別測血糖、C反應蛋白。(3)圍術期血清IL-6、TNF-α情況：術日清晨空腹，術后1、3、5 d清晨空腹，抽取外周靜脈血5 mL分離血清靜置，低溫保存，采用 ELISA 法檢測IL-6、TNF-α水平。(4)術后恢復情況：比較兩組患者術后24 h VAS評分，惡心嘔吐、寒顫情況，患者及家屬滿意度。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況比較ERAS組患者等待手術時間短于對照組，術中舒芬太尼用量少，蘇醒時間、PACU停留時間、住院時間均短于對照組，住院費用少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),手術時間、術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術期情況比較

2.2 兩組患者圍術期血糖、C反應蛋白水平比較兩組患者術前血糖、C反應蛋白水平相當，術后不同時點均較術前有所升高，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。ERAS組血糖水平術后3 d已開始回落，并于術后5 d恢復至術前水平，C反應蛋白術后5 d雖未恢復至術前水平，但升高幅度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者圍術期血糖和C反應蛋白水平比較

2.3 兩組患者圍術期免疫炎性指標比較兩組患者術前IL-6、TNF-α水平相當，術后不同時點均較術前有所升高，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。ERAS組血清IL-6、TNF-α均于術后3 d開始回落，且術后5天已較術前水平低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者術后恢復情況比較與對照組比較，ERAS組術后24hVAS評分低，惡心嘔吐、寒顫發(fā)生率低，滿意度高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者圍術期血清IL-6、TNF-α水平比較

表4 兩組患者術后恢復情況比較

3 討論

股骨轉子間骨折是髖部骨折的常見類型，好發(fā)于老年人，研究表明手術治療優(yōu)于保守治療[3]，PFNA可以作為首選治療方案[4]，如能在入院后48 h內(nèi)完成手術，則明顯降低并發(fā)癥，提升治療效果[5-6]。在ERAS的優(yōu)化環(huán)節(jié)中，雖然沒有明確規(guī)定具體的手術方式，但是精細微創(chuàng)的術式才是其核心，才能從根本加速患者康復，減少術中出血，縮短手術時間。PFNA能明顯降低手術創(chuàng)傷[7-8]。本研究結果顯示，ERAS組手術時間與對照組手術時間差異不明顯，未見因手術操作不當引起的骨折失效情況。提示PFNA適用于老年股骨轉子間骨折，這與已有相關研究結論一致[9-10]。

本研究中，首先為患者提供個體化治療方案，避免會診、轉診造成的延長治療及等待手術時間。老年人多合并心腦血管及呼吸系統(tǒng)等基礎疾病[11]，多學科聯(lián)合及時進行干預，能夠減少等待時間，提高手術效率。已有研究顯示，團隊合作模式能夠縮短手術準備時間，提升手術安全性[12]。本研究得出相同的結論，充分顯示團隊合作模式的優(yōu)勢。

加速康復外科方案推薦術前2 h口服碳水化合物的飲品≤400 mL對全麻患者安全[13]，術前2 h口服碳水化合物，有利于維持內(nèi)環(huán)境，促進患者康復[14-15]。本研究納入的患者，年齡均大于65歲，鑒于老年人胃腸動力原因，且沒有床旁超聲進行實時監(jiān)測，故術前2 h單次飲用量不宜過多，以緩解口渴感為宜。術后血糖監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)ERAS組雖較術前有所升高，但與對照組比較升高幅度小，且很快恢復至術前水平。

疼痛不僅是術后的早期并發(fā)癥，對于骨折患者，疼痛貫穿于始終，如不能對其進行及時有效的控制，會導致患者應激狀態(tài)延長，嚴重限制術后功能鍛煉，增加術后并發(fā)癥，甚至誘發(fā)老年患者瞻望發(fā)生[16]。本研究采用多模式鎮(zhèn)痛的方法，術前區(qū)域神經(jīng)阻滯，長效局麻藥能夠阻斷痛覺傳導至術后24 h，麻醉前采取超前鎮(zhèn)痛，術畢時切口浸潤麻醉，術后及時給予COX-2抑制劑，ERAS組能明顯降低術后VAS評分，提高患者滿意度。適度的炎性應激反應，對機體具有保護作用，過度應激，不利于患者康復,IL-6和TNF-α參與機體的炎癥反應和免疫應答，是兩種經(jīng)典的炎性指標，其絕對值在一定程度上反映了創(chuàng)傷的程度，不同時期的變化預示了術后恢復情況。有研究結果顯示老年髖部骨折后血液中IL-6持續(xù)升高，甚至可達到1年[17]，這種升高的炎性因子可導致高死亡率和嚴重的并發(fā)癥[18]。本研究ERAS組術后血糖、C反應蛋白水平、IL-6和TNF-α較術前有所增高，但與對照組比較增高不明顯，且于術后3 d至5 d逐漸降低，這與汪春良等[19]研究結果一致。

術中管理方面， ERAS指南明確建議應盡可能采用區(qū)域神經(jīng)阻滯技術代替阿片類鎮(zhèn)痛藥物[20-21],目前神經(jīng)阻滯技術已經(jīng)廣泛應用于臨床麻醉。本研究中，ERAS組采用全身麻醉聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯的方法明顯優(yōu)于對照組，減少術中阿片藥物用量，提高蘇醒期質量，減少術后惡心嘔吐發(fā)生率。體溫保護對老年患者十分必要，患者核心溫度低于36℃，被定義為低體溫[22]。在外科手術中，會有不同程度的低體溫發(fā)生[23]。老年人自身對體溫的調(diào)控能力低[24]，術中更容易出現(xiàn)低體溫現(xiàn)[25]。本研究中，ERAS組采用綜合性體溫保護，與對照組比較明顯降低患者術后寒顫，減少患者在PACU的停留時間。有研究表明，低體溫是手術并發(fā)癥的獨立危險因素[26]。由圍術期低體溫造成的不良事件越來越受到廣大學者的關注[27-28]，包括術中出血量增加[29], 凝血功能障礙等。有研究指出，體溫保護能減少術中出血[30]。本研究兩組患者術中出血量比較無明顯差異，可能與患者術前狀態(tài)，骨折分型與復位情況有關。

ERAS理念旨在優(yōu)化圍術期的各個環(huán)節(jié)，降低患者應激性，促進患者快速康復。有研究證實，此種臨床路徑用于老年髖部骨折手術，具有明顯優(yōu)勢[31-32]。本研究通過術前多學科聯(lián)合干預，減少禁食水的時間，術中優(yōu)化麻醉管理方案，綜合性體溫保護，多模式鎮(zhèn)痛等方法，降低患者應激狀態(tài)，為快速康復提供了有效方案。同時也存在不足和局限性，如缺少康復科醫(yī)生的指導，沒有一個完善的康復方案。

綜上所述, ERAS用于老年股骨轉子間骨折患者能夠明顯縮短手術等待時間，提高患者舒適度及滿意度，減少術后并發(fā)癥，促進患者康復，減輕患者及家屬的心理及經(jīng)濟負擔，緩解社會壓力，臨床應用及推廣價值較高。