陳 君， 李立國

(阜陽市中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿科， 安徽 阜陽 236000)

周圍性面癱是一種急性發(fā)作的以單側(cè)面頰肌肉弛緩不收為主要表現(xiàn)的臨床常見病，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為周圍性面癱經(jīng)規(guī)范治療2至3個月仍遺留有口角歪斜、眼瞼閉合不全、鱷魚淚、面肌聯(lián)動、面肌痙攣甚至面肌倒錯、面肌攣縮等一系列癥狀的稱之為頑固性面癱[1-4]。目前針對頑固性面癱的西醫(yī)采用營養(yǎng)神經(jīng)、肉毒素、外科手術(shù)等手段[5-7]，療效差強人意。中醫(yī)多采用針刺、艾灸、拔罐等手段治療，但存在治療時間長、難度大、療效不穩(wěn)定等劣勢[8-9]。本研究通過中西醫(yī)結(jié)合治療，在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上，利用穴位注射和面部推拿方法，研究翳風(fēng)穴注射甲鈷胺并配合面部推拿對頑固性面癱的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2019年8月-2021年6月阜陽市中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿科治療的60例頑固性面癱患者,按照隨機數(shù)字表法將60例患者分為觀察組和對照組，各30例。觀察組男性患者15例,女性患者15例；年齡在20～60歲，平均年齡(41.33±11.85)歲；病程2～10個月，平均病程(5.37±2.06)個月，對照組男性患者16例,女性患者14例；年齡(21～60)歲，平均年齡(39.9±10.34)歲；病程3～10個月，平均病程(4.90±1.54)月。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國特發(fā)性面神經(jīng)麻痹診治指南》[10]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①參照《針灸治療學(xué)》[11]關(guān)于周圍性面癱的診斷；②符合頑固性面癱診斷：周圍性面癱經(jīng)規(guī)范治療2～3個月仍遺留有口角歪斜、眼瞼閉合不全、鱷魚淚、面肌聯(lián)動、面肌痙攣甚至面肌倒錯、面肌攣縮等一系列癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～60歲且自愿參加本研究；③病程大于2個月；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷為腮腺炎、腮腺腫瘤、腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、腦出血、腦梗死等相關(guān)疾病引起的周圍性面癱的患者；②18歲以下及60歲以上；③對本研究不耐受者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤合并有全身嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或嚴(yán)重的心腦血管疾病。兩組在性別、年齡、病程等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核(ZY-2019-08)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 盲法實施由于針刺治療的特點，臨床研究中很難做到完全的雙盲，為了盡可能的盲法實施，試驗研究過程中針灸推拿醫(yī)生、臨床療效記錄者和統(tǒng)計員三者相互分離，對針灸推拿醫(yī)生和臨床療效記錄者施盲，使針灸推拿醫(yī)生及臨床療效評價者均能在不知道分組的情況下進(jìn)行評分，保證試驗的盲法的實施。

1.3 樣本量估算樣本量的估算參照《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)》[12]中的相關(guān)內(nèi)容，公式：n=2×{(Zα+Zβ)×σ/δ}2。根據(jù)前期預(yù)實驗研究、參考相關(guān)質(zhì)量較高的臨床研究[13]及個人的臨床經(jīng)驗所歸納總結(jié)的數(shù)據(jù)代入公式計算出兩組樣本量為54例。但考慮臨床試驗過程中會有部分病例因某些原因?qū)е陆K止或脫落，因此增加樣本量，并考慮到人力、物力、財力等的方面限制，最終實際納入60例患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 對照組的常規(guī)針刺針灸處方及針刺操作參考《針灸治療學(xué)》[11]；本研究中均統(tǒng)一使用華佗牌一次性平柄針直徑0.30 mm×40 mm。取穴：合谷穴(健側(cè))、患側(cè)的地倉穴、頰車穴，太陽穴、翳風(fēng)穴、陽白穴、四白穴、顴髎穴、牽正穴。配穴：味覺減退配足三里；聽覺過敏配陽陵泉；抬眉困難配攢竹；鼻唇溝變淺配迎香；人中溝變淺配水溝；頦唇溝歪斜配承漿；流淚配太沖；操作：治療過程中頰車透刺地倉，陽白穴(向魚腰穴方向)與皮膚角度呈15°平刺進(jìn)針深度0.5～1.0寸；攢竹穴(向睛明穴方向)與皮膚角度呈45°斜刺進(jìn)針深度0.5～0.8寸；其余穴位均與皮膚角度呈90°直刺進(jìn)針深度0.5～1.5寸；足三里用補法，合谷、太沖用瀉法，其余穴位均采用平補平瀉手法，針刺時間為30 min。療程：10次為1療程，共治療個2療程。

1.4.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，使用1 mL一次性使用無菌注射器帶針(蓮花醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn))，抽取甲鈷胺注射液[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司制造，國藥準(zhǔn)字H20174048，生產(chǎn)批號：190314A，規(guī)格1 mL：0.5 mg] 1 mL，翳風(fēng)穴用75%乙醇消毒，直刺進(jìn)入穴位1.5 cm，為防止刺入血管，注射器應(yīng)先回抽無血液后，緩慢注入1 mL，注入后患者可感覺到翳風(fēng)穴酸脹感，注射完畢拔出針，立即用無菌棉簽進(jìn)行按壓3 min。推拿治療：患者取仰臥位，醫(yī)者位于患者頭側(cè)，使用紅花油均勻涂抹在患側(cè)面部，醫(yī)者用拇指的指腹緊貼患者皮膚，稍用力左右或上下往返，從患者印堂與神庭的前正中線抹至患側(cè)鬢角，并從眉毛向上抹至前發(fā)際線，頻率為100～120次/min，時間為5 min；醫(yī)者用拇指的偏峰施術(shù)于眼周，沉肩垂肘，以腕關(guān)節(jié)懸屈，運用腕間的擺動帶動拇指關(guān)節(jié)屈伸，輕重交替，持續(xù)不斷的作用在患者眼周攢竹、魚腰、太陽、球后、四白穴，頻率為120～160次/min，時間為3 min；次使用拇指橈側(cè)緣從顴髎、四白、頰車、上迎香穴向地倉做單一的直線方向推動，頻率為200～220次/分，時間為5 min；再次以雙手大魚際在患側(cè)口輪匝肌、咬肌、顴大肌、顴小肌、頸闊肌按揉，以患者適宜為度，約5 min。療程：10次為1療程，共治療2個療程。

1.4.3 觀察指標(biāo) 采用Sunnybrook面神經(jīng)評分[14]：多倫多評價系統(tǒng)面神經(jīng)評定系統(tǒng)包含隨意運動評分、靜態(tài)評分和聯(lián)動評分。最后得分為隨意運動得分-靜態(tài)評分-聯(lián)動評分。多倫多評價系統(tǒng)面神經(jīng)評分從0～100分，0分表示面癱程度最嚴(yán)重，100分表示正常。面部殘疾指數(shù)(Facial disability index，F(xiàn)DI)量表[15]：FDI量表包含軀體功能(FDIP)評分及社會生活功能(FDIS)評分。軀體功能評分為正向評分，分值越高表示效果越好，社會功能評分為負(fù)向評分，分值越低表示效果越好。

1.4.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照周圍性面神經(jīng)麻痹的中西醫(yī)結(jié)合評定及療效標(biāo)準(zhǔn)(草案)[16]進(jìn)行判定。將患側(cè)抬額、皺眉、閉眼、聳鼻、患側(cè)面肌肌力等10個功能進(jìn)行評分，每個功能評分分為5個等級，分別為10分、7.5分、5分、2.5分、0分?？偡?～100分，分值越高功能越好?？偡止卜譃?個等級：Ⅰ級為正常 (100分) ；Ⅱ級為輕度功能障礙 (大于75分，小于100分) ；Ⅲ級為中度功能障礙 (大于50分, 小于75分) ；Ⅳ級為較嚴(yán)重功能障礙 (大于25分, 小于50分) ；Ⅴ級為嚴(yán)重功能障礙 (小于25分, 未到0分) ；Ⅵ級為完全麻痹 (0分) 。痊愈：評分滿分；顯效：評分達(dá)到II級；好轉(zhuǎn)：由Ⅳ～Ⅵ級經(jīng)治療后改善為Ⅲ級；無效：經(jīng)3 個月治療(本研究治療20 d)仍停留在Ⅳ級以上(小于50分)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床有效率比較兩組治療后，觀察組總有效率(76.7%)高于對照組總有效率(33.3%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者臨床有效率比較

2.2 兩組患者Sunnybrook面神經(jīng)評分比較治療前，兩組患者Sunnybrook面神經(jīng)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，觀察組Sunnybrook面神經(jīng)評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者Sunnybrook面神經(jīng)評分比較分)

2.3 兩組患者FDIP和FDIS評分比較治療前，兩組患者FDIP和FDIS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，與對照組比較，觀察組FDIP和FDIS評分均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 觀察組和對照組治療前后FDIP和FDIS評分比較分)

3 討論

周圍性面癱屬于祖國醫(yī)學(xué)中所述“口僻”等范疇，發(fā)病原因多為正氣虧虛，感受外邪，營衛(wèi)失和，而致經(jīng)脈、經(jīng)筋失養(yǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致面部肌肉弛緩不收，發(fā)為本病。頑固性面癱多因失治、誤治或面神經(jīng)損傷嚴(yán)重，遷延日久，久病必虛，久病必瘀，虛實夾雜導(dǎo)致面癱后期的復(fù)雜癥狀。穴位注射療法是在經(jīng)絡(luò)、腧穴或阿是穴的基礎(chǔ)上, 注射一定量的藥物,從而用來治療疾病的療法[17]，是針刺技術(shù)與藥物相結(jié)合的一種技術(shù)，臨床應(yīng)用十分廣泛。研究表明穴位注射藥物具有一定的放大作用，療效高于肌肉注射且起效更迅速，在一些臨床研究中得到證實[18-19]。翳風(fēng)穴為手少陽三焦經(jīng)腧穴，經(jīng)脈循行：“其支者……至目銳眥”。《針灸甲乙經(jīng)》：“口僻不正，翳風(fēng)主之”。翳風(fēng)穴又為手足少陽之會，膽經(jīng)循行過目銳眥及耳后，通過針刺對該穴進(jìn)行刺激，可通調(diào)少陽經(jīng)氣，調(diào)和氣血，使經(jīng)脈、經(jīng)筋得以濡養(yǎng)，加快面部肌肉功能的恢復(fù)。西醫(yī)認(rèn)為周圍性面癱的發(fā)生多因發(fā)育異常、病毒或細(xì)菌感染、面神經(jīng)及鄰近腫瘤等原因?qū)е旅嫔窠?jīng)的水腫，且面神經(jīng)在狹窄的骨性管道中，因此更容易加重面神經(jīng)的局部缺氧、炎癥反應(yīng)及神經(jīng)的脫髓鞘[20]。有研究表明針刺翳風(fēng)穴能夠改善面神經(jīng)的血液循環(huán)，幫助面神經(jīng)的恢復(fù)[21-23]。甲鈷胺作為臨床中常用到的營養(yǎng)神經(jīng)藥物，能夠改善神經(jīng)的脫髓鞘過程，也有研究顯示甲鈷胺能夠改善局部的血液循環(huán)[24]。本研究通過甲鈷胺注射直刺翳風(fēng)穴，使針尖精準(zhǔn)抵達(dá)莖乳孔附近, 然后將藥液注入翳風(fēng)穴周圍, 讓面神經(jīng)主干持續(xù)浸于藥物之中,另在藥液的壓力下，使穴位能夠得到持續(xù)的刺激，不僅可更持久的發(fā)揮腧穴特性，同時甲鈷胺能更好的發(fā)揮并參與到受損神經(jīng)纖維細(xì)胞修復(fù)的過程中，改善局部組織的血液循環(huán)，加快面神經(jīng)的恢復(fù)，從而有效的改善面神經(jīng)功能。

推拿在面癱疾病中的治療中具有廣泛的應(yīng)用能夠改善面神經(jīng)的血液循環(huán)，促進(jìn)面神經(jīng)的修復(fù)，改善面神經(jīng)功能[25-28]。有研究表明，面癱病的經(jīng)筋結(jié)聚多于面部顴部和下頜部[29]。本研究通過按揉顴大肌、顴小肌及應(yīng)用一指禪偏鋒推法從顴髎、四白、頰車、上迎香推至地倉，放松患側(cè)面部的筋結(jié)點，從而改善患側(cè)面肌痙攣、攣縮，緩解患者面部板滯不舒。本研究發(fā)現(xiàn)在患者的降下唇肌、降口角肌、頦肌與頸闊肌在頦部的肌肉附著點亦多出現(xiàn)筋結(jié)點，此處在臨床中易被忽視，按揉此處放松筋結(jié)點，能夠進(jìn)一步改善患者口角歪斜的癥狀。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上，予以患者甲鈷胺穴位注射聯(lián)合面部推拿，總有效率優(yōu)于常規(guī)針刺。提示：甲鈷胺穴位注射聯(lián)合面部推拿能夠有效地減輕頑固性面癱患者的抬額、皺眉、閉眼、聳鼻、患側(cè)面肌肌力等功能。甲鈷胺穴位注射聯(lián)合面部推拿后，能夠有效地改善患者的Sunnybrook面神經(jīng)評分、FDIP評分及FDIS評分。提示：甲鈷胺穴位注射聯(lián)合面部推拿后，能夠改善患者的面部表情肌功能，并提高患者的社會生活質(zhì)量，改善患者的軀體化障礙，能夠一定程度上緩解頑固性面癱帶給患者的焦慮、抑郁。

綜上所述，甲鈷胺穴位注射聯(lián)合面部推拿能夠有效的改善頑固性面癱癥狀，減輕軀體化障礙，提高社會生活質(zhì)量。