白 雪， 李楊靜， 余游川， 劉 璐， 肖文文， 向 紅

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院干部保健中心二病區(qū), 烏魯木齊 830002)

老年綜合征是指老年人由于年齡增長(zhǎng)、功能衰弱，多種損傷效應(yīng)逐漸影響機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)，從而出現(xiàn)對(duì)外界刺激脆弱性明顯、應(yīng)激性差的一系列癥候群[1]。老年綜合征沒有特定的發(fā)病器官、系統(tǒng)和發(fā)病部位，但卻嚴(yán)重影響老年人的健康和生活質(zhì)量。當(dāng)前，關(guān)于老年綜合征所包含的表型國(guó)際上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有研究認(rèn)為老年綜合征包括跌倒、尿失禁、壓瘡、譫妄和功能下降等5項(xiàng)內(nèi)容[2]，亞太地區(qū)老年醫(yī)學(xué)會(huì)在2013年綜合多個(gè)維度，指出老年綜合征應(yīng)包含跌倒、阿爾茨海默病、視覺下降、聽覺下降、壓瘡等12種[3]。目前，臨床研究多關(guān)注于老年綜合征的篩查與干預(yù)，對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素分析的報(bào)道較少。本研究參考《中國(guó)老年綜合評(píng)估技術(shù)應(yīng)用專家共識(shí)》[1]及Inouye等[2]研究和亞太地區(qū)老年醫(yī)學(xué)會(huì)的建議[3]，選取跌倒風(fēng)險(xiǎn)、視力障礙、衰弱、聽力障礙等14種老年綜合征表型，在老年住院患者中實(shí)施老年綜合評(píng)估(Comprehensive geriatric assessment，CGA)，篩查老年綜合征發(fā)生情況，并分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，為預(yù)防和干預(yù)老年綜合征提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象本研究為回顧性研究，按簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法，選取以2019年1月1日-6月31日在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院干部保健中心二病區(qū)住院的192例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)患者病情平穩(wěn)，意識(shí)清楚；(3)患者及家屬配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急危重癥患者，如急性腦卒中、膿毒血癥、急性心肌梗死等危及生命的疾?。?2)重癥癡呆或處于疾病晚期患者；(3)生活無法自理或植物人狀態(tài)的患者。所有研究對(duì)象及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估內(nèi)容 按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，其中對(duì)照組(n=96)以老年專科醫(yī)師及護(hù)士輔助96例老年人完成老年綜合征篩查，包括生活能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、精神狀態(tài)、器官功能、多重用藥等維度評(píng)估篩查，觀察組(n=96)在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合CGA評(píng)估。兩組均1次完成所有評(píng)估，于患者病情穩(wěn)定，預(yù)計(jì)出院日期前1天床旁評(píng)估，評(píng)估時(shí)長(zhǎng)控制在30 min～1 h。

1.2.2 評(píng)估方法 本研究實(shí)施CGA的人員由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，包括老年?？漆t(yī)師及護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師、藥師、心理醫(yī)師、神經(jīng)科醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師在內(nèi)的CGA評(píng)估工作團(tuán)隊(duì)擔(dān)任。亞太地區(qū)老年醫(yī)學(xué)會(huì)于2013年發(fā)表共識(shí)中，老年綜合征涵蓋跌倒、阿爾茨海默病、視覺下降、聽覺下降、壓瘡等12種癥狀[3]。本研究結(jié)合國(guó)內(nèi)專家共識(shí)[1]以及Inouye等[2]研究，針對(duì)14種老年綜合征表型制定評(píng)估方案。采用Morse 跌倒評(píng)估量表(Morse fall assessment scale, MFS)評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)；采用Senellen視力表評(píng)估視力障礙；采用Frail衰弱評(píng)估量表評(píng)估衰弱情況；采用復(fù)述文字的簡(jiǎn)易法評(píng)估聽力障礙，排除中耳炎或耳垢阻塞后，醫(yī)護(hù)人員站在老年患者后方約15 cm，以氣音言語(yǔ)，若老年患者無法重復(fù)一半以上的言語(yǔ)，則表明可能存在聽力障礙；老年患者同時(shí)使用5種及以上藥品即為多重用藥；采用基本生活活動(dòng)能力(Bristol activities of daily living, BADL)量表評(píng)估日常生活能力受損；采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)估(Mini-mental state examination, MMSE)量表評(píng)估認(rèn)知障礙；分別采用焦慮自評(píng)量表(Self-rating anxiety scale, SAS)和老年抑郁量表(Geriatric depression scale, GDS)評(píng)估焦慮、抑郁情況；通過測(cè)量握力、骨骼肌質(zhì)量和步速評(píng)估肌少癥；采用尿失禁問卷簡(jiǎn)表(International consultation on incontinence questionnaire-urinary incontinence short form, ICIQ-UI SF)評(píng)估尿失禁；采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表(Mini nutritional assessment - short form, MNA-SF)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；通過洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估吞咽功能；采用Braden量表評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)；通過問卷了解老年患者的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、照料者情況以及居家環(huán)境，評(píng)估老年患者居家活動(dòng)的總體情況。CGA評(píng)估質(zhì)量控制員由自治區(qū)人民醫(yī)院干保中心二病區(qū)取得資質(zhì)的評(píng)估員擔(dān)任，開始評(píng)估前均經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)和考核。由評(píng)估員一對(duì)一對(duì)患者實(shí)施CGA，資料錄入采用兩人雙邊錄入，核對(duì)無誤后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2.3 觀察指標(biāo) 比較兩組年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、肝功、 血生化等基線資料差異；比較實(shí)施CGA前后老年綜合征14種表型的檢出率差異；根據(jù)老年綜合征的檢出結(jié)果，分析相關(guān)危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較兩組年齡、性別、病種、血壓、BMI、肝功能指標(biāo)及血液生化指標(biāo)等一般情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 實(shí)施CGA前后老年綜合征檢出情況實(shí)施CGA前對(duì)照組老年綜合征檢出個(gè)數(shù)為(0.61±0.23)個(gè)，實(shí)施CGA后觀察組老年綜合征檢出率明顯提高，平均(4.56±2.06)個(gè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.671，P<0.001),見表2。其中檢出率排名前5位的老年綜合征表型依次為視力障礙(72.92%)、衰弱(65.63%)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)(52.08%)、聽力障礙(46.88%)和多重用藥(40.63%)，見表3。

2.3 影響老年綜合征的單因素分析不同性別的住院患者老年綜合征發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不同年齡、經(jīng)濟(jì)條件、居住方式和社會(huì)系統(tǒng)支持的住院患者老年綜合征發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。P<0.05的變量在多因素Logistic回歸模型的賦值結(jié)果見表5。

表2 實(shí)施CGA前老年綜合征各表型檢出情況

表3 實(shí)施CGA后老年綜合征各表型檢出情況

表4 不同特征住院患者老年綜合征發(fā)生率比較/例(%)

表5 老年綜合征發(fā)生影響因素自變量賦值方式

2.4 影響老年綜合征的多因素分析多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、經(jīng)濟(jì)條件差、獨(dú)居、社會(huì)系統(tǒng)支持差為導(dǎo)致老年綜合征產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表6。以老年綜合征各表型為因變量，年齡、性別、社會(huì)支持情況、經(jīng)濟(jì)狀況、居住情況和照料者情況為自變量進(jìn)行Logistics分析，結(jié)果提示隨著年齡增長(zhǎng)，衰弱、聽力障礙、日常生活能力受損、認(rèn)知障礙、肌少癥、尿失禁、營(yíng)養(yǎng)不良、焦慮、壓瘡、吞咽困難的患病風(fēng)險(xiǎn)增加(P<0.05)；女性患者跌倒、吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)較低(P<0.05)，而抑郁、肌少癥、尿失禁、焦慮患病風(fēng)險(xiǎn)較高(P<0.05)；經(jīng)濟(jì)狀況不佳者，抑郁、營(yíng)養(yǎng)不良患病風(fēng)險(xiǎn)增加(P<0.05)；社會(huì)支持系統(tǒng)差者，抑郁、焦慮、肌少癥患病風(fēng)險(xiǎn)增加(P<0.05)；獨(dú)居老年患者，聽力障礙、多重用藥和尿失禁患病風(fēng)險(xiǎn)增加(P<0.05)，見表7。

表6 影響老年綜合征的多因素Logistic回歸分析

表7 老年綜合征危險(xiǎn)因素分析

3 討論

第七次全國(guó)人口普查發(fā)現(xiàn)，截止2020年，我國(guó)65歲及以上人口占總?cè)丝诒壤_(dá)13.5%，并在“十四五”期間將進(jìn)入深度老齡化社會(huì)，我國(guó)未富先老、未備先老的問題對(duì)全社會(huì)都是一個(gè)巨大挑戰(zhàn)[4]。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人不僅機(jī)體功能下降，易患多種慢性疾病，還容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，嚴(yán)重影響老年人的健康和生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段醫(yī)院臨床科室劃分越來越細(xì)，各?？仆P(guān)注的是器官、系統(tǒng)疾病的本身，而將肌少癥、跌倒、營(yíng)養(yǎng)不良等老年綜合征表現(xiàn)認(rèn)為是正常衰老現(xiàn)象。但有研究證實(shí)，老年綜合征可增加老年人患病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[5]。老年綜合征關(guān)注的焦點(diǎn)是癥狀，表現(xiàn)形式多樣，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)且相互關(guān)聯(lián)，直接影響老年人的軀體功能和心理狀態(tài)，可導(dǎo)致預(yù)后惡化、致殘、反復(fù)住院、壽命縮短以及醫(yī)療費(fèi)用支出增加等問題，加重家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)老年患者特別是高齡患者而言，密切關(guān)注并積極干預(yù)老年綜合征具有重要的意義[6]。

CGA是老年醫(yī)學(xué)的基石，以人為核心，通過全面收集老年人信息，從軀體功能、疾病、認(rèn)知、心理和社會(huì)等5個(gè)方面多維度評(píng)估老年人的健康狀況，以制訂有針對(duì)性的干預(yù)措施，從而延緩老年人失能的發(fā)生。多項(xiàng)研究表明，在臨床工作中CGA具有十分重要的地位和優(yōu)勢(shì)，是老年醫(yī)學(xué)實(shí)踐中不可或缺的工具[7-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，通過實(shí)施CGA可大幅提高老年綜合征表型的檢出率，排名前5位的表型依次為視力障礙、衰弱、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、聽力障礙和多重用藥。因此，實(shí)施CGA對(duì)老年綜合征進(jìn)行全面評(píng)估，有助于發(fā)現(xiàn)健康狀況受損的老年患者，從而進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)處置。如對(duì)有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者加強(qiáng)生活照顧，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，對(duì)尿失禁的患者指導(dǎo)用藥和膀胱、盆腔肌肉功能鍛煉，對(duì)認(rèn)知障礙的患者進(jìn)行記憶、語(yǔ)言和行為能力訓(xùn)練等[10]。已有研究對(duì)接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的老年人實(shí)施CGA，并根據(jù)存在的問題采取針對(duì)性的干預(yù)措施，發(fā)現(xiàn)可顯著提高老年人生活質(zhì)量[11]。本研究單因素分析結(jié)果提示老年綜合征的發(fā)生不受性別的影響，但可能受年齡、經(jīng)濟(jì)條件差、獨(dú)居、社會(huì)系統(tǒng)支持差等影響。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、經(jīng)濟(jì)條件差、獨(dú)居、社會(huì)系統(tǒng)支持差為導(dǎo)致老年綜合征產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)女性跌倒、吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)較低，而抑郁、肌少癥、尿失禁、焦慮患病風(fēng)險(xiǎn)較高，結(jié)果表明檢查一般身體狀況無法取代老年綜合征的全面評(píng)估，同樣驗(yàn)證了實(shí)施CGA的重要性。老年綜合征各個(gè)表型均可能導(dǎo)致不良后果，如跌倒可能導(dǎo)致骨折、腦外傷等意外，多重用藥的藥物不良發(fā)生率明顯增加，抑郁可能導(dǎo)致自殘或自殺事件發(fā)生，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)可能引起難以愈合的潰瘍。因此，進(jìn)行老年綜合征危險(xiǎn)因素分析，做好預(yù)防措施是十分必要的[12]。除增齡、性別是不可控因素外，經(jīng)濟(jì)狀況不佳者抑郁、營(yíng)養(yǎng)不良患病風(fēng)險(xiǎn)增加，社會(huì)支持系統(tǒng)差者抑郁、焦慮、肌少癥患病風(fēng)險(xiǎn)增加，獨(dú)居老年患者聽力障礙、多重用藥和尿失禁患病風(fēng)險(xiǎn)增加。通過糾正上述可逆性因素，如加強(qiáng)家人陪伴、接受國(guó)家和社會(huì)救助等，可使老年人獲益，這為預(yù)防老年綜合征提供了思路。

綜上所述，實(shí)施CGA可大幅提高老年綜合征的檢出率，彌補(bǔ)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估無法發(fā)現(xiàn)的功能和健康問題，結(jié)合相關(guān)危險(xiǎn)因素分析有助于采取針對(duì)性的預(yù)防和干預(yù)措施，從而改善老年人健康狀況和生活質(zhì)量。本研究仍存在一定的不足，如樣本量較小，受限于研究時(shí)間未探討實(shí)施CGA后采取干預(yù)措施的效果，有待進(jìn)一步研究。