劉佳 張立晶 金曉 張健真 黃凱琳 吳煥林

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱“冠心病”)是臨床最常見的心血管疾病之一，據(jù)《中國心血管健康與疾病報(bào)告2021》推算我國心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)3.3億，其中冠心病患者1139萬，冠心病的發(fā)病率及死亡率仍呈持續(xù)增高趨勢(shì)[1]。抑郁(包含抑郁狀態(tài)、抑郁癥)一直以來被認(rèn)為是冠心病的重要危險(xiǎn)因素，二者相互影響，相互促進(jìn)，嚴(yán)重影響了疾病的預(yù)后[2-3]。中醫(yī)學(xué)一直強(qiáng)調(diào)“形神同調(diào)”，重視情志因素在疾病發(fā)生發(fā)展的重要作用，該理念對(duì)于冠心病合并抑郁的防治具有重大的指導(dǎo)意義。筆者團(tuán)隊(duì)師出國醫(yī)大師鄧鐵濤教授，在繼承鄧?yán)稀拔迮K相關(guān)”理論的基礎(chǔ)上對(duì)“心脾相關(guān)”理論進(jìn)行了深入研究，廣泛運(yùn)用“心脾相關(guān)”理論治療心血管疾病，筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為本病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后與心脾密切相關(guān)，心脾氣虛為發(fā)病之本，因虛致痰、瘀、郁內(nèi)生，虛、痰、瘀、郁互結(jié)導(dǎo)致疾病的發(fā)生，基于“心脾相關(guān)”理論認(rèn)識(shí)冠心病合并抑郁更能把握疾病的本質(zhì)。本文試從心脾相關(guān)的理論基礎(chǔ)、疾病的中醫(yī)病機(jī)及臨床辨治幾個(gè)方面展開探討，以期為臨床提供一定的指導(dǎo)。

1 心脾相關(guān)的理論基礎(chǔ)

心脾相關(guān)理論為鄧鐵濤教授“五臟相關(guān)”學(xué)說子系統(tǒng)之一，心脾兩臟母子相生、經(jīng)絡(luò)相貫、陰陽相承、氣血相濟(jì)、神志相合，兩臟關(guān)系尤為突出，因而具有理論和實(shí)踐的重要意義，心脾相生相存，若一臟為患，則取其一者治之，方可辨治心脾之病[4]。

1.1 母子相生、經(jīng)絡(luò)相貫

心屬火，脾屬土，心脾母子相生，亦謂之火土相生。心生血，血滋灌脾體，溫運(yùn)脾陽，激發(fā)脾氣，助脾運(yùn)化[5]；脾為后天之本，氣血生化之源，心火得脾土的充養(yǎng)而生生不息。心居上焦，脾胃居中焦，二者經(jīng)絡(luò)相貫，其一，心脾兩經(jīng)本經(jīng)經(jīng)絡(luò)相連，氣血陰陽互通；其二，胃之大絡(luò)與手少陰心經(jīng)相通，而脾與胃互為表里；其三，小腸大腸隸屬脾藏系統(tǒng)，而心與小腸互為表里。

1.2 陰陽相承、氣血相濟(jì)

心居胸中，陽中之至陽，為太陽；脾居腹中，陰中之至陰，為太陰。陰陽互根互用，屬陽者陽氣自當(dāng)從上而下，屬陰者陰氣自當(dāng)由下而上，所以心陽暖脾土，脾陰資心陽。氣血方面，心主血，脾主運(yùn)化、主統(tǒng)血，心脾相互協(xié)同，血液方能正?；c運(yùn)行，氣血方能充盛和暢，《景岳全書·傳忠錄·臟象別論》曰“血者水谷之精也。源源而來，而實(shí)生化于脾”，《金匱要略編著》云：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝。”

1.3 心神脾意、神志相合

精神活動(dòng)雖由心所主，但亦與脾關(guān)系密切。一方面，氣血是精神活動(dòng)的基礎(chǔ)，而脾為氣血生化之源，脾健則氣血充沛，精神得養(yǎng)，是故《靈樞·平人絕谷》有言：“血脈和利，精神乃居。故神者，水谷之精氣也。”另一方面，心藏神，主導(dǎo)人的精神意識(shí)思維活動(dòng)，脾藏意，為認(rèn)知活動(dòng)的中間環(huán)節(jié)，情志變化的樞紐，心神脾意，二者神志相合，共同維系著人體正常的精神情志活動(dòng)。有學(xué)者認(rèn)為心所藏之神擔(dān)任與外界事物接觸的任務(wù)，具有觀察和獲得外界信息的能力，而“脾意”在認(rèn)知過程中，起著平衡調(diào)節(jié)作用，是信息加工的樞紐[6]。

2 基于心脾相關(guān)理論辨治冠心病合并抑郁病機(jī)概要

冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”等的范疇，基本病機(jī)為心脈痹阻，抑郁屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”等的范疇，基本病機(jī)為氣機(jī)郁結(jié)[7]，二者之所以常同時(shí)出現(xiàn)，主要是因?yàn)槎咧g的病機(jī)存在很多相似之處，病性均屬本虛標(biāo)實(shí)，以心脾氣虛為本，氣郁、血瘀、痰濁為標(biāo)，虛、痰、瘀、郁之間相互影響、互為因果，也是冠心病與抑郁之間相互傳化，冠心病合并抑郁形成的關(guān)鍵。

2.1 心脾氣虛為疾病發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)

趙劉樂等[8]對(duì)160例冠心病患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)分析發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)占比達(dá)29.38%，同時(shí)通過對(duì)老年冠心病患者抑郁情緒與體質(zhì)的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。可見氣虛在疾病的發(fā)生中占據(jù)著重要位置，其中尤以心脾氣虛為要。李東垣《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》云：“不因虛邪，賊邪不能獨(dú)傷人，諸病從脾胃而生明矣。”疾病早期，勞逸不當(dāng)、飲食失節(jié)、七情內(nèi)傷首傷脾胃，脾氣受損，賴心氣以自救，久則心氣亦傷，漸成心脾氣虛之證，心脾互損，則其虛愈甚。脾為氣血生化之源，脾虛不運(yùn)，臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸失其濡養(yǎng)，生理功能受損，易生他病；脾胃為臟腑氣機(jī)升降的樞紐，脾胃受損，升降失常，易致五臟氣機(jī)郁結(jié)；情志活動(dòng)以脾胃所運(yùn)化之水谷精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，脾運(yùn)失司，化源不足，情志失于調(diào)節(jié)；脾主運(yùn)化水濕，脾虛失運(yùn)，痰濁內(nèi)生；心脾共司血液生成與運(yùn)行，心脾氣虛，血行失常，內(nèi)生瘀血；痰瘀兼挾隨氣機(jī)升降，無處不至，諸癥遂起，是故心脾氣虛為疾病發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)[9]。

2.2 痰、瘀、郁為疾病發(fā)病的主要病理因素

痰、瘀、郁既是疾病的病理產(chǎn)物，又是疾病的重要致病因素，其產(chǎn)生主要因于心脾氣虛，其間可相互轉(zhuǎn)化，痰瘀可致郁，郁又可生痰瘀，反過來痰、瘀、郁又會(huì)對(duì)心脾功能產(chǎn)生影響，使其氣虛更甚。

2.2.1 因虛致痰、致瘀 脾為生痰之源，一方面，脾主運(yùn)化水濕，脾失健運(yùn)，水液運(yùn)化輸布失常，清者不升，濁者不降，停而為濕，聚而為飲，凝而為痰。如《證治匯補(bǔ)》所言：“脾虛不運(yùn)清濁，停滯津液而痰生。”另一方面，脾胃居中州，為一身升降之樞紐，脾虛失運(yùn)，傳輸不利，陰陽氣機(jī)升降失常，清濁易混，痰濁內(nèi)生。瘀之所生，主要來源以下幾個(gè)方面：(1)脾虛宗氣匾乏，運(yùn)血無力，脈道不暢成瘀；(2)脾虛失運(yùn)，氣血生化乏源，氣虧血少，脈絡(luò)空虛，血滯而成瘀；(3)心氣不足、行血無力，脾氣虛損、統(tǒng)攝無權(quán)，血行失常而成瘀；(4)心氣虛日久致心陽虛，陰寒內(nèi)生，血脈不溫，血行澀滯成瘀。

痰瘀同屬津液病變，二者可相互影響，互為因果，痰可致瘀，瘀可致痰，《醫(yī)學(xué)正傳》“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”，《諸病源候論》“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結(jié)聚不消散，故成痰也”；痰瘀又常相兼為病，痰阻則血難行，血瘀則痰難化，痰瘀深伏于血絡(luò)，日久形成痰瘀互結(jié)，固結(jié)難祛[10]。如《丹溪心法》所言：“痰挾瘀血，遂成窠囊?！编?yán)险J(rèn)為痰是瘀的初期階段，瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展，二者之中更重視因痰致瘀，病屬正虛者病為輕，濕邪蒙蔽者次之，痰濁痹阻者為重，痰瘀合邪者則最危[11]。

2.2.2 脾胃升降失和、氣機(jī)郁結(jié) 脾胃為臟腑氣機(jī)升降的樞紐，脾升胃降，氣機(jī)升降有常，則情志條達(dá)，若脾胃受損，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，五臟皆受其害，從而導(dǎo)致五臟氣機(jī)郁結(jié)。如《四圣心源》云：“陰升陽降，權(quán)在中氣，中氣衰敗，升降失職，金水廢其收藏，木火郁其生長?！绷硪环矫妫⑽干迪嘁?，調(diào)節(jié)津液代謝平衡，升降失常，津液不能正常輸布，臟腑形體不能正常濡養(yǎng)；內(nèi)生痰、濕，停滯臟腑經(jīng)絡(luò)，擾亂神明，神志受擾，情志不舒而生郁[12]。

2.2.3 脾意不充、心神不藏、郁證內(nèi)生 《靈樞·本神》：“脾藏營，營舍意?！睜I氣乃脾胃運(yùn)化產(chǎn)生之水谷精氣精華部分入于脈中而成，人的意識(shí)和記憶等精神活動(dòng)有賴于營血的濡養(yǎng)，脾虛則營血化生無源，脾意不得充養(yǎng)；“心藏脈，脈舍神”，血液充盈是精神安守的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾虛生化乏源，心血不足則神失守藏；心脾兩虛，脾意不充，心神不藏，情志失于調(diào)達(dá)，則生郁證[13]。此外，思本脾志，思慮過度，耗傷心脾，意無所主，神無所歸，郁證內(nèi)生，如《問齋醫(yī)案》載：“憂思抑郁，最損心脾，心主藏神，脾司智意，意無所主，神無所歸，以故神搖意亂?！?/p>

2.2.4 痰瘀致郁、郁致痰瘀 《靈樞·終始》曰：“血脈閉塞，氣無所行?！碧叼隹陀谂K腑經(jīng)絡(luò)之中，阻滯氣機(jī)，可加重氣郁；痰瘀兼挾隨氣機(jī)升降，上擾清竅，蒙蔽心神，神志逆亂，氣機(jī)失調(diào)而致郁。郁致痰瘀，氣為血帥，氣郁易致血行郁滯，瘀血內(nèi)生；“氣有余便是火”，氣郁日久化火，迫血妄行、灼傷脈絡(luò)可成瘀，同時(shí)，火熱傷陰、津傷血滯亦可成瘀；氣能行津，氣滯可造成津液運(yùn)行輸布失常，津凝液聚成痰，《仁齋直指方》所云：“氣結(jié)則生痰，痰盛則氣愈結(jié)?！?/p>

2.3 虛、痰、瘀、郁互結(jié)是疾病發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)

冠心病與抑郁之所以常合而為病，其根本原因就在于二者存在虛、痰、瘀、郁相同證候要素，心脾氣虛為發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，冠心病以痰濁、血瘀為重，抑郁以氣郁為主；心脾氣虛、痰瘀郁內(nèi)生，痰瘀致郁、郁致痰瘀，痰瘀郁久居，則心脾氣虛愈甚，虛、痰、瘀、郁互結(jié)互損，耗氣傷血，致氣郁更甚、心脈痹阻，從而導(dǎo)致冠心病合并抑郁的發(fā)生，故謂虛、痰、瘀、郁互結(jié)為其關(guān)鍵病機(jī)。冠心病和抑郁的傳變主要包含以下兩個(gè)方面，其一，“病久而生郁”，生變的最重要的原因在于冠心病中后期，痰瘀阻滯脈絡(luò)，對(duì)臟腑整體的氣血運(yùn)行產(chǎn)生影響，氣機(jī)運(yùn)行受阻愈甚，經(jīng)氣血脈結(jié)聚而不得發(fā)越，表現(xiàn)于外即“郁”的癥狀；其二，“郁久而生病”，主要因于郁證氣機(jī)郁滯日久，臟腑功能受損，氣血運(yùn)行失和，痰瘀內(nèi)生；或氣郁日久化火，煉液為痰，迫血妄行、灼傷脈絡(luò)、津傷血滯成瘀；痰瘀久而入絡(luò)，致心脈痹阻而發(fā)為胸痹。冠心病合并抑郁形成之后，虛、痰、瘀、郁互結(jié)互患，病情愈趨深重錮結(jié)，致疾病纏綿難愈。

有學(xué)者將“毒”也作為冠心病合并抑郁的病理因素，認(rèn)為痰、瘀、郁久蘊(yùn)化熱，熱灼血脈，可致毒邪內(nèi)生，一旦外因引動(dòng)、蘊(yùn)毒驟發(fā)，蝕肌傷肉，痹阻心脈，導(dǎo)致病情突變，出現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等急危重癥[14]。然筆者認(rèn)為“毒”為痰、瘀、郁之漸，是疾病發(fā)展到一定階段形成的病理產(chǎn)物，是疾病傳化的征兆，不屬于疾病的常態(tài)。

3 冠心病合并抑郁當(dāng)從心脾論治

3.1 調(diào)脾護(hù)心以固其本

本病以心脾氣虛為本，因而治療上以調(diào)脾護(hù)心為要。治以“調(diào)脾”而非“補(bǔ)脾”，因部分患者存在虛不受補(bǔ)，過用補(bǔ)脾，反遏氣機(jī)；“護(hù)心”而非“補(bǔ)心”，因心氣虛的根本在于脾虛；脾為后天之本，氣血生化之源，全身氣機(jī)升降之樞，脾統(tǒng)攝有力，則氣血生化有源，運(yùn)行有度，全身氣機(jī)得以通暢流轉(zhuǎn)，痰、瘀無以為聚，如《醫(yī)學(xué)求是》所言：“中氣旺則脾升胃降，四象得以輪旋。中氣敗則脾郁而胃逆，四象失其運(yùn)行矣?！彼幬锷峡蛇x用黨參，用量一般不超過18 g，不宜重用，本病虛實(shí)夾雜，多用反易導(dǎo)致補(bǔ)滯，不利于豁痰通瘀，氣虛甚者可參芪并用，或易黨參為人參；氣陰不足者，加麥冬、五味子、黨參改太子參，或西洋參另燉兌入；兼血虛者，加黃精、雞血藤、桑寄生；兼腎陽虛者，加淫羊藿[9]。

3.2 痰瘀并治、氣血同調(diào)治其標(biāo)

痰、瘀、郁互結(jié)為病之標(biāo)，治療上強(qiáng)調(diào)痰瘀并治、氣血同調(diào)，初期重益氣除痰，兼以活血化瘀，后期痰瘀互結(jié)，則除痰與化瘀并重；痰之所生主要因于脾虛失運(yùn)，藥物上可選用茯苓、炒白術(shù)以益氣除痰；橘紅燥濕化痰、法半夏溫化寒痰、竹茹清熱化痰，橘紅兼理氣行滯、竹茹兼寬中行氣、法半夏兼調(diào)脾和胃；痰濁明顯者，加薏苡仁、石菖蒲；血瘀之象較輕者，可選用丹參、三七、赤芍以活血化瘀；血瘀兼有血虛者，可合四物湯加減；瘀血停滯、胸痛甚者，可合失笑散、水蛭；本病之郁結(jié)主要在于中焦，治療上主要以調(diào)暢中焦氣機(jī)為主，不過分強(qiáng)調(diào)使用行氣之品，適用行氣藥，如柴胡、枳殼等；氣滯甚者，可加青皮、香附；氣郁化火者，可加丹皮、梔子。疾病發(fā)展到后期，痰、瘀、郁日久，化熱釀毒，出現(xiàn)毒邪內(nèi)蘊(yùn)者，可選用黃芩、黃連、金銀花清熱解毒。

3.3 因時(shí)制宜、關(guān)注疾病的傳變順序

如前文所述，本病在發(fā)展過程中，郁可致病，病久也可致郁，二者互為因果。因此，在臨證時(shí)，當(dāng)關(guān)注治療順序，因時(shí)制宜?！耙蛴糁虏　睍r(shí)，患者往往在胸痹證候出現(xiàn)之前即存在郁證表現(xiàn)，常表現(xiàn)為胸悶胸痛、心悸、善太息、脅肋脹痛、倦怠乏力、少氣懶言、多愁善感、不喜與人交流，舌淡苔薄白、脈弦細(xì)，治療上首先強(qiáng)調(diào)治郁，郁之所生，因于心脾，土不疏木亦在其中發(fā)揮著重要作用，治療以健脾疏肝養(yǎng)心為主。在冠心病“因病致郁”時(shí)，治療以胸痹治療為主，重視患者因病所致之郁，病、郁兼顧，在調(diào)脾護(hù)心，化痰祛瘀的同時(shí)，適當(dāng)合用解郁之品[15]。

4 小結(jié)

心脾為母子之臟，二者生理相關(guān)、病理相及，關(guān)系突出，“心脾相關(guān)”理論為目前“五臟相關(guān)”學(xué)說中研究最為深入的一個(gè)系統(tǒng)，不僅廣泛用于指導(dǎo)臨床疾病的治療[16-17]，而且許多研究人員也開始嘗試從腸道菌群、腦—腸軸等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度解釋其科學(xué)內(nèi)涵[18-19]?；凇靶钠⑾嚓P(guān)”理論辨治冠心病合并抑郁，心脾氣虛為發(fā)病之本，氣郁、血瘀、痰濁為發(fā)病之標(biāo)，痰、瘀、郁因心脾氣虛而生，邪氣久居體內(nèi)，正氣愈虛，致虛、痰、瘀、郁互結(jié)為患，邪氣錮結(jié)難祛，病情纏綿難愈。臨證時(shí)，當(dāng)把握疾病的本質(zhì)，厘清疾病的傳變順序，依據(jù)虛、痰、瘀、郁主次不同，分而治之，靈活組方，以常達(dá)變，方能收獲良效。今后可進(jìn)一步開展相關(guān)臨床與基礎(chǔ)研究，結(jié)合中醫(yī)四診及理化檢查，建立虛、痰、瘀、郁互結(jié)的辨證量化指標(biāo)，基于“心脾相關(guān)”理論構(gòu)建冠心病合并抑郁的中醫(yī)防治體系，從而更好的指導(dǎo)臨床。