張宇坤 孫曉 任明

張?jiān)兀譂嵐?，易?今河北易州縣)人，宋金時(shí)期著名醫(yī)學(xué)家，開創(chuàng)了對(duì)后世影響極大的易水學(xué)派[1]。張?jiān)赝晟屏藘?nèi)傷疾病中臟腑辨證理論，首創(chuàng)中藥引經(jīng)報(bào)使理論，規(guī)范了臟腑虛實(shí)標(biāo)本用藥式，提高了傳統(tǒng)中醫(yī)臨床用藥療效?！杜K腑標(biāo)本藥式》，亦稱《臟腑標(biāo)本寒熱虛實(shí)用藥式》作為張?jiān)嘏K腑辨證理論的思想精粹，全書注重臟腑辨證同時(shí)以補(bǔ)瀉溫涼為論治綱要，各個(gè)臟腑首先列出其生理功能，再根據(jù)臟腑虛實(shí)寒熱、本病標(biāo)病制定用藥方式，從而達(dá)到提高臨床療效的目的，現(xiàn)今仍具有臨床指導(dǎo)意義。

1 張?jiān)嘏K腑辨證的學(xué)術(shù)源流

臟腑辨證起源于《內(nèi)經(jīng)》，張仲景的《金匱要略》也采用了臟腑辨證，開篇就提出相關(guān)的臟腑理論“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，此時(shí)該理論還處于萌芽階段。至華佗的《中藏經(jīng)》時(shí)，創(chuàng)立了臟腑辨證的八綱“虛實(shí)寒熱生死逆順”，繼承和發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》理論，標(biāo)志該理論的形成，起到了承上啟下的重要作用[2]。在《中藏經(jīng)》的基礎(chǔ)上，后世醫(yī)家孫思邈進(jìn)一步提出了“以臟腑辨證為中心，以虛實(shí)寒熱為綱”的觀點(diǎn)，治療臟腑疾病以調(diào)臟腑虛實(shí)寒熱為目的，對(duì)臟腑辨治的發(fā)展起到了顯著的推動(dòng)作用[3]。至宋錢乙的《小兒藥證直訣》在臟腑辨證理論上偏重兒科五臟辨證，創(chuàng)立了地黃丸、瀉青丸、導(dǎo)赤散、瀉黃散、瀉白散等五臟補(bǔ)瀉方，臟腑辨證理論有所發(fā)展。張?jiān)貏t在前人基礎(chǔ)上，從《內(nèi)經(jīng)》之理，《中藏經(jīng)》之法到錢乙之方，充分吸收了不同時(shí)期臟腑辨證理論的成果，對(duì)臟腑辨證思想做了系統(tǒng)的總結(jié)。在《臟腑標(biāo)本藥式》中，他進(jìn)一步提出治病用藥要先分臟腑、經(jīng)絡(luò)，再分虛實(shí)，把臟腑的本病、標(biāo)病分別論述，同時(shí)根據(jù)臟腑標(biāo)本的虛實(shí)寒熱配以諸病的主要治療用藥方法，從理、法、方、藥等方面完善了臟腑辨證的理論體系，使臟腑辨證理論發(fā)展到了新的高度。此外，張?jiān)剡€注重藥物的歸經(jīng)和引經(jīng)，他明確提出引經(jīng)藥是把他藥引入某經(jīng)，起到針對(duì)性的治療作用，而引經(jīng)藥并非方中之君藥，但有方中諸藥不可代替的“向?qū)А弊饔肹4]?！杜K腑標(biāo)本藥式》中將藥物根據(jù)臟腑的虛實(shí)寒熱標(biāo)本進(jìn)行分類，篩選出對(duì)某些臟腑經(jīng)絡(luò)有特殊作用的藥物，增大了一些藥物的使用范圍，使藥物的歸經(jīng)更加具體和系統(tǒng)化。

2 張?jiān)嘏K腑辨證指導(dǎo)下的心系疾病辨治思路

張?jiān)貙?duì)內(nèi)傷疾病的治療，先辨疾病所在臟腑，按照寒、熱、虛、實(shí)、本病、標(biāo)病等分類[5]。從生理、病理、證候、治療和預(yù)后等方面對(duì)人體五臟六腑進(jìn)行逐個(gè)闡述，相較前人論述更為系統(tǒng)和完整。如對(duì)于心系疾病，先提出其正常生理，然后敘述其各種病理變化，制定使用藥物，同時(shí)重視引經(jīng)藥的運(yùn)用。《臟腑標(biāo)本藥式》全書分十二臟腑論述，其余各臟腑與此相似，既有理論，又有臨床經(jīng)驗(yàn)，自成完整體系。

張?jiān)嘏K腑辨證重視以虛實(shí)寒熱為綱，來論述臟腑功能異常。例如，“心氣實(shí)而大便不利，腹?jié)M身熱而重，溫溫欲吐，吐而不出，喘息急，不安臥，其脈左寸口與人迎皆實(shí)大者是也；心虛則恐悸多驚，憂思不樂，胸腹中苦痛，言語戰(zhàn)栗，惡寒恍惚，面赤目黃，喜血衄，其脈左寸口虛而微者是也”。心之寒熱論述夾雜于虛實(shí)之中，虛包含寒，實(shí)包含熱，以上即為心臟寒熱虛實(shí)。張?jiān)卣J(rèn)為“大凡治病者，必先明其標(biāo)本”，對(duì)心系疾病亦分標(biāo)本不同辨治：“本病：諸熱瞀瘛，驚惑譫望煩亂，啼笑詈罵，怔忡健忘，自汗，諸痛癢瘡瘍。標(biāo)病：肌熱，畏寒戰(zhàn)栗，舌不能言，面赤目黃，手心煩熱，胸脅滿，痛引腰背肩胛肘臂?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈贰爸T痛癢瘡，皆屬于心”，心為陽臟五行屬火，君主之官，神之變也，為陽中之陽主血脈，主藏神，其病機(jī)易擾神化火?；馃嶂畾馀c心相通應(yīng)，故火熱之邪最易傷心，火擾心神則神識(shí)昏悶；火傷血脈，筋脈失養(yǎng)則肢體抽掣。心以陽氣為用，心脈暢通需要心陽的溫煦推動(dòng)，亦須心陰的涼潤(rùn)寧?kù)o作用，若心陽心陰不足心之血脈不能暢通，則見心悸怔忡或心胸憋悶、疼痛等癥狀。在辨別心系疾病的虛實(shí)寒熱、本病標(biāo)病之后，分別用藥，于《臟腑標(biāo)本藥式》中提出了“火實(shí)瀉之，神虛補(bǔ)之，本熱寒之，標(biāo)熱發(fā)之”的治療用藥理論[6]。

3 火實(shí)瀉之

《臟腑標(biāo)本藥式》對(duì)心臟火實(shí)之有余邪氣，以瀉子、瀉氣血、鎮(zhèn)驚等為主要治療方面。

3.1 瀉子

心屬火，火生土，脾胃屬土，邪氣有余，則為火實(shí)，故用瀉“土為火之子，瀉脾胃之熱，而心火自清”，瀉子既瀉脾胃之熱也，可達(dá)清瀉心火的作用。張?jiān)靥岢鍪褂命S連、大黃，在《珍珠囊》和《醫(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》中對(duì)這兩味藥分別描述為：“黃連，苦，純陰，瀉心火、心下痞；大黃，味苦氣寒，其性走而不守，瀉諸實(shí)熱不通，下大便，蕩滌腸胃中熱，專治不大便?！秉S連既入心能清心火，又入胃，通過清脾胃之熱，而達(dá)到清心火的目的?！秱摗分兄委熞驘o形之邪熱熾盛中焦，用大黃黃連瀉心湯，雖名瀉心，實(shí)則治在中焦脾胃，心脾胃之火也。大黃黃連合用一走一守，清脾胃之熱，瀉心火之力大增，既“實(shí)則瀉其子”也。劉完素治療火熱病時(shí)，則認(rèn)為應(yīng)“以其本熱，故得寒則散”為大法，善用寒涼之品，如治療蓄熱內(nèi)甚，陽厥極深，脈反沉細(xì)欲絕者，用三一承氣湯或黃連解毒湯以下其里熱[7]。

3.2 瀉氣血

心臟功能的正常與否與人體氣血密切相關(guān)?！盎鹑肷辖梗瑒t肺氣受傷，甘溫以益元?dú)猓鵁嶙酝?，雖以補(bǔ)氣，亦謂之瀉火?；鹑胙郑瑒t血熱，涼血所以瀉火”。瀉氣血，指瀉心經(jīng)的氣分和血分之火，當(dāng)其出現(xiàn)火實(shí)證時(shí)，可辨證使用益氣涼血之藥。選用藥物有甘草、赤茯苓、木通、丹參、牡丹皮、生地黃、玄參等。甘草益氣健脾，生用善瀉火毒，張?jiān)赜酶什轂a心經(jīng)氣分之火，常用于熱毒蘊(yùn)結(jié)所致瘡瘍腫毒、紅腫熱痛、心煩不適等癥。如《傷寒論》治少陰病咽痛、《外科精義》治癰腫發(fā)熱等。木通具有清心瀉火，導(dǎo)熱利尿之效，王孟英認(rèn)為：“凡心經(jīng)蘊(yùn)熱用犀角，黃連等藥，必兼木通，其效乃捷，以能引心經(jīng)之熱，從小腸出也?！钡⑽犊嗄芙敌?，微寒能清熱，專走血分，《重慶堂隨筆》明確指出：“心藏神而主血，心火大動(dòng)則神不安，丹參清血中之火，故能安神定志?！钡てぃ瑸樾?、肝兩經(jīng)血分藥，具有清熱涼血，活血化瘀之效，《本草綱目》云：“涼血：治血中伏火，除煩熱?！毙⒉蝗胄慕?jīng)，張?jiān)貙?duì)其見解獨(dú)特，將其列入瀉心經(jīng)血分火邪之藥，其《醫(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》記載：“玄參，氣寒味苦，治心中懊憹，煩而不能眠，心神顛倒欲絕，血滯，小便不利?！北酒吠ㄟ^清熱涼血來瀉心火，治療心經(jīng)血分火實(shí)之證。

3.3 鎮(zhèn)驚

心主神明，心的氣血旺盛，則精神充沛，神志清晰，心安神定，不至產(chǎn)生驚悸。若因心氣不足，風(fēng)邪入臟，心神被擾，可出現(xiàn)以惱怒、恐懼、思維和言語緩慢等精神情志癥狀,屬中醫(yī)神志病范疇[8]。張?jiān)剡\(yùn)用鎮(zhèn)驚之法論治，提出：“心藏神，邪入心包，則神不安，化痰清熱，兼以重墜，亦鎮(zhèn)驚之義也?！边x用藥物有朱砂，牛黃，紫石英。其中朱砂于《珍珠囊》中記載為：“苦，純陰。涼心熱非此不能除?！敝焐凹饶芮逍慕?jīng)實(shí)火，又能鎮(zhèn)心安神，常用于失眠、驚悸、癲癇發(fā)狂等神志病癥[9]。李東垣重視脾胃理論，但在治療心火亢盛，灼傷陰血而導(dǎo)致的神志不安等疾病時(shí)，亦取朱砂的重鎮(zhèn)安神瀉心火之功，創(chuàng)制出朱砂安神丸，至今仍廣泛應(yīng)用于臨床中。牛黃具有清心豁痰、熄風(fēng)定驚之效，重墜雖不足，清心而有余，通過清心涼肝的作用達(dá)到鎮(zhèn)驚之功。朱丹溪認(rèn)為痰與癲狂健忘等神志疾病的發(fā)生有直接聯(lián)系，主張以痰火論治，治療以“鎮(zhèn)心神，開痰結(jié)”為法，為鎮(zhèn)心祛痰法治療神志疾病提供了思路。張從正則以陽明胃實(shí)立論，對(duì)諸如狂證等神志病癥按不同階段分別采用下、吐、汗的攻邪治法[10]。

4 神虛補(bǔ)之

張?jiān)卣J(rèn)為“心藏神，正氣不足，則為神虛，故用補(bǔ)”。

4.1 補(bǔ)母

肝木為心火之母，肝虛則無以生心火，故補(bǔ)心必先補(bǔ)肝。心主神志,是精神活動(dòng)的主宰，而肝主疏泄，藏血舍魂,調(diào)暢情志。所以，心主神志的功能與肝的關(guān)系十分密切。張?jiān)胤浅Ｖ匾暸K腑之間的聯(lián)系。膽火寄于肝中，《臟腑標(biāo)本藥式》中提到“肝腎虧弱，相火易虛，故用補(bǔ)”，因而在治法上也會(huì)互相影響[11]。在臨床上可以通過補(bǔ)心火之母肝木來治療心虛等病癥。選用藥物有細(xì)辛、烏梅、酸棗仁等?！睹t(yī)別錄》記載，細(xì)辛能“安五臟，益肝膽”，王好古認(rèn)為，細(xì)辛具有“潤(rùn)肝燥”的作用。酸棗仁具有養(yǎng)肝寧心、斂汗安神等功效，《本草備藥》認(rèn)為本品“專補(bǔ)肝膽”又能“斂汗寧心”。張仲景在治療心肝陰血虧虛而致疾病時(shí)用酸棗仁湯，方中重用酸棗仁以養(yǎng)肝陰、益心血，全方于寒涼滋潤(rùn)藥中，輕取一味川芎，以調(diào)補(bǔ)肝虛、理血與疏肝相結(jié)合，使肝體得養(yǎng)。張?jiān)匾虼ㄜ盒翜刂晕叮弥疄樯訇栆?jīng)藥，以助清陽之氣，更體現(xiàn)出臟腑之間治法的相互影響。

4.2 補(bǔ)氣血

對(duì)于心系疾病補(bǔ)氣血之法，張?jiān)靥岢骸半星尻栔畾獠蛔?，?dāng)溫以補(bǔ)之，即降濁生清。心主血，補(bǔ)心必先補(bǔ)血，生新去滯，皆所以為補(bǔ)也?！逼湟罁?jù)心臟的生理特性來指導(dǎo)用藥，認(rèn)為新血不生，瘀滯之血?jiǎng)t不去，故補(bǔ)新血以去滯血，使用當(dāng)歸、熟地黃等藥補(bǔ)之；補(bǔ)心氣，在于溫補(bǔ)清陽之氣，使用桂心、茯神、遠(yuǎn)志、石菖蒲等藥補(bǔ)之。當(dāng)歸性辛溫，活血補(bǔ)血，《珍珠囊》記載：“陽中微陰。頭破血，身行血，尾止血。”遠(yuǎn)志安神益智，可定心氣、止驚悸、補(bǔ)不足、利九竅，是治療心氣虛神動(dòng)之要藥。中醫(yī)經(jīng)典安神劑天王補(bǔ)心丹中，便運(yùn)用當(dāng)歸、遠(yuǎn)志等藥養(yǎng)心安神。茯神補(bǔ)心脾而安心神，《本草綱目》云：“后人治心病必用茯神，故潔古張氏于風(fēng)眩心虛，非茯神不能除?！惫鹦南等夤鸬囊环N，有補(bǔ)火助陽之功，《傷寒論》中的桂枝甘草湯治“心下悸，欲得按”等心陽虛病癥，桂枝為方中溫君火的主藥，基本等同于現(xiàn)代用的肉桂[12]。張從正認(rèn)為氣血為人之根本，但唯恐補(bǔ)益氣血而致阻礙氣血運(yùn)行，故應(yīng)添調(diào)暢氣機(jī)之品[13]。朱丹溪治療心系病證之癡呆除治痰以外，亦從氣血不足的角度考慮，認(rèn)為“血?dú)庹撸碇褚?，神即衰乏，邪因而入，理或有之”，提出“凡屬血虛，四物，氣虛，四君子”的用藥思路[14]。

5 本熱寒之

心系疾病的本病和標(biāo)病主要根據(jù)病位來區(qū)分，病在臟者為本，病在經(jīng)者為標(biāo)。心火熾盛，熱擾心神，臨床常見口舌生瘡、潰爛疼痛，或狂躁譫語、神志不清等癥狀。張?jiān)靥岢觥疤撚酶屎?，?shí)用苦寒，瀉火之法不外二端”的治療之法，主要使用的藥物有黃芩、竹葉、麥門冬、芒硝等。涼血亦不外瀉火，張?jiān)卣J(rèn)為瀉血中之火，則為涼血，足見其對(duì)心主血脈的重視，用藥指導(dǎo)有梔子、生地黃、天竺黃。梔子《珍珠囊》記載為：“苦，純陰。去心懊憹煩躁。”如《傷寒論》中用梔子豉湯治療熱郁胸膈證出現(xiàn)的“虛煩不得眠、心中懊惱”等癥。李東垣則提出補(bǔ)益脾胃元?dú)鈦碚撝涡呐K本病，如《脾胃論》云“心火旺……于脾胃中瀉心火之亢盛，是治其本也”，對(duì)于氣火失調(diào)之心痛，東垣用草豆蔻丸治之，以培益脾胃中氣，土實(shí)則虛火不生，此為東垣補(bǔ)氣瀉火之法。朱丹溪在《丹溪心法》中又認(rèn)為“補(bǔ)陰即火自降”，能通過滋陰來降心火，提出“降心火，補(bǔ)陰”的治法[15]。

6 標(biāo)熱發(fā)之

手少陰心經(jīng)絡(luò)之病為標(biāo)病，心為君火，故本經(jīng)之病多熱?！端貑枴ち⒅即笳撈罚骸吧訇幹?，熱氣治之，中見太陽?！鄙訇師釟?，熱化太過則發(fā)為標(biāo)熱。張?jiān)卣J(rèn)為：“心主血脈，邪入于脈，已非在表，有熱無寒可知?！睆?jiān)刈瘛端貑枴ちo(jì)大論篇》的“火郁發(fā)之”之旨，使用散火之法：“火郁則發(fā)之，升散之藥，所以順其性而發(fā)之，與解表發(fā)表之義不同?！碧岢鍪褂锚?dú)活、柴胡、龍腦、甘草等藥。獨(dú)活為少陰經(jīng)引經(jīng)藥，《主治秘要》云：“味辛而苦，氣溫，性味薄而升，治風(fēng)須用，及能燥濕。”柴胡為少陽、厥陰引經(jīng)藥，可除虛勞煩熱，能解散肌熱治療心臟標(biāo)熱之病出現(xiàn)的肌熱癥狀。龍腦既冰片，味辛氣香，善走竄，通竅散火，能散心經(jīng)熱盛?？梢姀?jiān)卦诒嬷涡慕?jīng)絡(luò)之病時(shí)，多使用氣薄味輕，升生上浮之藥，以求順應(yīng)火熱外出之勢(shì)，給其出路。錢乙用瀉黃散治脾胃弄舌，脾熱即胃火，而心開竅于舌，故郁遏之火為心胃之火，亦遵“火郁則發(fā)之”治療大法，使郁遏之火邪有退路[16]。王好古倡陰證理論，《陰證略例》中記載少陰病“以下焦虛寒，不能治水……少陰病屬腎，古人謂之腎傷寒也”，認(rèn)為心腎同屬于少陰經(jīng)，表達(dá)了從腎論治心經(jīng)之病的不同思路。

7 小結(jié)

張?jiān)貙?duì)心系疾病，根據(jù)臟腑的虛實(shí)、寒熱、本病、標(biāo)病分別論述，符合中醫(yī)學(xué)八綱辨證的思想。臨床用藥不拘泥于古訓(xùn)，具有創(chuàng)新思維，認(rèn)為“古方新病不相能”，治病雖不用古方，但隨處可見經(jīng)方之妙用，仲景言：“若能尋余所集，思過半矣。”張?jiān)卣窃谑炀氄莆战?jīng)典的基礎(chǔ)上，才能巧妙化裁經(jīng)方，古為今用，靈活用藥。從中醫(yī)心系疾病做為切入點(diǎn)，介紹張?jiān)刂鳌杜K腑標(biāo)本藥式》，主要論述其對(duì)心系疾病的辨治和用藥思路，及與金元四大家等其他醫(yī)家辨治理論的異同。該書作為張?jiān)嘏K腑辨證理論的結(jié)晶，條理清楚，簡(jiǎn)明扼要，對(duì)臨床治療用藥有實(shí)際指導(dǎo)作用。然而該書篇幅較短，語言難免不詳，令醫(yī)者難以探究其本質(zhì)精髓。作為醫(yī)者，對(duì)《臟腑標(biāo)本藥式》一書的研究仍需持尊重和懷疑的態(tài)度，才能達(dá)到繼承和創(chuàng)新的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)真正的“不泥古方，不離古方”，更好的讓中醫(yī)古籍服務(wù)于臨床。