盧軒禹 盧云

“因勢(shì)利導(dǎo)”是指順應(yīng)事物發(fā)展的自然趨勢(shì)，向有利的方向引導(dǎo)。因勢(shì)利導(dǎo)最早見于《史記·孫子吳起列傳》之“善戰(zhàn)者，因其勢(shì)而利導(dǎo)之”，討論兵家的“道、天、地、將、法”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早將因勢(shì)利導(dǎo)思想作為治療原則引入醫(yī)學(xué)，《靈樞·師傳》言“未有逆而能治之也，夫惟順而已矣”，指出治病應(yīng)根據(jù)疾病之勢(shì)，基于正邪交爭(zhēng)的發(fā)展趨勢(shì)，用巧法以最大程度、最有利地扶正祛邪，達(dá)到疾病痊愈的目的[1]。

《素問·六元正紀(jì)大論篇》最早載“厲大至，民善暴死”；張仲景經(jīng)歷“建安紀(jì)年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”后著書《傷寒雜病論》；吳又可親歷崇禎辛巳大疫后撰書《瘟疫論》。有文獻(xiàn)記載從公元前770年至公元1911年間，中國平均四年就有一年發(fā)生過疫災(zāi)，可以毫不夸張地說，疫病推動(dòng)著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)發(fā)展史是一部疫病斗爭(zhēng)史[2]。而“因勢(shì)利導(dǎo)”思想一直貫穿在中醫(yī)防治疫病的過程中，對(duì)于疫病來勢(shì)兇猛、傳變迅速、病機(jī)復(fù)雜的特點(diǎn)，根據(jù)邪氣之勢(shì)，結(jié)合機(jī)體的正邪傳變趨勢(shì)、因勢(shì)利導(dǎo)、扶正祛邪，往往能事半功倍。

1 因病邪性質(zhì)、位置之勢(shì)而利導(dǎo)，巧逐疫邪

《素問·五常政大論篇》王冰注：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也?！鼻宕涡闵揭嘣疲骸耙弑赜卸尽！盵3]毒乃邪氣蘊(yùn)積不散而成，由于疫病邪毒亢盛，較于其他疾病，其病勢(shì)更兇猛，侵犯部位更廣泛。故疫病治療應(yīng)以祛邪為要，以盡早、徹底為度。如吳又可在《溫疫論·注意逐邪勿拘結(jié)糞》言：“大凡客邪貴乎早治，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復(fù)?！薄夺t(yī)宗金鑒·卷二十八》言：“急逐之法，非汗即下，是為病尋出路也?！钡騽?shì)利導(dǎo)、驅(qū)逐疫邪之法不僅有汗、下，更在“透”與“通”，重在給邪以出路。如中醫(yī)名家蒲輔周先生認(rèn)為：“溫病最怕表氣郁閉，熱不得越；更怕里氣郁結(jié)，穢濁阻塞；猶怕熱閉小腸，水道不通，熱遏胸中，大氣不行，以致升降不靈，諸竅閉滯?！笔煜げ⌒靶再|(zhì)，辨清病邪表里上下之勢(shì)，順勢(shì)“通”“透”，能更快更徹底地逐邪外出。

1.1 透邪外達(dá)，上以祛邪

“透”指透散，引邪外出之意，遵循《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“其高者，因而越之”“其在皮者，汗而發(fā)之”的因勢(shì)利導(dǎo)治則。對(duì)于在表、在上之邪，“透”法能快速徹底地引邪上出。疫病初期，病邪在表，理當(dāng)透邪出表。治療上依據(jù)疫邪寒熱之性，選擇辛溫發(fā)散或辛涼清解之法務(wù)求迅速透盡疫邪。如《傷寒論》針對(duì)寒疫襲表，用麻黃、桂枝、葛根等藥，辛溫開通玄府、透散寒邪。溫病學(xué)派用銀翹散、桑菊飲等輕以去實(shí)，透邪出表?，F(xiàn)代臨床研究表明銀翹散合麻杏石甘湯能降低病毒的載量，明顯縮短H1N1流感病毒感染患者的發(fā)熱時(shí)間[4]。

同時(shí)在疾病過程中，病邪有外散之性，亦應(yīng)順勢(shì)“透”邪外出，不似針對(duì)疫邪襲表，重在透邪，而是在清熱、涼血、溫陽等正治之法上稍加辛透之藥，宣開達(dá)表之路，由里向外，層層透散，防止閉門留邪。如《傷寒論》301條言“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”，寒毒疫邪直入少陰，尚屬表邪，仍有外散之意，但少陰羸弱，不能鼓邪外出，寒主收引，表竅、經(jīng)脈閉塞，故用附子、細(xì)辛溫陽救逆、鼓動(dòng)陰中之陽，溫通經(jīng)脈，配伍麻黃辛溫發(fā)散，透邪達(dá)表而解以防寒疫毒邪繼續(xù)傷陽。而熱性疫邪，本有向上之勢(shì)，全程都可應(yīng)用“透”法，祛邪外出，如《素問·六元正紀(jì)大論篇》言“火郁發(fā)之”，葉天士亦云“戰(zhàn)汗透邪”“入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣”“急急透斑為要”，即言熱入營血都可配合“透”以解邪。張景岳《類經(jīng)》言：“凡火所居，其有結(jié)聚斂伏者，不宜蔽遏，故當(dāng)因勢(shì)而解之，散之，升之，揚(yáng)之?！薄稖夭l辨》中清營湯以銀花、連翹透邪出營分，以微汗為度；青蒿鱉甲湯中青蒿引血分郁熱外出。所以，宣透之法可順勢(shì)給疫邪開通達(dá)表之路，防止邪郁傷正。對(duì)于寒疫可配伍麻黃、桂枝、荊芥等辛溫透散之藥，對(duì)于熱疫可配伍薄荷、銀花、升麻等辛涼清解之藥。

1.2 通至邪出，下以逐邪

“通”指通暢，有下導(dǎo)邪滯之意，遵循《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“其下者，引而竭之”“中滿者，瀉之于內(nèi)”的因勢(shì)利導(dǎo)治則?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》載“主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷”，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云“五臟元真通暢，人即安和”，所以五臟六腑都以道路及氣機(jī)通暢、相互協(xié)調(diào)為要，若閉塞不暢則功能失用，百病生成。北齊醫(yī)家徐之才首發(fā)“通可去滯”之言，張子和闡述為“所謂通劑者，流通之謂也。前后不得溲便，宜木通、海金沙、大黃、琥珀、八正散之屬。里急后重，數(shù)至圊而不便，宜通因通用”，所以通法中主要以下、利二法導(dǎo)邪下出。現(xiàn)代病理學(xué)研究表明傳染病病原體侵入人體后，會(huì)激發(fā)人體的急性炎癥反應(yīng)，即以滲出、組織變性、膿性分泌物積聚為主要表現(xiàn)的機(jī)體保護(hù)措施[5-6]。如果在一定時(shí)間內(nèi)無法抑制病情，滲出或組織被破壞所釋放的細(xì)胞因子會(huì)介導(dǎo)大量免疫細(xì)胞向患側(cè)聚集浸潤(rùn)，并激活細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，再次激活大量細(xì)胞因子與炎性細(xì)胞聚集，構(gòu)成惡性循環(huán)，最終形成細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重?fù)p傷。根據(jù)中醫(yī)取象比類的思維方式，西理中用，結(jié)合局部水腫、瘀血、出血等表現(xiàn)，細(xì)胞因子風(fēng)暴的核心病機(jī)是疫病邪毒聚集于內(nèi)，阻滯氣血，產(chǎn)生濕濁、氣滯、瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物，使邪無外出之路，不通而病。故對(duì)于疫邪入里，應(yīng)重視通暢人體氣血運(yùn)行，用行氣、活血、化痰、消瘀、通絡(luò)等法疏通邪滯，再配合下、利等法順勢(shì)導(dǎo)下以祛邪。

通至邪出，其一是疏通氣機(jī)，防止疫邪聚集，用升降散、三仁湯、小柴胡湯等方疏通氣機(jī)，分散疫邪。如葉天士言“通陽不在溫，而在利小便”，利小便并非僅用淡滲利水之藥，而當(dāng)以溫膽湯或杏、樸、苓等藥，以宣暢三焦氣機(jī)為主，使?jié)衽c熱之邪分消走散。氣機(jī)通暢則津血運(yùn)行，痰濁、瘀血之邪無以生成。現(xiàn)代藥理研究表明升降散可以抑制細(xì)胞間黏附分子-1、核因子-κB p65的過度表達(dá)，抑制致炎因子白介素-1等，防止疫邪凝聚，再配伍大黃順勢(shì)祛邪下瀉，從而顯著降低流感病毒小鼠肺部炎癥范圍[7]?！端螘?huì)要輯稿·恤災(zāi)》記載臨安疫，“初伏，差醫(yī)官給散夏藥。上宣諭曰：‘比聞民間春夏中多是熱疾，如服熱藥及消風(fēng)散之類，往往害人，唯小柴胡湯為宜?！钺t(yī)官揭榜通衢，令人預(yù)知。頗聞服此得效，所活者甚眾”[8]。此即疏通人體氣機(jī)，以使疫邪有出路，若僅用逐邪之法，往往使邪氣內(nèi)竄，導(dǎo)致內(nèi)陷、走黃等。

其二是消除邪結(jié)，使邪氣有外散之勢(shì)?！段烈哒摗费砸咝扒址改ぴ词庆鍤庥魷?。邪氣痼結(jié)而無活動(dòng)之勢(shì)，且邪結(jié)三焦，故汗、下之法無以祛邪，待疫邪聚集到一定程度便會(huì)出現(xiàn)壞證、逆證。故用檳榔、草果、知母等以消除邪結(jié)，使疫邪有外散之勢(shì)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載檳榔、草果、知母等藥有“除邪氣”或“主結(jié)滯”的功效?，F(xiàn)代臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)瘀血、痰濁也為邪聚之病理產(chǎn)物，如在新型冠狀病毒肺炎(以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)疾病過程中，急性炎癥期會(huì)有滲出液阻塞于小氣道中，黏稠難以咯出，形成痰結(jié)；在細(xì)胞因子風(fēng)暴發(fā)生時(shí)，會(huì)出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，從而出現(xiàn)瘀血。所以，疫病治療中應(yīng)辯證論治配伍化痰、消瘀、散結(jié)之法，使疫邪松動(dòng)，可以外散[9]。

其三是利尿通便，順勢(shì)祛邪。在疏通氣機(jī)，邪結(jié)松動(dòng)有外散之勢(shì)后，當(dāng)順病邪在里之勢(shì)，用大黃、芒硝等通腑瀉濁，或以木通、茯苓、澤瀉等利水滲濕，達(dá)到快速祛邪下瀉的目的。現(xiàn)代臨床研究表明下法可以讓部分細(xì)菌與有害物質(zhì)大量排出，從而改善腸道菌群，恢復(fù)腸黏膜屏障[10]。臨床實(shí)踐亦證明“下”“利”之法能提高患者的腸功能，有效改善重癥肺炎的通氣效率，并降低抗生素、激素等藥物的副作用[11-12]。國醫(yī)大師陳紹宏教授治療急性細(xì)菌性痢疾(疫毒痢)急性期時(shí)，用清瘟敗毒飲加大黃以疏通清解、瀉火解毒排邪，其中重用生石膏至180 g，取其辛消邪結(jié)，清十二經(jīng)熱毒以梳理氣機(jī)之用，再配合大黃排除疫毒(內(nèi)毒素和病原體)，通至邪出，取得良好療效[13]。

2 因傳變之勢(shì)而利導(dǎo)，安正祛邪

疫病起病急驟，傳變迅速，葉天士言“熱病傳變最速”，《瘟疫論》載疫有九傳，所以疫病的辨證論治不僅在見癥辨證、有是證用是藥，還應(yīng)根據(jù)疫病病邪的性質(zhì)、規(guī)律與患者稟賦等多方面因素推測(cè)疾病的進(jìn)展趨勢(shì)，用動(dòng)態(tài)、辯證的思維順勢(shì)而治，基于疫病的整體趨勢(shì)，先安未受邪之地，此即《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病必傳行”和“治于傳”的動(dòng)態(tài)思想[14]。在疫病的臨床診治中，因戾氣兇猛、邪氣暴盛，大多未慮正氣的虛損，以祛邪為主，先證而治，防止病邪傳入未受邪之地，此即“截?cái)唷敝?。如滬上名醫(yī)姜春華提出在治療急性傳染病時(shí)，早用清氣、通腑、涼血之法，先證而治[15]；葉天士言“若平素心虛有痰，外熱一閉，里絡(luò)就陷”，用郁金、丹參、菖蒲等藥化瘀消痰以防逆?zhèn)餍陌?；國醫(yī)大師朱良春教授提出“通下豈止奪實(shí)，更重在存陰保津，既能泄無形之邪熱，又能除有形之穢滯，一舉數(shù)得，誠治本之道也”，在包括傳染病的急性熱病初期即用表里雙解法，破除溫病三禁，先發(fā)制病，發(fā)于機(jī)先[16]。而《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》中言“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，先安未受邪之地，即指補(bǔ)充可能被傳變區(qū)域的正氣。若正氣充足，則病邪無法侵犯或損傷較小?！段烈哒摗髯儾怀！窂?qiáng)調(diào)“一隅之虧，邪乘宿昔所損而傳”，所以，及時(shí)順應(yīng)人體之勢(shì)補(bǔ)充疫邪將傳變之地的虛損正氣，或峻補(bǔ)正氣，或補(bǔ)瀉兼施，有預(yù)見性地制約疫病，也可有效地截?cái)嘁卟〉膫髯?，頓挫病邪，使之更易外出。

其一，激正固衛(wèi)，防邪于外。疫病預(yù)防階段，疫病病邪從外侵表，可固護(hù)激發(fā)衛(wèi)氣，用藿香、佩蘭、艾葉等芳香辟穢之藥以香囊、熏蒸之法防邪侵入。徐靈胎[17]言“香者氣之正，正氣盛則除邪辟穢”，現(xiàn)代藥理研究表明芳香藥物的揮發(fā)油進(jìn)入人體循環(huán)，可以激發(fā)人體的免疫防御功能(衛(wèi)氣)，如刺激鼻黏膜產(chǎn)生分泌型免疫球蛋白A，從而御邪于外[18]。

其二，補(bǔ)氣安肺，降低邪損。疫病初期，中期，疫邪從口鼻而入，首先犯肺，可先安肺之宗氣，用人參、黃芪等藥補(bǔ)氣以益肺。劉良教授團(tuán)隊(duì)在對(duì)新冠病毒肺炎死亡患者的解剖中發(fā)現(xiàn)新冠肺炎從損傷大氣管開始到引起深部氣道和肺泡損傷為主，且滲出非常明顯[19]。依據(jù)中醫(yī)肺主氣、氣可攝津的理論，宗氣不足則攝津無力，津液外流而滲出明顯。而且，病邪入肺到深入小支氣管和肺泡尚有一定時(shí)間，在祛邪為主的同時(shí)配伍人參、黃芪等藥補(bǔ)益肺之宗氣，氣行則血?jiǎng)硬涣麴?，氣行則津運(yùn)不成痰，攝津抗邪可以有效地緩解疾病的損害和進(jìn)展。

其三，健脾補(bǔ)腎，防邪深入。疫病危重癥多為老年或有基礎(chǔ)疾病的患者，此類病人或多或少都有脾腎虧虛之象，而疫病中后期多順傳脾胃，直入下焦肝腎，因此可以先健脾為防，若邪盛致脾胃陰津大耗，則應(yīng)急補(bǔ)腎精以滋陰。如李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·脾胃勝衰論》中言“脾氣一虛，肺氣先絕”，故元?dú)馓摀p之人，感疫后之熱象非邪盛之癥，乃“至虛有盛候”，用補(bǔ)中益氣湯以補(bǔ)中焦脾胃，培土生金。葉天士對(duì)于溫病疫邪在中焦，但斑出不解者，慮其胃津耗損，主以甘寒；若腎水素虧，則加入咸寒之藥兼補(bǔ)腎陰以防熱邪乘虛下入，劫爍真陰。臨床研究表明健脾之法可以調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能，減輕應(yīng)激狀態(tài)，祛除炎癥風(fēng)暴的病理產(chǎn)物，促進(jìn)炎癥的消散和吸收[20]。所以在體虛或疫病中后期患者中及時(shí)應(yīng)用健脾補(bǔ)腎之法，能有效地防止疫氣深入。

《孫子兵法·勢(shì)》曰：“故善戰(zhàn)者，其勢(shì)險(xiǎn)，其節(jié)短。勢(shì)如彍弩，節(jié)如發(fā)機(jī)。故善戰(zhàn)者，求之于勢(shì)，不責(zé)于人，故能擇人而任勢(shì)。”在疫病的診治中，當(dāng)“謹(jǐn)守病機(jī)，各司所屬”，以動(dòng)態(tài)的辨證論治思維處理疾病，因病位表里上下及病性寒熱虛實(shí)之勢(shì)，以“通”“透”之法盡逐疫邪，同時(shí)注重順人體之勢(shì)扶正以先安未受邪之地，防邪深入，審機(jī)度勢(shì)，以祛邪為要，注重順勢(shì)安正，實(shí)現(xiàn)“邪去則正安”“正安則邪退”。

3 典型病例

患者，男，96歲，新冠肺炎確診病例。2020年3月4日自覺發(fā)熱，伴乏力氣短，就診查體溫38℃，白細(xì)胞：6.14×109/L，中性粒細(xì)胞：83.2%，C-反應(yīng)蛋白：100 mg/L。胸CT提示左下肺磨玻璃影，查新冠核酸(+)，遂轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院。入院生命體征：體溫38.2℃，心率90次/分鐘，呼吸21次/分鐘，血壓120/84 mmHg，靜息未吸氧狀態(tài)血氧飽和度91%，診斷：新型冠狀病毒肺炎(重型)。

盧云教授3月24日一診：患者發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，經(jīng)常規(guī)治療20天后乏力明顯，氣短難續(xù)，頭暈，神疲，倦臥不語，胸悶，咳嗽、咯少量白色黏痰，不欲飲食、食入則吐，便溏、一天2～3行。形體消瘦，面色萎黃，舌淡苔少，脈弱稍沉。中醫(yī)診斷：肺疫，氣虛發(fā)熱證，治以升陽舉陷，健脾益氣兼以透邪，方予補(bǔ)中益氣湯：生黃芪60 g、炙黃芪40 g、紅參60 g、炒白術(shù)30 g、陳皮15 g、升麻6 g、柴胡6 g、當(dāng)歸15 g、炙甘草6 g。2劑，水煎服，一日一劑，分3次服，每次150 mL左右。

3月26日二診：患者熱退，體溫正常，食欲好轉(zhuǎn)，可以起身坐位吃飯、說話，頭暈、氣短癥狀好轉(zhuǎn)，大便成形，仍覺乏力，咳嗽、咯少量白色黏痰，舌淡苔薄，脈弱。治從上法，從宣肺化痰透邪出入，予上方加杏仁15 g、紫蘇葉10 g。3月31日患者病情穩(wěn)定，咳嗽、乏力等改善明顯，轉(zhuǎn)為普通型。

按 新冠肺炎是由感染新型冠狀病毒所致的呼吸道傳染病，患者多出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力等臨床癥狀，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫乃至多器官功能衰竭，屬中醫(yī)“疫病”范疇。本案患者高齡，形體消瘦，面色萎黃，素體脾胃虛弱，《靈樞·論痛》載“其瘦而薄胃者，皆不勝毒也”，當(dāng)先安未受邪之地即補(bǔ)益脾胃。然患者感受疫毒20天，正邪交爭(zhēng)，肺氣大損，毒漸傳中焦。肺氣不足則神疲乏力，倦怠懶言；脾胃受損，運(yùn)化失常，則不欲飲食、便溏；脾氣不足，清陽不升則頭暈；中氣不足，陰火與邪氣內(nèi)郁化火，火性炎上，則發(fā)熱。結(jié)合舌淡苔少，脈弱稍沉，辨為氣虛發(fā)熱證?；颊哒撔安皇ⅲ?dāng)順脾胃之勢(shì)以補(bǔ)益為主?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論篇》言“脾欲緩，甘補(bǔ)之”，《素問·至真要大論篇》言“勞者溫之”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載“黃芪，甘，微溫，主大風(fēng)癩疾、補(bǔ)虛”“人參主補(bǔ)五臟，除邪氣”，故重用炙黃芪、人參益氣以除邪。同時(shí)，重用生黃芪配伍升麻、柴胡以取托里透毒之效，使不盛之邪從漸入脾胃透轉(zhuǎn)至肌表以排除。《脾胃論·調(diào)中益氣湯》言“從下上者，引而去之；上氣不足，推而揚(yáng)之”，脾胃主升清降濁，且陰火內(nèi)郁，欲從下向上，故用小量升麻、柴胡因勢(shì)利導(dǎo)生發(fā)脾胃之清氣，除陰火之內(nèi)郁，并配合陳皮梳理氣機(jī)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃損則氣血不足，故稍加當(dāng)歸以補(bǔ)血。諸藥合用，順脾胃之性，升清氣，降濁陰，散陰火；順邪氣之勢(shì)，透邪外出。脾氣一生則肺氣生化有源，故患者服藥兩劑后，發(fā)熱除，諸癥改善。二診針對(duì)咳嗽，咯少量白粘痰，稍加杏仁以順肺金肅降之氣，配合紫蘇葉共奏宣肺化痰之效，消散邪結(jié)，令余邪順勢(shì)透散。