翟姝君，韋浩，張會如，吳濤

1 山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院健康管理中心，濟南 250014；2 山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院多學科綜合門診；3 濟寧醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院

腸系膜上動脈壓迫綜合征（SMAS）最早由Rokitansky 在1861 年描述，指腸系膜上動脈（SMA）與腹主動脈夾角小、距離短，導(dǎo)致十二指腸水平段受壓、近端梗阻，又稱十二指腸淤積、Wilkie 綜合征等［1］。由于對本病認識不足，SMAS 易被誤診為消化道潰瘍、慢性胃炎等疾病。SMAS 是十二指腸外壓性病變，目前廣泛應(yīng)用的消化內(nèi)鏡對本病診斷價值有限。上消化道鋇餐造影是診斷SMAS 的傳統(tǒng)方法，優(yōu)勢是能動態(tài)觀察十二指腸淤積情況，但無法直接觀察腸系膜上動脈與腹主動脈之間的夾角和距離。彩色多普勒超聲診斷SMAS 的優(yōu)勢在于可以無創(chuàng)、動態(tài)觀察腸道和血管形態(tài)，但部分患者由于腸道內(nèi)氣體、肥胖等因素可能導(dǎo)致圖像無法滿足診斷要求［2-3］。近年來，多排螺旋CT（MDCT）增強和血管成像對SMAS 的診斷價值較高，其優(yōu)勢在于能直接觀察胃十二指腸擴張情況與腹部血管的形態(tài)［1，4-7］。然而，臨床上腹痛、腹脹等患者一般首選超聲或CT 平掃檢查，其中多數(shù)患者若無陽性發(fā)現(xiàn)不進行CT 增強、血管成像檢查，因此，SMAS 的診出率較低。筆者通過實踐認為，MDCT 平掃結(jié)合多平面重建（MPR）技術(shù)，在脂肪襯托下能較為清晰顯示包括SMA 在內(nèi)的腹腔血管主干和主要分支，從而對腹盆腔血管壓迫性疾病的診斷具有潛在價值。近年來，MDCT 的空間、時間分辨率進一步提高，目前在三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院已廣泛應(yīng)用。因此，探索SMAS 的MDCT 平掃特征，有助于提高SMAS 的早期診斷率，避免漏診導(dǎo)致的治療延誤。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年1 月—12 月經(jīng)臨床和上消化道鋇餐造影確診的SMAS 患者22 例（觀察組），其中男8 例、女14 例，年齡8～78 歲，平均29.5歲。臨床表現(xiàn)為腹痛14 例，腹脹3 例，右上腹包塊1例，其他4 例；上消化道鋇餐造影存在筆桿征、十二指腸水平段逆蠕動。另選取同期行腹部MDCT平掃檢查非SMAS 患者19 例作為對照組，其中男7 例、女12 例，年齡8～78 歲，平均31.3 歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 腹部MDCT 檢查及圖像分析 觀察組14 例使用西門子SOMATOM Definition AS，3 例使用西門子SOMATOM Definition Flash CT，5 例使用聯(lián)影uCT 780 掃描；對照組13、4、2 例患者分別使用上述三種CT行腹部掃描。管電壓120 kV，管電流為機器默認設(shè)置。掃描層厚5 mm，螺距1.0 mm，檢查完成后1.5 mm 重建，圖像上傳至PACS 系統(tǒng)。觀察組1 例因平掃發(fā)現(xiàn)肝臟低密度灶行常規(guī)多期增強掃描。在銳珂PACS 工作站，采用5 mm 橫斷面、1 mm 薄層多平面重建（MPR）圖像進行評測。首先評價圖像質(zhì)量和SMA 可見性，將SMA 可見性分為良（顯示清晰）、中（可以分辨）、差（無法分辨）三個等級。如果SMA 清晰可見，根據(jù)文獻［7］方法對其彎曲程度分類，分為直型、中度彎曲、明顯彎曲，并測量腹主動脈腸系膜上動脈夾角（AMA）和距離（AMD），對于SMA彎曲型測量其近段與主動脈的夾角。然后，評價十二指腸水平段SMA 右側(cè)端擴張、充氣情況。最后，評價是否存在導(dǎo)致SMAS 的腰椎前緣骨質(zhì)增生、腹主動脈迂曲等情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以± s 表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用Fisher 確切概率法。采用Spearman 等級相關(guān)分析法分析觀察組與對照組SMA 可見性與年齡的相關(guān)性。采用受試者工作特征（ROC）曲線確定相關(guān)指標診斷SMAS的閾值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

Spearman 等級相關(guān)分析顯示，觀察組SMA 可見性與年齡呈正相關(guān)（r=0.592，P＜0.01），對照組SMA可見性與年齡不相關(guān)（r=0.014，P>0.01）。MDCT 檢查結(jié)果顯示，觀察組十二指腸水平段SMA 右側(cè)部分擴張占50%（11/22），對照組擴張占比為5.3%（1/19），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組十二指腸水平段含氣（含4 例合并十二指腸水平段近段擴張）占31.8%（7/22），其中1 例（女，31 歲）十二指腸水平段近段明顯積氣擴張；對照組水平段少許含氣，占比5.3%（1/19），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組1 例（女，78 歲）因腰椎骨質(zhì)增生繼發(fā)腹主動脈前移導(dǎo)致AMA、AMD 縮小。1例（女，48 歲）行CT 平掃和多期增強掃描，因腹主動脈迂曲導(dǎo)致AMD 縮小，平掃和增強動脈期MPR 重建圖像一致；此例肝臟病變影像診斷為海綿狀血管瘤。

觀察組SMA 可見性分別為良13例、中6例、差3例，對照組SMA 可見性分別為良15 例、中3 例、差1例。兩組SMA 可見性良、中總占比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。剔除因SMA 可見性低無法判斷彎曲類型患者，觀察組18 例中SMA 彎曲類型分別為直10 例、中度彎曲4 例、明顯彎曲4 例，對照組17 例中SMA 彎曲類型直5例、中度彎曲4例、明顯彎曲8例。觀察組、對照組SMA 直型占比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

觀察組、對照組AMA 分別為19.5° ± 11.4°、37.2° ± 25.2°，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組、對照組AMD 分別為（7.4 ± 3.1）、（13.1 ± 7.6）mm，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。通過ROC 曲線獲得AMA 對SMAS 的最佳診斷閾值為17.9°，以此閾值診斷SMAS 的靈敏度為94%、特異度為53%。通過ROC 曲線獲得AMD 對SMAS 的最佳診斷閾值為6.4 mm，以此閾值診斷SMAS的靈敏度為94%、特異度為59%。

3 討論

SMAS 是一種腸道外壓性病變，消化內(nèi)鏡對本病的診斷價值有限［8］。SMAS 的傳統(tǒng)診斷方法為上消化道鋇餐造影，主要征象為SMA 壓迫十二指腸水平段導(dǎo)致的筆桿征、十二指腸造影劑通過受阻和回流導(dǎo)致的鐘擺征等［9］?；谏舷冷^餐造影的無創(chuàng)性、可動態(tài)觀察腸道蠕動等特點，目前仍是診斷本病的一種基本檢查方法。近年來，腹部CT增強檢查和血管造影對SMAS 的診斷價值得到認可［5-6，10］。從首診負責制的角度考慮，臨床實踐中腹痛患者一般先進行MDCT 平掃檢查，無陽性發(fā)現(xiàn)一般不進一步行增強CT 或血管造影檢查，因此增強CT 或血管造影檢查對SMAS 診斷應(yīng)用受到限制。根據(jù)患者臨床資料和腹部MDCT 平掃特征推測存在SMAS 的可能性是診斷本病的重要環(huán)節(jié)，缺乏深入認識可能導(dǎo)致漏診、誤診。

SMAS在各年齡階段均可發(fā)病。本研究發(fā)現(xiàn)，低齡患者SMA 與周圍軟組織缺乏對比、可見性差，但MDC 平掃可以準確評價這部分患者的十二指腸擴張、充氣情況。臨床經(jīng)驗和文獻［9］顯示，兒童SMAS并不罕見，因此應(yīng)加以重視。MDCT圖像結(jié)合患兒臨床資料?？商崾驹\斷。中老年患者SMA主干周圍有脂肪襯托、可見性好；另外，MDCT可以清晰顯示脊柱前緣骨質(zhì)增生、腹主動脈迂曲等。因此，MDCT 平掃對于中老年SMAS 患者的診斷具有優(yōu)勢。SMAS 患者SMA 近端形態(tài)多為直型［7］，本研究觀察組中SMA 為直型的比例大于對照組而未達統(tǒng)計學差異，推測與樣本量較小有關(guān)。本研究觀察組AMA、AMD值與既往CT 增 強 血 管 成 像 研 究 結(jié) 果 基 本 一 致［4，6］，證 明MDCT平掃診斷SMAS具有一定程度的可靠性。

本研究為回顧性研究，部分患者檢查前未口服溫水或陽性對比劑，因此對十二指腸水平段近端擴張的顯示可能不理想。筆者認為，對于可疑SMAS患者，檢查前口服溫水有助于更好地顯示十二指腸水平段近端擴張和通過受阻情況。本研究結(jié)果顯示，通過AMA、AMD 診斷SMAS 的靈敏度較高、特異度稍低。因此，MDCT平掃主要是為SMAS的診斷提供線索，同時排除腹部占位等器質(zhì)性病變。本病確診一般需要上消化鋇餐或CT 血管造影等檢查。筆者認為，綜合考慮患者臨床癥狀、影像特點有助于提高診斷的靈敏度和特異度。對于上腹痛、腹脹、消瘦患者，將SMAS 納入鑒別診斷范疇是避免漏診的關(guān)鍵，經(jīng)過臨床保守治療癥狀明顯緩解可以進一步確定本病的診斷。

總之，MDCT 可準確評價十二指腸水平段近端擴張、充氣情況。MDCT平掃對SMAS診斷具有提示意義，應(yīng)重視研究包括SMAS 在內(nèi)的腹部血管壓迫性疾病的MDCT 平掃表現(xiàn)，提高此類疾病診斷的及時性、降低漏診率。