楊建飛，李亞文，李 驥，梁志強(qiáng)，許仲佳，趙滿忱，祝艷丹，王御震，曹燁民

（上海中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082）

糖尿病是一種以血糖升高為主要特征的代謝性疾病。糖尿病足（diabetic foot）是糖尿病常見并發(fā)癥中比較嚴(yán)重的一種[1]。糖尿病足主要繼發(fā)于周圍神經(jīng)病變及外周血管病變，常合并足部潰瘍、感染[2]。糖尿病足的病程較長，治療費(fèi)用較高[3-4]，若治療不及時患者有較高的截肢風(fēng)險[5]。中醫(yī)對該病的認(rèn)識較早，治療方法較多，且有著卓越的臨床療效，通過中醫(yī)內(nèi)治法與外治法的結(jié)合，能大大減輕糖尿病足患者的痛苦，提高臨床治愈率[6]。本文綜述了中醫(yī)治療糖尿病足的研究進(jìn)展，目的是為本病的臨床治療提供思路。

1 中醫(yī)對糖尿病足的認(rèn)識

糖尿病足屬于中醫(yī)學(xué)中“脫癰”“脫疽”“筋疽”等范疇，最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·癰疽》[7]中：“愿盡聞癰疽之形……發(fā)于足趾，名脫癰。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣”。該書對“脫疽”的臨床表現(xiàn)、治法、預(yù)后等均有一定記載。晉代皇甫溢的《針灸甲乙經(jīng)》[8]中記載：“發(fā)于足趾，名曰脫疽?！贝撕螅懊摼摇边@一病名一直被各代醫(yī)家沿用。1987 年上海市名中醫(yī)奚九一教授首次提出了“筋疽”[9]這一新的糖尿病足名稱，他采用“袪腐清筋術(shù)”治療該病，取得了顯著療效[10]。糖尿病足病程較長，久病陰虛，陰損及陽，外感寒濕，阻滯經(jīng)脈，瘀久化熱，熱腐成膿，故屬本虛標(biāo)實(shí)之證[11]。糖尿病足的治療多以辨證論治、分期論治為主，臨床上常采用中藥內(nèi)服和中醫(yī)外治相結(jié)合的方法治療本病[12]。

2 中醫(yī)治療糖尿病足的方法

2.1 中醫(yī)內(nèi)治法

糖尿病足的中醫(yī)內(nèi)治法主要是各醫(yī)家進(jìn)行的臨床辨證論治，大體分為分型辨證論治與分期辨證論治兩種[13]。一般情況下，糖尿病足可分為濕熱阻滯證、熱毒傷陰證、陰虛血瘀證、陽虛痰凝證、氣血兩虛證五種證型[14]，各醫(yī)家根據(jù)不同的證型進(jìn)行辨證論治。Huang 等[15]研究表明，中醫(yī)藥（CM）在治療糖尿病足中可發(fā)揮抗炎、抗氧化、抗菌、抗過敏及增加成纖維細(xì)胞活力的作用。Chen 等[16]在一項中藥治療糖尿病足的安全性和有效性的系統(tǒng)評價和Meta 分析中發(fā)現(xiàn)，與非傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療相比，傳統(tǒng)中醫(yī)藥（TCMHs）治療對糖尿病足更有效，且二者具有相似的安全性。奚九一等[17]將糖尿病足分為急性發(fā)作期、好轉(zhuǎn)緩解期、恢復(fù)期三個時期，分期辨證治療糖尿病足。曹燁民教授分期辨證論治糖尿病足筋疽，取得了顯著療效，縮短了患者的病程，降低了患者的截趾率或截肢率，減輕了患者的痛苦及社會負(fù)擔(dān)[18]。分期辨證論治的內(nèi)涵離不開中醫(yī)學(xué)中的消、托、補(bǔ)三大治法。糖尿病足急性發(fā)作期證屬濕熱毒盛證者，給予清熱解毒利濕法治療，以“消”為貴。李琪等[19]運(yùn)用清熱利濕法治療糖尿病足筋疽，有效緩解了患者的臨床癥狀和體征，降低了患者的截肢（趾）率，并改善了患者的免疫功能。糖尿病足本質(zhì)上屬虛證，其好轉(zhuǎn)緩解期以“托”為主，治則為益氣托毒。鄭學(xué)軍等[20]運(yùn)用托法治療糖尿病足，有效縮短了患者的病程，較大程度地降低了患者的截肢率，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且患者的生活質(zhì)量也有了很大的提升。糖尿病足恢復(fù)期證屬陽虛氣弱證者，以“補(bǔ)”為主，治則為扶陽益氣。奚九一教授運(yùn)用附子、干姜、肉桂等扶陽益氣藥物治療糖尿病足后期陽虛氣弱患者，取得了較好的療效[21]。除口服中藥湯劑外，中藥注射劑在糖尿病足的治療中應(yīng)用也比較廣泛，具有簡便易行的特點(diǎn)。Tan 等[22]在一項中藥注射劑治療糖尿病足的系統(tǒng)評價和Meta 分析中發(fā)現(xiàn)，在糖尿病足的治療中，應(yīng)用中藥注射劑可使常規(guī)治療的臨床有效率提高27%。臨床上一般根據(jù)糖尿病足的辨證分型來選用中成藥注射劑，最常用的有清熱解毒藥、活血化瘀藥及益氣補(bǔ)血藥等[23]。

2.2 中醫(yī)外治法

《外科真詮》中云：“脫疽之生，止四余之末，氣血不能周到?！惫湃苏J(rèn)識到脫疽常常發(fā)于四肢末端，藥物難達(dá)，如果只是單純內(nèi)服中藥很難直達(dá)病位，而運(yùn)用中醫(yī)外治法可補(bǔ)其不足[24]。

2.2.1 外用藥 外用藥有散劑、丹藥、膏藥、軟膏等，具有用藥靈活、療效可靠等特點(diǎn)[25]。在糖尿病足初期膿腐較多時，宜用中藥洗劑，以清熱解毒中藥熬制而成的中藥洗劑為主。鐘文龍等[26]在中藥熏洗治療糖尿病足潰瘍濕熱毒盛證的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，中藥外洗對糖尿病足潰瘍具有較好的療效，能促進(jìn)傷口愈合，降低感染復(fù)發(fā)率，且價格低廉，值得臨床推廣。糖尿病足中期由于正邪交爭，正氣不足，正氣不足以抗邪，導(dǎo)致創(chuàng)面肉芽不生，腐肉不去，宜以扶助正氣為治則，外用提膿祛腐的藥物，使瘡瘍之膿毒從內(nèi)排出，腐肉迅速脫落外出。提膿去腐的主藥是升丹，臨床常用的有九一丹、八二丹、七三丹、五五丹、九黃丹等。劉洪鋼等[27]應(yīng)用化腐生肌丹治療難治性糖尿病足潰瘍，取得了良好療效。但丹藥屬于有毒、有刺激性的藥品，故臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎。糖尿病足后期氣血不足，宜選用生肌收口、收斂固攝的藥物，以促進(jìn)新生肉芽的生長和創(chuàng)面的愈合，如生肌玉紅膏。王平東[28]采用活血通脈湯聯(lián)合生肌玉紅膏治療糖尿病足潰瘍，大大縮短了創(chuàng)面愈合時間，且在促進(jìn)肉芽組織生長方面效果非常顯著。

2.2.2 清創(chuàng)術(shù) 清除術(shù)作為中醫(yī)外科的主要治療手段之一，一般包括“鯨吞”和“蠶食”兩種方法?！蚌L吞法”是徹底去除病變部位的壞死組織，從而阻止創(chuàng)面內(nèi)的病菌生長繁殖，改善創(chuàng)面的微循環(huán)，增加創(chuàng)面的血液灌流量，從而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[29]。對于局部組織缺血的糖尿病足創(chuàng)面來說，常規(guī)的“鯨吞法”比較激進(jìn)，易造成過度清創(chuàng)，從而導(dǎo)致創(chuàng)面擴(kuò)大及漸進(jìn)式壞死，不利于創(chuàng)面的愈合。“蠶食法”作為一種分期、漸進(jìn)式的清創(chuàng)方法，可以根據(jù)創(chuàng)面的血供、潰瘍程度等進(jìn)行科學(xué)的清創(chuàng)處理。對于創(chuàng)面內(nèi)完全壞死或嚴(yán)重污染的組織，應(yīng)先予以清除，在血供恢復(fù)后再進(jìn)行全面的清創(chuàng)處理，這樣可使創(chuàng)面不至于因缺血而迅速壞死擴(kuò)大，同時也可以起到一定的清創(chuàng)效果，待血供恢復(fù)后更有利于肉芽的新生，加速創(chuàng)面的愈合。孫俊超[30]研究發(fā)現(xiàn)，蠶食清創(chuàng)聯(lián)合封閉負(fù)壓引流術(shù)在糖尿病足潰瘍的治療中效果顯著，有利于改善患處的血液循環(huán)及創(chuàng)面的微環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織的生長及創(chuàng)面愈合。

2.2.3 祛腐清筋術(shù) 祛腐清筋術(shù)是奚九一教授基于筋疽理論提出的一種清創(chuàng)術(shù)式，主要是在清創(chuàng)時對變性壞死的肌腱及筋膜組織進(jìn)行徹底的清除，避免感染沿肌腱走行的方向擴(kuò)散[31]。趙誠等[32]研究采用“祛腐清筋術(shù)”治療糖尿病足筋疽型的療效，發(fā)現(xiàn)該方法能通過清除變性壞死的肌腱及周圍的筋膜組織，盡早切斷感染擴(kuò)散的通路，使糖尿病足筋疽型患者的病情得到有效控制，明顯提高患者的保肢率。

2.2.4 中藥外洗 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，中藥外用能抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能，促進(jìn)生長因子的分泌和成纖維細(xì)胞的增殖，改善血液循環(huán)和組織缺氧，促進(jìn)慢性難愈性創(chuàng)面的修復(fù)及再生[33]。鐘文龍等[26]在中藥熏洗治療糖尿病足潰瘍濕熱毒盛證的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，中藥外洗治療糖尿病足不僅能抗感染，還具有調(diào)節(jié)免疫力、改善局部血液循環(huán)、去腐生肌的作用。Zhang等[34]在一項中藥外洗治療糖尿病足多發(fā)感染性創(chuàng)面的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，草藥足浴可通過抑制足部潰瘍表面的細(xì)菌促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

2.2.5 創(chuàng)周箍圍 箍圍療法古稱“帖法”“帖熁”“圍藥”，即將中藥研為細(xì)末，并酌取醋、酒、藥汁或油類等調(diào)敷于患處四周，借助箍藥的束毒、截毒、拔毒等作用，達(dá)到清熱、消腫、止痛、化瘀的目的。箍圍療法對于膿毒箍聚、避免毒素擴(kuò)散有一定的療效。趙諫等[35]研究發(fā)現(xiàn)，清熱解毒箍圍療法對糖尿病大鼠感染性潰瘍的愈合具有較好的促進(jìn)作用。

2.2.6 穴位按摩 穴位按摩是指以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，以經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說為基礎(chǔ)，以按摩為主要措施的一種中醫(yī)外治法。康艷楠等[36]在足部穴位按摩護(hù)理0 級糖尿病足患者有效性的系統(tǒng)評價中發(fā)現(xiàn)，采用足部穴位按摩聯(lián)合其他中醫(yī)護(hù)理技術(shù)可大大提高0 級糖尿病足患者的護(hù)理有效率，同時還能改善其踝肱比，從而有效預(yù)防和減緩了糖尿病足的進(jìn)展，且具有經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠、無毒副作用等優(yōu)點(diǎn)。胡藝等[37]通過按摩病變器官或腺體各反射區(qū)帶，刺激足部的相應(yīng)穴位，有效促進(jìn)了糖尿病足患者全身的氣血運(yùn)行，加強(qiáng)了血液循環(huán)，從而促進(jìn)了糖尿病足創(chuàng)面的愈合。

2.2.7 針灸 針灸包括針刺、艾灸兩部分，是重要的中醫(yī)治療手段，主要通過腧穴經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用治療各種疾病。王曾敏等[38]通過研究針灸聯(lián)合常規(guī)藥物治療糖尿病足發(fā)現(xiàn)，此方法可顯著縮短糖尿病足患者的瘡面愈合時間，并且能夠有效調(diào)節(jié)血清胰島素樣生長因子1（IGF-1）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）和血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的水平，從而達(dá)到治療糖尿病足的目的。現(xiàn)代研究表明，艾灸可加速局部創(chuàng)面的血液循環(huán)，改善創(chuàng)面的感染狀況，減少創(chuàng)面炎性物質(zhì)的滲出，從而可加速創(chuàng)面的愈合。運(yùn)用艾灸療法治療慢性創(chuàng)面在臨床上比較常見。艾灸能促進(jìn)糖尿病足潰瘍的愈合。侯玉桃等[39]以60 例糖尿病足潰瘍患者為研究對象，將其分為對照組、艾灸15min 組及艾灸30min 組，對照組給予潰瘍創(chuàng)面外科清創(chuàng)換藥，艾灸組按對照組方法清創(chuàng)后，分別給予艾灸15min 及艾灸30min 治療，結(jié)果顯示，與對照組比較，艾灸組的潰瘍面積更小，創(chuàng)面評分更低，臨床療效更高（P＜0.05），由此認(rèn)為，艾灸15 min 與艾灸30 min均能明顯縮小糖尿病患者的潰瘍面積，促進(jìn)潰瘍愈合，但若艾灸時間過長，反而可能增加患者燙傷的風(fēng)險。Lee 等[40]在一項針灸輔助治療糖尿病足的系統(tǒng)評價中提出，針灸療法（或作為輔助療法）可能是一種有效且安全的糖尿病足治療方法，它可能通過改善下肢血液循環(huán)或調(diào)節(jié)免疫力來減輕疼痛及促進(jìn)創(chuàng)面愈合，然而在針灸作為糖尿病足輔助治療方法的有效性和安全性方面證據(jù)尚不足，潛在機(jī)制尚不清楚。

3 小結(jié)

近年來隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床上各種新型的內(nèi)服、外用中藥制劑逐漸增多。中醫(yī)采用分型辨證論治與分期辨證論治的方法治療糖尿病足，做到了一證一方、內(nèi)外合治，獲得了較佳的療效，使患者明顯受益。但與西醫(yī)西藥相比，中醫(yī)中藥的作用機(jī)制尚不明確，且缺乏較高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有著一定的弊端與缺點(diǎn)。未來需要進(jìn)一步開展相關(guān)的研究，以便為中醫(yī)治療糖尿病足提供更多的循證依據(jù)，從而為廣大糖尿病足患者帶來福音。