吳俊樂 （天津市靜海區(qū)醫(yī)院,天津 301600）

急性腦梗死（ACI）是當(dāng)前比較常見的疾病，ACI患者每分鐘都有大量腦細(xì)胞受到不可逆的損傷。當(dāng)前對ACI比較常用的治療方式是溶栓及抗血小板治療，但是ACI患者的靜脈溶栓率普遍不高[1-2]。急性腦梗死發(fā)病突然、病情危重，對急性腦梗死患者進(jìn)行治療時(shí)要求做到早期治療[3]。發(fā)病1-6h內(nèi)、發(fā)病2d內(nèi)分析病因并實(shí)施針對性治療，這對提高腦梗死的治療效果及改善患者的預(yù)后具有現(xiàn)實(shí)意義。對急性腦梗死患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)采取溶栓治療、改善內(nèi)環(huán)境、改善微循環(huán)、恢復(fù)供血、阻斷腦梗死病理進(jìn)程以及保護(hù)腦組織等綜合治療，結(jié)合腦水腫嚴(yán)重程度來控制顱內(nèi)壓、控制血壓、降低血液黏稠度、加強(qiáng)監(jiān)控、預(yù)防并發(fā)癥、早期實(shí)施康復(fù)治療。

1 腦水腫的治療

缺血性腦梗死引起的水腫為細(xì)胞毒性、血管源性混合型腦水腫，其高峰期為2-5d，10-14d后多可逐漸下降。腦水腫可引起顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)壓增高沒有得到及時(shí)處理時(shí)可引起腦疝，進(jìn)而引起腦細(xì)胞嚴(yán)重壞死，不僅影響神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，還為患者的生命安全帶來嚴(yán)重威脅。當(dāng)患者出現(xiàn)腦水腫時(shí)，多采用脫水治療，使用較多的藥物包括甘露醇、復(fù)方甘油以及甘油果糖。脫水劑在腦水腫的治療中應(yīng)用廣泛，有研究報(bào)道，對顱內(nèi)壓高、無心腎疾病的年輕患者可實(shí)施甘露醇治療，甘露醇分多次靜滴可減少不良反應(yīng)，且能取得與大劑量相同的脫水效果[4-5]。由于老年患者普遍存在心腎功能不全的情況，因此使用甘油果糖、復(fù)方甘油，或增加呋塞米、白蛋白等治療。當(dāng)患者的腦水腫嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)減壓。

2 保護(hù)神經(jīng)

神經(jīng)保護(hù)和神經(jīng)恢復(fù)治療是缺血性腦梗死的兩大藥物干預(yù)策略。急性和慢性缺血性腦損傷的主要病理過程是興奮性毒性、炎癥反應(yīng)、血管生成和神經(jīng)發(fā)生等多種因素。此外，上述因素之間的密切相互作用介導(dǎo)了血腦屏障的通透性，增加了神經(jīng)血管單位的結(jié)構(gòu)損傷以及缺血性腦梗死中的出血性轉(zhuǎn)化。因此，腦梗死后神經(jīng)保護(hù)是改善患者預(yù)后、降低致殘率和致死率的重要方法。對急性腦梗死患者而言，神經(jīng)損害可能會(huì)對其造成嚴(yán)重且長久的損傷，例如可能引起癡呆、失語、癱瘓等[6-7]。對急性腦梗死患者實(shí)施保護(hù)神經(jīng)的治療，可以穩(wěn)定患者的細(xì)胞膜，阻滯鈣離子通道，消除氧自由基，擴(kuò)張腦血管，從而增加血流量，可以預(yù)防因腦部缺血引起的神經(jīng)損害。對急性腦梗死患者而言，越早使用神經(jīng)保護(hù)劑取得的效果越好[8-9]。然而，從實(shí)驗(yàn)室到床邊應(yīng)用的神經(jīng)保護(hù)方法目前尚未完全建立。NXY-059試驗(yàn)回顧性顯示其研究設(shè)計(jì)嚴(yán)重薄弱，試驗(yàn)質(zhì)量不足，統(tǒng)計(jì)分析較差，盡管它最初符合STAIR委員會(huì)的建議，具有一定的神經(jīng)保護(hù)作用，但其臨床應(yīng)用價(jià)值有限[10]。目前正在進(jìn)行的ESCAPE-NA等新型腦卒中神經(jīng)保護(hù)試驗(yàn)，為了避免過去的錯(cuò)誤再發(fā)生，迫切需要提高腦卒中神經(jīng)保護(hù)領(lǐng)域的研究質(zhì)量。

3 溶栓治療

多種因素都可引起腦梗死發(fā)生，但是其結(jié)果都是引起患者的局部腦組織血氧供應(yīng)障礙，當(dāng)患者發(fā)生腦梗死后，早期給予溶栓治療可以疏通堵塞部位，恢復(fù)缺血半暗帶的血氧供應(yīng)，對降低患者的致殘率、致死率意義重大[11-12]。對急性腦梗死患者實(shí)施超早期、早期溶栓治療可減小腦梗死的面積。腦組織供血損傷為進(jìn)展性損傷，因此應(yīng)當(dāng)早期進(jìn)行溶栓治療。雖然有相關(guān)研究報(bào)道指出急性腦梗死發(fā)病72h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療仍然有效，但是盡可能在發(fā)病6h內(nèi)實(shí)施溶栓，最長不超過24h[13-14]。急性腦梗死靜脈溶栓后有一定腦出血性轉(zhuǎn)化（HT）的風(fēng)險(xiǎn)。HT指的是靜脈溶栓后梗死區(qū)的動(dòng)脈血管受損引起血液流出，患者血壓波動(dòng)容易引起梗死區(qū)域動(dòng)脈破損從而引起出血，這種出血多發(fā)生在靜脈溶栓24h內(nèi)，屬于嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.1 影響溶栓效果因素 靜脈溶栓后腦出血的影響因素較多，年齡越高的患者卒中越嚴(yán)重，當(dāng)患者的年齡超過80歲時(shí)，其致殘率、病死率都更高。老年人常見微血管病變，對超過80歲的患者進(jìn)行溶栓治療時(shí)要評(píng)估HT的風(fēng)險(xiǎn)，以實(shí)施個(gè)性化治療[15]。發(fā)病到溶栓時(shí)間會(huì)影響HT的發(fā)生率。有研究報(bào)道，發(fā)病到溶栓治療的時(shí)間越長，則溶栓治療后急性腦梗死患者的HT發(fā)生率就越高，因此要嚴(yán)格把握溶栓治療的適應(yīng)證與治療時(shí)間，治療后加強(qiáng)對病情的觀察，減少HT的發(fā)生。急性腦梗死患者越早進(jìn)行溶栓治療獲益越大。

3.2 溶栓并發(fā)癥 靜脈溶栓后要嚴(yán)格控制患者的血壓，急性腦梗死患者血壓增高可引起腦血管調(diào)節(jié)能力異常，溶栓后出現(xiàn)較大的血壓波動(dòng)提示動(dòng)脈血管彈性降低。高血壓引起動(dòng)脈壁血管破壞，可增加出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此靜脈溶栓治療后要加強(qiáng)對患者的血壓監(jiān)測[16-17]。血糖過高（＞22.22mmol/L）、過低（＜2.8mmol/L）是靜脈溶栓的禁忌證。高糖負(fù)荷下糖原無糖酵解產(chǎn)生乳酸，腦組織缺氧引起細(xì)胞性腦水腫；乳酸增加可引起酸中毒而擴(kuò)張動(dòng)脈血管，增加滲出，加劇腦水腫。低血糖可引起動(dòng)脈血管壁缺氧、營養(yǎng)不佳，促進(jìn)動(dòng)脈血栓形成，引起動(dòng)脈壁壞死，增加HT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 抗血小板治療

血小板在動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成中起著重要作用，因此，血小板是缺血性腦梗死抗血栓治療的主要靶點(diǎn)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道了目前抗血小板治療預(yù)防急性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作后卒中的有效性和安全性的證據(jù)。急性缺血性卒中發(fā)作后，長期的抗血栓治療對卒中復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的二級(jí)預(yù)防至關(guān)重要。用于治療急性腦梗死的抗血小板藥物目前包括三種：阿司匹林、氯吡格雷和雙嘧達(dá)莫，上述抗血小板藥物被證實(shí)在治療急性腦梗死方面療效確切，能夠改善患者神經(jīng)功功能，提高預(yù)后[18]。此外，最近的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和2018年最新的AHA∕ASA卒中指南也提到替格瑞洛[19]。所有這些抗血小板療法，除了抑制急性動(dòng)脈血栓形成，也干擾生理止血。目前的建議主要集中在對出現(xiàn)血管事件的患者使用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，如非心源性缺血性卒中或短暫性缺血性發(fā)作，以及在適當(dāng)?shù)那闆r下，阿司匹林加雙嘧達(dá)莫或氯吡格雷。替格瑞洛用于二級(jí)卒中預(yù)防的新療法似乎有較好的前景，但還需要更多的隨機(jī)臨床試驗(yàn)來準(zhǔn)確評(píng)估這種新的抗血小板藥物的安全性和有效性[20]。當(dāng)急性腦梗死患者錯(cuò)過治療時(shí)間窗時(shí)，則常用抗血小板治療?？寡“逯委煻嗍褂冒⑺酒チ?、氯吡格雷等藥物進(jìn)行口服治療，當(dāng)患者繼發(fā)高血脂、高血壓時(shí)也比較常用[21]。

5 康復(fù)治療

腦梗死仍然是成人殘疾的主要原因。腦梗死的康復(fù)治療對患者的預(yù)后十分重要。已有研究顯示，有效的長期康復(fù)治療能夠改善患者的神經(jīng)功能，提高自理能力，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[22]。近年來，腦梗死的康復(fù)越來越受到世界各國的關(guān)注，并與神經(jīng)突觸可塑性的改變有關(guān)。康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善患者腦缺血后的運(yùn)動(dòng)功能以及與學(xué)習(xí)記憶形成相關(guān)的認(rèn)知能力，而學(xué)習(xí)和記憶的分子基礎(chǔ)可能是神經(jīng)突觸可塑性，因此，研究人員試圖將運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與缺血性腦損傷附近的神經(jīng)保護(hù)和神經(jīng)發(fā)生聯(lián)系起來。腦梗死后康復(fù)訓(xùn)練能夠使支架蛋白的表達(dá)在訓(xùn)練后普遍增加，增加神經(jīng)突觸后聯(lián)系，改善神經(jīng)功能。訓(xùn)練后突觸后受體的組成發(fā)生改變，突觸傳遞強(qiáng)度增強(qiáng)。此外，認(rèn)知能力的恢復(fù)與受損大腦的突觸重塑密切相關(guān)，而突觸重塑通過許多局部調(diào)控發(fā)生，包括mRNA翻譯、細(xì)胞骨架重塑和受體進(jìn)出突觸。因此，有效的腦梗死后康復(fù)訓(xùn)練能夠增加和恢復(fù)與受損大腦的突觸重塑，改善神經(jīng)缺損，提高預(yù)后。因此，急性腦梗死患者經(jīng)治療后建議進(jìn)行早期康復(fù)治療，以減少致殘幾率。康復(fù)治療包括系統(tǒng)的語言和肢體訓(xùn)練，其可提高患者的語言功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能[23]。

6 展望

急性腦梗死是當(dāng)前比較常見的腦血管疾病之一，該病對患者的生命安全與生活質(zhì)量帶來極大威脅，對該病應(yīng)當(dāng)開展更進(jìn)一步的研究。當(dāng)前就該病的病因、預(yù)防以及治療上均都已經(jīng)取得較大的進(jìn)步。對急性腦梗死應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防，當(dāng)發(fā)生時(shí)要進(jìn)行早期治療、早期康復(fù)訓(xùn)練，實(shí)施個(gè)體化治療與康復(fù)治療，降低致殘率和致死率，從而改善患者的預(yù)后。