★ 劉娟娟 程紹民 陳新 熊英瓊（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 南昌 330006）

隨著社會(huì)發(fā)展以及人們對(duì)健康的重視，各種保健方式越來越普及，推拿治療廣泛應(yīng)用，并以其簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的特性被廣大群眾所接受。然而推拿手法不恰當(dāng)或技巧掌握不當(dāng)，適應(yīng)癥不明確，誤用濫用都可能導(dǎo)致不良后果的發(fā)生。推拿不當(dāng)可造成骨折、皮膚擦傷、筋膜損傷、內(nèi)傷出血、癱瘓甚至死亡等嚴(yán)重后果，給個(gè)人、家庭及社會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p失，故而應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待推拿治療，合理規(guī)范應(yīng)用推拿防治疾病。

1 病歷

患者李某，男，28 歲，于2019 年12 月22 日因“突發(fā)言語(yǔ)不清伴陣發(fā)性右上肢麻木乏力3.5 h”前來就診。因自覺落枕，頸項(xiàng)酸痛5 d，一直不得緩解，遂于下午3 時(shí)在盲人按摩店按摩45 min，當(dāng)時(shí)自覺盲人按摩師力道奇大，疼痛難忍，按摩結(jié)束后頸項(xiàng)酸痛稍好轉(zhuǎn)，下午6∶30 左右突發(fā)言語(yǔ)不清，說話含糊、遲緩，伴頭暈頭痛，右側(cè)臉部麻木，右上肢麻木無力，表現(xiàn)為右手持物不穩(wěn)，右上肢體麻木乏力癥狀1～2 min 自行緩解，大約每30 min 發(fā)作一次，每次持續(xù)1～2 min，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，遂于當(dāng)晚10 時(shí)來我院就診，平素健康狀況良好。查體：T 為36.1 ℃，P 為109 次/min，R 為20 次/min，BP 為150/99 mm Hg，神志清楚，口齒含糊，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌輕度右偏。四肢肌力肌張力正常，腱反射正常引出，雙側(cè)深淺感覺正常。NIHSS 評(píng)分：4 分（面癱1 分，語(yǔ)言2 分，構(gòu)音障礙1 分）；mRS評(píng)分：0 分；洼田飲水試驗(yàn)：1 級(jí)。入院后完善相關(guān)輔助檢查。EGC：（1）竇性心律；（2）ST 段抬高。頭顱+頸部CTA：（1）左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，未見顯示；（2）右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1 段纖細(xì)。頭顱MRI：（1）左側(cè)額葉異常信號(hào)，考慮感染性病變，建議進(jìn)一步檢查；（2）左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段未見明確顯示，請(qǐng)結(jié)合臨床；（3）頸內(nèi)MRA 未見明顯異常。結(jié)合病史及輔助檢查，初步診斷：大腦動(dòng)脈閉塞或狹窄引起的腦梗死?；颊卟〕淘陟o脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)，有頸項(xiàng)酸痛史、按摩史，告知患者溶栓獲益及風(fēng)險(xiǎn)，患者考慮后拒絕溶栓治療，立即予以抗血小板、穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等對(duì)癥支持治療，患者第二天一早醒來病情加重，精神狀態(tài)欠佳，口齒含糊，言語(yǔ)不能，右側(cè)肢體持續(xù)麻木無力，雙側(cè)額紋對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝較淺，伸舌右偏，頸軟，無抵抗，四肢肌張力正常，左側(cè)肢體肌力5 級(jí)，右側(cè)上肢肌力2+級(jí)，右側(cè)下肢肌力4-級(jí)，腱反射正常，復(fù)查頭顱MRI：（1）左側(cè)大腦半球大面積急性梗塞；（2）頭顱SWI 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯出血灶。彩超示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部后壁低回聲物，結(jié)合病史考慮動(dòng)脈夾層合并壁內(nèi)血栓可能性大。修正診斷：（1）頸動(dòng)脈閉塞腦梗死（左側(cè)）；（2）大面積腦梗死（左側(cè)大腦半球）；（3）頸動(dòng)脈夾層（左側(cè)）。治療上立即加用小分子肝素抗凝治療，經(jīng)過25 d 治療，患者病情好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)可，言語(yǔ)障礙有所改善，可簡(jiǎn)單發(fā)音，四肢肌力5 級(jí)，予以出院。

2 討論

2.1 頸動(dòng)脈夾層概述

頸動(dòng)脈夾層（carotid artery dissection，CAD）是指頸動(dòng)脈管壁分層，形成壁內(nèi)血腫或壁內(nèi)假腔，可引起管腔狹窄或血栓，是青年卒中的常見病因之一。CAD 導(dǎo)致中風(fēng)較少見，占所有缺血性中風(fēng)的2%～2.5%，但在年輕人中占所有缺血性中風(fēng)的10%～25%［1］。CAD 的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，運(yùn)動(dòng)外傷［2］、感染、季節(jié)性血壓改變［3］、頸部輕微損傷［4］、遺傳因素［5］、纖維肌性發(fā)育不良［6］、早期的免疫調(diào)節(jié)、脂質(zhì)代謝紊亂［7］、血管內(nèi)治療［8］、妊娠婦女［9］等均可能與CAD 的發(fā)生有關(guān)。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是目前診斷CAD 的金標(biāo)準(zhǔn)［10］，如高分辨磁共振血管造影（magnetic resonance angiogram，MRA）可供臨床上作為CAD 診斷手段［11］，計(jì)算機(jī)斷層血管造影（CTA）在CAD 的檢測(cè)方面有良好的表現(xiàn)［12］，超聲檢測(cè)對(duì)CAD 的檢測(cè)亦有良好檢出率［13］。有研究利用超聲檢查診斷CAD 總符合率達(dá)到53.57%～75.00%［14］，可建議首選其作為評(píng)價(jià)CAD 的最初篩查手段。各種檢查手段都各有優(yōu)缺點(diǎn)， DSA 仍然是診斷CAD 的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有有創(chuàng)、費(fèi)用高昂等缺點(diǎn)。CTA、MRA 及血管超聲檢查相對(duì)價(jià)廉、無創(chuàng)、檢查方便，但假陰性率稍高。目前尚無評(píng)估CAD 的單一金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于頸部不適可疑CAD 患者，可先予以超聲或MRA 進(jìn)行初步評(píng)估，如有可疑可進(jìn)一步行CTA 甚至DSA 以進(jìn)一步明確診斷，應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體實(shí)際情況選擇合適檢查方案。目前治療上對(duì)CAD 主要包括抗栓治療（抗凝、抗血小板），血管內(nèi)介入治療和外科手術(shù)治療。最新研究指出抗凝治療和抗血小板治療對(duì)CAD 患者有長(zhǎng)期獲益，二者之間在治療結(jié)果中沒有顯著差異［2］。血管內(nèi)治療較藥物治療更有效果，成功率更高［15-16］。外科手術(shù)可通過動(dòng)脈夾層矯治、閉塞側(cè)頸動(dòng)脈人工血管置換等手術(shù)對(duì)CAD 進(jìn)行治療［17］。目前，尚無證據(jù)表明何種治療手段為該病的最佳治療方法，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體自身情況和病情，合理選擇治療方式，治療及時(shí)，預(yù)后大多良好［18］。盡管CAD 的復(fù)發(fā)率很低，但仍然應(yīng)當(dāng)告知患者CAD 的危險(xiǎn)因素，定期復(fù)查，以防止復(fù)發(fā)帶來的嚴(yán)重后果［19］。

2.2 頸部推拿與CAD

推拿是指以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用推拿手法或推拿工具作用于患者體表，通過調(diào)節(jié)機(jī)體自身的功能活動(dòng)，達(dá)到防治疾病的目的，屬中醫(yī)臨床外治法的范疇。從古至今，推拿一直是人們治病防病、調(diào)理身體和保健的主要手段之一［20］，防治疾病的記載不勝枚舉，一直深受廣大群眾的喜愛。當(dāng)人們出現(xiàn)頸部不適感，常會(huì)尋求頸部推拿治療以緩解不適，或有甚者無不適，也會(huì)選擇推拿手法以放松身體，緩解壓力。當(dāng)發(fā)生CAD 時(shí)，常伴有嚴(yán)重頭頸部疼痛，疼痛常不尋常、持續(xù)性，也可無癥狀。頸動(dòng)脈撕裂引起的疼痛常常沿著頸側(cè)擴(kuò)散，向上延伸至眼外眥，椎動(dòng)脈撕裂的感覺就像是尖銳的東西卡在顱底中［21］。CAD 的最常見癥狀是單側(cè)頭頸部疼痛［13］。年輕人頸部推拿治療后常伴隨CAD 發(fā)生［22］。德國(guó)一項(xiàng)回顧性實(shí)驗(yàn)中，CAD 患者中風(fēng)發(fā)病前30 天內(nèi)接受頸部推拿治療的比例（21.3%）是非CAD 患者中接受頸部推拿治療的比例（10.6%）的2 倍［23］。CAD 的發(fā)病率雖低，但卻是頸部推拿的嚴(yán)重并發(fā)癥［24］，其發(fā)生機(jī)制尚不明確，不能確定CAD 的發(fā)生是由頸部推拿過程中不當(dāng)手法造成，還是本身就已經(jīng)發(fā)生CAD 導(dǎo)致不適感而尋求的推拿治療［21-22,25］。因此頸部推拿與CAD 常相伴發(fā)生，卻無法確定兩者的因果關(guān)系。

2.3 頸部推拿的禁忌

頸部推拿患者CAD 的發(fā)生率總體較低，但機(jī)制不明確，因果關(guān)系不清，因此應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待有頸部疼痛、頭疼、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的人群，考慮到CAD及其風(fēng)險(xiǎn)，就診時(shí)首先行血管超聲、MRA、CTA或DSA 檢查，以明確是否已經(jīng)有CAD 發(fā)生。若有，積極治療，絕對(duì)禁忌行頸部推拿治療；若無，可考慮推拿治療以緩解癥狀。正規(guī)恰當(dāng)?shù)念i部推拿手法治療并不會(huì)增加CAD 的風(fēng)險(xiǎn)［21］，不規(guī)范的頸部推拿可能會(huì)造成CAD 的發(fā)生。然而推拿治療門檻較低，只學(xué)習(xí)了幾種手法而缺乏系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)就盲目給人推拿，推拿適應(yīng)癥雖廣，但也有其禁忌及注意事項(xiàng)，沒有嚴(yán)格掌握推拿手法、技巧、力道、適應(yīng)癥及禁忌癥很容易造成醫(yī)療事故，因此須謹(jǐn)慎對(duì)待推拿手法治療，前往有資質(zhì)的正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。也要提高專業(yè)人員對(duì)CAD 的認(rèn)識(shí)及其危害，治療前要完善相關(guān)影像學(xué)檢查，排除其他危險(xiǎn)因素可能，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下辨證施治，因時(shí)、因地、因人制宜，采用不同手法、不同力度，作用于不同人的不同部位，以達(dá)到治病救人，強(qiáng)身健體的目的。