★ 鄭冉 王根發(fā) 蔣小敏（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 南昌 330006）

咽喉為氣食之關(guān)，經(jīng)脈循行交會(huì)之處，是人體司飲食、行呼吸、發(fā)聲音的重要器官，有“咽喉諸病皆屬于火”之說(shuō)［1］。據(jù)《咽喉脈證通論》對(duì)于咽喉疾病的記載，咽痛相關(guān)病證有鎖喉、乳蛾、纏喉、啞瘴、爛喉癬、弱癥喉癬、喉閉、嗆食、喉菌等［2］。《溫病學(xué)》認(rèn)為病邪由口鼻而入，咽部充血的不同程度提示外邪侵犯人體時(shí)間的長(zhǎng)短和深淺程度［3］。從西醫(yī)角度來(lái)說(shuō)，新始咽痛可見(jiàn)于急性咽炎、急性扁桃體炎、急性會(huì)厭炎。急性咽炎是咽黏膜、黏膜下組織的急性炎癥，多累及咽部淋巴組織，相當(dāng)于中醫(yī)的喉痹［4］。急性扁桃體炎是腭扁桃體的急性非特異性炎癥，常伴有一定程度的咽黏膜及其他淋巴組織的炎癥，相當(dāng)于中醫(yī)的風(fēng)熱乳蛾［5］263。急性會(huì)厭炎是由細(xì)菌或病毒引起的急性會(huì)厭感染，屬于中醫(yī)喉風(fēng)范疇［5］280。

《傷寒論》書(shū)中出現(xiàn)的咽痛在疾病的不同傳變階段，或?yàn)橹髯C，或?yàn)榧孀C，其病因病機(jī)各不相同，臨床癥狀特點(diǎn)也各不相同。聯(lián)系《傷寒論》出現(xiàn)咽痛的太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陰病、厥陰病，分析其病因病機(jī)及咽痛特點(diǎn)，以期為臨床提供參考。

1 太陽(yáng)病咽痛的病因病機(jī)及咽痛特點(diǎn)

太陽(yáng)病為外感熱病的初期，外邪侵入人體，太陽(yáng)奮起抗邪，正邪交爭(zhēng)，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，從而引起以惡寒、脈浮、頭項(xiàng)痛為主的一系列臨床癥狀與體征?！秱摗返?40 條：“太陽(yáng)病下之，其脈促，不結(jié)胸者，此為欲解也；脈浮者，必結(jié)胸；脈緊者，必咽痛。”［6］108成無(wú)己［7］認(rèn)為，太陽(yáng)病下之后從而脈緊，脈緊屬于少陰病的范疇，說(shuō)明太陽(yáng)病傳入少陰，邪氣客于少陰，因而咽痛。劉渡舟教授認(rèn)為《傷寒論》以六經(jīng)為物質(zhì)，以八綱為變化，八綱乃是辨證之用［8］22。那么太陽(yáng)病有寒證和熱證之分，表寒表熱證都可出現(xiàn)咽痛。太陽(yáng)病下之可引邪入里化熱，亦可損傷津液，津虧陰虛則熱，脈緊主里實(shí)，從而引起咽部紅腫熱痛或紅而腫痛不顯，同時(shí)伴有表證的其他癥狀特點(diǎn)如惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、口干喜飲或口淡不渴、鼻塞流涕等。干祖望曾提出“喉源性咳嗽”這一病名，更提出治療當(dāng)宣肺祛邪,而“太陽(yáng)病篇”中的常用藥麻黃可宣發(fā)腠理、宣肺利咽［9］。

太陽(yáng)證見(jiàn)外邪從口鼻而入，而肺屬華蓋，最先受邪。《靈樞·經(jīng)脈》載道：“手太陰肺經(jīng)，是動(dòng)則病，缺盆中痛。”［10］50其中缺盆指的是天突一穴，位于咽喉處。劉榮泉記錄1 則風(fēng)寒襲肺之咽痛案：其頭身惡寒，周身酸楚，咽痛咽癢咳嗽，飲食難咽；查咽部微紅發(fā)紫；治療取肺經(jīng)絡(luò)穴列缺聯(lián)合大腸經(jīng)合谷、曲池，宣肺通絡(luò)，解表散寒，3 日痛減病除。

2 陽(yáng)明病咽痛的病因病機(jī)及咽痛特點(diǎn)

陽(yáng)明病是疾病發(fā)展過(guò)程中邪入陽(yáng)明，正邪交爭(zhēng)劇烈，陽(yáng)熱亢盛，主要表現(xiàn)胃腸燥熱的一系列臨床表現(xiàn)?！秱摗返?98 條：“陽(yáng)明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽不痛?！保?］143成無(wú)己認(rèn)為陽(yáng)明病咳嗽是因胃氣上逆，咽為胃所系，咳而咽傷所以咽痛。胡希恕先生認(rèn)為，本條中的頭眩、能食而咳皆為陽(yáng)明里熱，熱攻沖上泛。第198 條條文為陽(yáng)明病欲解時(shí)，依然是描述陽(yáng)明病轉(zhuǎn)歸的條文，其不惡寒，說(shuō)明無(wú)表證，而《傷寒論》第190 原文曰：“陽(yáng)明病，若能食，名中風(fēng)。”［6］134陽(yáng)明中風(fēng)，風(fēng)為陽(yáng)邪，陽(yáng)能化谷而能食。風(fēng)為陽(yáng)邪，侵襲陽(yáng)位，則頭眩。而肺胃主降，胃氣受陽(yáng)邪而上逆，子病犯母，肺氣則上逆則咳嗽，頻繁咳嗽會(huì)導(dǎo)致咽部損傷。此時(shí)的咽痛特點(diǎn)是咳嗽劇烈，即氣體與咽部相撞而成的干燥、灼熱痛，同時(shí)可伴陽(yáng)明病的癥狀如口渴喜飲、大便干結(jié)、高熱大汗、頭眩、多食易饑等。另有小兒皰疹性咽峽炎為例，孫桂連［11］認(rèn)為，由暑溫郁于陽(yáng)明氣分，常證初期表現(xiàn)為發(fā)熱出疹；后期余邪未盡，氣陰兩傷，則表現(xiàn)為熱退皰疹漸收、神疲乏力、咽干口燥。治法當(dāng)以清熱解毒為主，這點(diǎn)與“咽喉諸病皆屬于火”的說(shuō)法亦不謀而合。

足陽(yáng)明胃經(jīng)是主血所生病者，其中天樞、足三里兩穴為“老十針”中的兩穴，對(duì)于治療脾虛型慢性咽炎有效［12］。另有局部取穴治療咽痛者，如局部的咽四穴,盛燦若教授依據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)知識(shí),以其治療咽喉疾病或以咽喉部為主癥狀的疾病效果明顯［13］。

3 少陰病咽痛的病因病機(jī)及咽痛特點(diǎn)

少陰病為外感病發(fā)展到后期階段，正氣虛弱，心腎、陰陽(yáng)、氣血俱虛，從而出現(xiàn)精神衰憊、似睡非睡的臨床表現(xiàn)。該篇中論述咽痛的條文最多。其中第283 條：“病人脈陰陽(yáng)俱緊，反汗出者，亡陽(yáng)也。此屬少陰，法當(dāng)咽痛而復(fù)吐利?！保?］175此時(shí)病入少陰，以脈測(cè)證，病人脈陰陽(yáng)俱緊提示陰寒過(guò)盛的里實(shí)寒證，陽(yáng)氣虛衰，汗出亡陽(yáng)，少陰之脈循于喉嚨，虛陽(yáng)上擾于喉嚨，咽痛是為虛寒而痛，此咽痛當(dāng)是非紅非腫而微痛，并非實(shí)熱的紅腫熱痛。因此，咽痛同時(shí)伴有少陰寒證的癥狀，如脾寒而嘔吐和下利等。本證當(dāng)以健脾補(bǔ)腎之法，用四逆湯類方劑以回陽(yáng)救逆。正如清代傷寒醫(yī)家鄭欽安曾說(shuō)過(guò)：“喉痛一癥，原非一端。明是少陰受寒，逼出真火浮于喉間，故喉痛而腳冷。四逆湯能溫少陰之氣，逐在里之寒，故治之能愈。”

第310～313 條為咽痛四證。以咽痛為主癥，主要描述咽痛類型，針對(duì)咽痛的具體癥狀，給出方藥。

第310 條：“少陰病，下利咽痛，胸滿心煩，豬膚湯主之。”［6］192下利而傷陰，則陰虛津虧，繼而生熱，產(chǎn)生胸滿心煩的一派熱象。用以方測(cè)證的角度來(lái)看，豬膚湯方中由豬膚、白蜜、白粉組成，據(jù)《中藥大辭典》，豬肉滋陰潤(rùn)燥，入脾、胃、腎經(jīng)，具備滋腎、潤(rùn)肺、補(bǔ)脾之功效［14］。白蜜滋陰潤(rùn)燥清虛熱，白粉以止利。因此，本條咽痛屬于少陰陰虛，虛火上炎的范疇，表現(xiàn)為咽部嫩紅，腫不顯，干燥不適，口干而不喜飲，聲音嘶啞，伴胸脅滿悶、虛煩少寐、手足心熱、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等。

第311 條：“少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯。不差，與桔梗湯。”［6］192此條條文對(duì)癥狀描述甚少，咽痛初始輕證，只用單味藥甘草?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載：“氣味甘，平，無(wú)毒。主五臟六腑寒熱邪氣， 堅(jiān)筋骨，倍力氣，金瘡，解毒?！保?5］取甘草解毒利咽止痛之效，治療邪熱客于少陰的咽痛，屬于少陰表證的范疇。此時(shí)咽痛為輕微的紅腫痛，伴微發(fā)熱惡寒，無(wú)汗，脈微沉，亦可除咽痛外不兼見(jiàn)他證，服甘草湯即愈。若服單味甘草不效，是因火郁于內(nèi)，肺氣失宣，則加桔梗，取其宣肺利咽、祛痰排膿之效。

第312 條：“少陰病，咽中傷，生瘡，不能語(yǔ)言，聲不出者，苦酒湯主之?！保?］194由此條條文可以看出，此時(shí)咽部癥狀較前一條為重，咽痛之余，咽部發(fā)生潰爛、紅腫，咽部功能受損，有阻塞感，言語(yǔ)不能，可伴發(fā)熱，舌紅苔見(jiàn)黃膩而干。此為痰熱內(nèi)積，熱傷于絡(luò)，則血敗肉腐，遂用半夏辛散化痰，雞子白發(fā)聲，清涼滑竅［16］，米醋酸收，以半夏、雞子白、苦酒3 味藥，沸3 下，含在咽喉，慢慢咽下，使藥物附著于咽部的時(shí)間更長(zhǎng)，藥效更為持久。

第313 條：“少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。”［6］194似乎第313 條條文癥狀描述不多，病癥較輕，實(shí)則不然。此為寒痰凝結(jié)，客于咽喉，其咽痛的特點(diǎn)為全咽部疼痛，無(wú)紅無(wú)腫，喉間呈淡紅色，并有痰涎纏于咽中，聲音嘶破，兼見(jiàn)舌淡苔白，脈浮緊而口不渴［17］326。視其用方，半夏散及湯由半夏、桂枝、甘草組成。半夏、桂枝味辛，散少陰寒邪，半夏化痰，甘草緩急止痛，三藥作散服，若不作散服，煎十沸后令湯藥稍冷卻后服下。

第317 條：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之?！保?］177從整體來(lái)看，此條為少陰病陰盛格陽(yáng)的重證，條文中的咽痛是或然證。脾腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛見(jiàn)陽(yáng)格于外，虛陽(yáng)上浮，體內(nèi)津液無(wú)法蒸化輸布，此時(shí)的咽痛伴有咽干，不紅不腫，兼見(jiàn)面色嫩紅游移不定、唇色淡白、口淡不渴、四肢不溫、舌淡苔白潤(rùn)、脈沉細(xì)無(wú)力等。根據(jù)原文，方用通脈四逆湯，若出現(xiàn)咽痛，加桔梗一兩，是為隨證加減，對(duì)證治療。

此外，后世學(xué)者任繼學(xué)運(yùn)用喉腎相關(guān)理論，闡述咽喉不適癥狀也是慢性腎風(fēng)的辨證要點(diǎn),創(chuàng)制紫金腎安方為基本處方,用以清上沉下、解毒散結(jié)、清熱利濕［18］?，F(xiàn)代王宏安等［19］研究結(jié)果表明,補(bǔ)腎健脾、解毒利咽中藥能有效改善IgA 腎病患者的臨床癥狀,降低24 h 尿蛋白定量及尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù),安全有效。手少陰心經(jīng)與足少陰腎經(jīng)與咽部的關(guān)系最為密切，手少陰心經(jīng)上挾咽，是動(dòng)則病，嗌干［10］91。足少陰腎經(jīng)循喉嚨，挾舌本，是動(dòng)則病，咽腫，嗌干［10］124。足少陰腎經(jīng)原穴太溪是補(bǔ)陰之要穴，對(duì)于陰虛火旺引起的咽痛咽干有很好的療效。

4 厥陰病咽痛的病因病機(jī)及咽痛特點(diǎn)

厥陰病是疾病發(fā)展的最后階段，以上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜為主要特征，可出現(xiàn)陰陽(yáng)離決的正衰危重之候，也可出現(xiàn)邪退陽(yáng)復(fù)的正復(fù)向愈之轉(zhuǎn)機(jī)。厥陰病篇第334 條：“傷寒先厥后發(fā)熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發(fā)熱無(wú)汗，而利必自止，若不止，必便膿血，其喉不痹。”［6］210厥陰病寒厥復(fù)陽(yáng)太過(guò)，虛寒下利因陽(yáng)復(fù)而止，陽(yáng)升熱氣有余而汗出。是否出現(xiàn)咽痛主要視病機(jī)而定，若陽(yáng)氣往上沖則發(fā)為咽痛，若陽(yáng)氣往下迫則見(jiàn)下利膿血。因此，咽痛表現(xiàn)為咽干而痛、有灼熱感、咽部腫脹、吞咽功能受影響，可伴有發(fā)熱汗出、口干喜飲、小便不利、舌紅苔黃、脈數(shù)。但咽痛是陽(yáng)氣回復(fù)，提示疾病好轉(zhuǎn)的好現(xiàn)象。以小兒皰疹性咽峽炎為例，孫桂連［11］認(rèn)為，若邪毒內(nèi)陷厥陰過(guò)甚,表現(xiàn)為持續(xù)高熱煩躁、突然抽搐、昏迷，由此可推測(cè)，若患者病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，邪退陽(yáng)復(fù)，陽(yáng)氣上沖則必咽痛。

肝經(jīng)貫布脅肋循喉嚨上入頏顙，肝郁化火而循經(jīng)上擾亦咽痛，其特點(diǎn)是咽喉紅腫而伴目赤頭痛、耳鳴、舌紅、脈弦數(shù)等，可取肝經(jīng)滎穴行間、肝經(jīng)原穴太沖等泄火利咽。

5 小結(jié)

咽痛這一癥狀或?yàn)橹靼Y，或?yàn)榘殡S癥狀，或輕或重，仲景創(chuàng)立的集理法方藥一體的六經(jīng)辨證體系為咽痛的辨證論治提供了辨證綱領(lǐng)。自古以來(lái)許多醫(yī)家對(duì)于《傷寒論》中咽痛的條文理解都不盡相同，筆者認(rèn)為，咽痛的病因病機(jī)包括寒、熱、痰。其中第140 條、310 條、317 條，咽痛與下利同時(shí)出現(xiàn)，第283 條、334 條，咽痛與汗出同時(shí)出現(xiàn)。咽痛與下后汗后傷陰，熱邪客于咽喉，陽(yáng)氣上沖有密切聯(lián)系。那么咽痛證單獨(dú)置于少陰篇，與少陰病禁汗、吐、下的特點(diǎn)不謀而合。治療咽痛，立足經(jīng)典，熟讀傷寒，取仲景辨證論治之真諦，臨證以法選方，隨證加減。且六經(jīng)病中包括經(jīng)絡(luò)所主病癥，所謂寧失其穴，勿失其經(jīng)，以經(jīng)方結(jié)合經(jīng)絡(luò)腧穴來(lái)針對(duì)咽痛的病因病機(jī)進(jìn)行治療之手段，為治咽痛良法。