陳嘉杰，李玉穎，王一凡，徐偵雄

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405； 2 廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

痹證作為現(xiàn)代中醫(yī)臨床常見的病證之一，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。金元時(shí)期我國中醫(yī)學(xué)術(shù)流派空前發(fā)展，關(guān)于痹證的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)也呈現(xiàn)出“百花齊放，百家爭鳴”的態(tài)勢，促使痹證中醫(yī)診療體系日漸完善。其中，以金元五大學(xué)術(shù)流派醫(yī)家代表對痹證的理論探討及臨床實(shí)踐最具代表性。本文通過總結(jié)金元五大學(xué)術(shù)流派痹證診療學(xué)術(shù)思想，旨在為現(xiàn)代中醫(yī)臨床診療痹證提供參考。

1 寒涼學(xué)派繼承內(nèi)經(jīng)，強(qiáng)調(diào)火熱病因病機(jī)

劉完素作為寒涼學(xué)派的代表人物，力倡“火熱論”，其在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》火熱病機(jī)的基礎(chǔ)上，對《素問·至真要大論篇》病機(jī)十九條內(nèi)容進(jìn)行繼承與發(fā)展，提出“六氣皆從火化”“五志過極皆能化火”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為無論外感病還是內(nèi)傷病均可概括到火熱證中，而“陽氣怫壅閉郁”為火熱證的主要病機(jī)［1］。在痹證認(rèn)識方面，劉完素代表著作中不乏關(guān)于火熱證與痹證的論述。如《素問玄機(jī)原病式》中曰：“筋痿骨痹……悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致，氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也。”［2］《素問·病機(jī)氣宜保命集》中曰：“皮膚……麻痹不仁……故火極熱甚。”［3］《黃帝素問宣明論方》中也明確指出熱痹的病機(jī)為“臟腑熱，煽然而悶也?！保?］

劉完素治療疾病時(shí)善用寒涼藥，針對“陽氣怫壅閉郁”的火熱證，繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”治則，認(rèn)為治療“法當(dāng)辛苦寒藥治之”“或熱甚郁結(jié)不能開通者，法當(dāng)辛苦寒藥下之。”在痹證治療方面，劉河間繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》辨證論治之法，從風(fēng)寒濕熱論治為主。如《黃帝素問宣明論方》中記載：“骨痹用附子湯、氣痹用附子丸、痛痹用加減茯苓湯、行痹用防風(fēng)湯、著痹用茯苓川芎湯、周痹用大豆蘗散、胞痹用腎著湯、腸痹用木香丸、熱痹用升麻湯、風(fēng)熱走注疼痛麻痹用防風(fēng)通圣湯、諸痹證用升麻前胡湯。”［4］值得注意的是，當(dāng)代多數(shù)醫(yī)家以“燥者潤之”為大法，“退風(fēng)散熱”“活血養(yǎng)液”為重要治則治療干燥綜合征的治療思想［5-6］與劉完素《素問玄機(jī)原病式》所載：“俗方治麻病……或風(fēng)熱勝濕為燥，因而病麻，則宜以退風(fēng)散熱、活血養(yǎng)液、潤燥通氣之涼藥調(diào)之……治諸燥澀，悉如此法”的學(xué)術(shù)思想基本一致［2］，可見寒涼學(xué)派“火熱論”的學(xué)術(shù)思想對后世影響深遠(yuǎn)。

2 攻邪學(xué)派善用汗、吐、下三法治痹，并鑒別“風(fēng)、痹、痿、厥”

張從正認(rèn)為“病由邪生”，其所著《儒門事親》有云：“夫病之一物，非人身素有之也?；蜃酝舛?，或由內(nèi)而生，皆邪氣也?！保?］故而，張從正在治療疾病時(shí)多主張“攻邪存正”，尤擅汗、吐、下三法。

張從正認(rèn)為，“夫風(fēng)、痹、痿、厥四證，本自不同，而近世不能辨，一概作風(fēng)冷治之……夫四末之疾，動而或勁者為風(fēng)，不仁或痛者為痹，弱而不用者為痿，逆而寒熱者為厥，此其狀未嘗同也?！保?］其將痹證與風(fēng)證、痿證、厥證相鑒別，使痹證的臨床診斷更加明確。關(guān)于痹證病因病機(jī)，張從正推崇《素問·痹論篇》根據(jù)病因分類的觀點(diǎn)，“風(fēng)氣勝者為行痹”“寒氣勝者為痛痹”“濕氣勝者為著痹”。根據(jù)邪氣的部位，又分為皮痹、肉痹、脈痹、筋痹、骨痹，并認(rèn)為其轉(zhuǎn)歸為“皮痹不已，而成肉痹；肉痹不已，而成脈痹；脈痹不已，而成筋痹；筋痹不已，而成骨痹；久而不已，內(nèi)舍其合”［7］。治療上其認(rèn)為早期可以用汗、下、吐三法治之，“仆嘗用治傷寒汗下吐三法，移為治風(fēng)痹痿厥之法，愈者多矣”［7］。并舉驗(yàn)案：“陳下酒監(jiān)魏德新，因赴冬選，犯寒而行。真氣元衰，加之坐臥冷濕，食飲失節(jié)，以冬遇此，遂作骨痹。骨屬腎也。腰之高骨壞而不用，兩胯似折，面黑如炭，前后廉痛，痿厥嗜臥……余先以玲瓏灶熨蒸數(shù)日，次以苦劑，上涌訖，寒痰三、二升。下虛上實(shí)，明可見矣。次以淡劑，使白術(shù)除脾濕，令茯苓養(yǎng)腎水，責(zé)官桂伐風(fēng)木。寒氣偏勝，則加姜、附，否則不加。又刺腎俞、太溪二穴，二日一刺。前后一月，平復(fù)如故。”

3 易水學(xué)派為后世痹證臟腑辨證及藥物精準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)

張?jiān)刈鳛橐姿畬W(xué)派的開山鼻祖，完善了中醫(yī)學(xué)臟腑辨證理論體系及藥物歸經(jīng)、引經(jīng)報(bào)使體系，對指導(dǎo)臨床實(shí)踐做出了巨大貢獻(xiàn)。張?jiān)匚　饵S帝內(nèi)經(jīng)》《中藏經(jīng)》《備急千金要方》及《小兒藥證直訣》等前人臟腑辨證理論精華，大膽創(chuàng)新發(fā)展，對臟腑的生理、病理脈象，寒、熱、虛、實(shí)演變、預(yù)后、治療及標(biāo)本等進(jìn)行詳細(xì)敘述，并用于臨床實(shí)踐的理法方藥中，形成理論體系。如：描述心系時(shí)包括“心與小腸相表里”“心主血”“心為手少陰經(jīng)”等生理、“緩、急、大、小、滑、澀”6種病理脈象、本寒證、本熱證、標(biāo)寒證、標(biāo)熱證等。

張?jiān)匾浴饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》中“五臟苦欲補(bǔ)瀉理論”為基礎(chǔ)，創(chuàng)新發(fā)展藥味組方理論，創(chuàng)制當(dāng)歸拈痛湯等，為后世痹證臟腑辨證提供了參考價(jià)值。其創(chuàng)新發(fā)展藥物歸經(jīng)、引經(jīng)報(bào)使學(xué)說，譬如《醫(yī)學(xué)啟源》中記載“去臟腑火：黃芩瀉肺火，黃連瀉心火，白芍瀉肝火，木通瀉小腸火……”或“太陽經(jīng)，羌活；在下者黃柏，小腸、膀胱也。少陽經(jīng)，柴胡；在下者青皮，膽、三焦也。陽明經(jīng)，升麻、白芷；在下者，石膏，胃、大腸也。太陰經(jīng)，白芍藥，脾、肺也。少陰經(jīng)，知母，心、腎也。厥陰經(jīng)，青皮；在下者，柴胡，肝、包絡(luò)也。以上十二經(jīng)之的藥也。”［8］直接建立藥物與臟腑、經(jīng)絡(luò)專屬的對應(yīng)關(guān)系，使治療有的放矢，讓后世痹證藥物的精準(zhǔn)治療成為可能［9］。

4 補(bǔ)土學(xué)派以脾胃為本，完善了脾虛致痹理論

作為補(bǔ)土學(xué)派的創(chuàng)導(dǎo)人，李東垣以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“人以胃氣為本”“五臟六腑皆稟氣于胃”為立論依據(jù)，認(rèn)為“脾胃為氣血陰陽之根蒂”，提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，創(chuàng)立“治療諸虛不足，應(yīng)以調(diào)理脾為主”的脾胃論。在痹證認(rèn)識方面，李東垣在《素問·至真要大論篇》“諸濕腫滿皆屬于脾”的基礎(chǔ)上提出“脾病，體重節(jié)痛，為痛痹，為寒痹，為諸濕痹”“心火旺能令母實(shí)，母者，肝木也，肝木旺則挾火勢，無所畏懼而妄行也，故脾胃先受之……或生痹?！保?0］認(rèn)為脾胃虛弱是致痹的病因之一，或脾虛不運(yùn)，水濕停滯體內(nèi)，聚而成痰，阻滯經(jīng)絡(luò)而成痹；或肝火橫逆伐脾致痹；或脾胃虛弱，運(yùn)化無力，氣血化生不足，營衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)外不固，此時(shí)風(fēng)寒濕三邪乘虛入侵機(jī)體，導(dǎo)致發(fā)生痹證，極大地豐富了痹證的病因?qū)W說。治療上，李氏遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)能勝濕”“勞者溫之，損者溫之”的原則，認(rèn)為“諸風(fēng)藥，皆是風(fēng)能勝濕也”“諸甘溫藥亦可”。“脾喜燥惡濕”，李氏利用風(fēng)藥祛風(fēng)勝濕的功效，解表發(fā)汗，使?jié)裥皬暮苟猓煌瑫r(shí)通過調(diào)節(jié)肺氣的宣發(fā)肅降，有利于陽氣上升、濁陰下降，使?jié)裥皬哪蚨??！耙姼沃?，知肝傳脾”，風(fēng)藥多入肺、肝經(jīng)，具有宣肺疏肝之效，李氏利用風(fēng)藥疏泄肝木，以免肝木太過橫逆伐脾土。其代表的風(fēng)藥有防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、柴胡、升麻等。甘溫藥主要包括白術(shù)、人參、黃芪、甘草等甘溫補(bǔ)益之品，健脾胃，除內(nèi)濕，固衛(wèi)陽。

5 滋陰學(xué)派善用滋陰降火，提出“血虛內(nèi)熱”致痹

滋陰學(xué)派創(chuàng)導(dǎo)人朱丹溪力倡“相火論”，認(rèn)為“人之一身，陰不足而陽有余”，治療上善用“滋陰降火”之法。《丹溪心法》中記載：“痛風(fēng)，四肢關(guān)節(jié)走通是也，他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證?！保?1］朱丹溪明確提出“痛風(fēng)”病名，矯正當(dāng)時(shí)痹證與痿證混同于“風(fēng)”中的錯誤，明代虞摶也稱贊“丹溪此論一出，掃盡千古之弊”，但此時(shí)的“痛風(fēng)”之說并不等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的痛風(fēng)，而是對痹證的統(tǒng)稱。在痹證病因病機(jī)認(rèn)識方面，朱丹溪繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”的思想，提出“血虛內(nèi)熱”致痹的觀點(diǎn)，如其所著《格致余論》中記載：“痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水，或立濕地……寒涼外摶，熱血得寒，瘀濁凝澀，所以作痛”［12］；《金匱鉤玄》有云：“四肢百節(jié)走痛，風(fēng)熱，風(fēng)濕，血虛，有痰?！保?3］朱丹溪同樣重視風(fēng)濕、痰飲等因素致痹，故《丹溪心法》中記載：“肥人肢節(jié)痛，多是風(fēng)濕與瘀飲流注經(jīng)絡(luò)而痛。”［14］可見朱氏認(rèn)為“血虛內(nèi)熱”為致痹之本，“涉水，立濕地，扇取涼、臥當(dāng)風(fēng)”為標(biāo)，血虛內(nèi)熱加上外感風(fēng)寒濕，寒熱相搏，久則瘀滯痰凝，發(fā)而為痹。

治療上，朱氏“治法以辛熱之劑，流散寒濕，開發(fā)腠理”［12］，常用羌活、桂枝、白芷、膽南星（姜制）、蒼術(shù)等辛熱溫散之溫通經(jīng)絡(luò)，祛除困束皮膚、肌肉、經(jīng)絡(luò)的風(fēng)寒濕邪；然久用辛熱溫散、燥熱傷陰之品絕非丹溪本意，《格致余論》有云：“性熱而燥者，不能養(yǎng)陰卻能燥濕”“病之淺者，濕痰得燥則開，熱血得熱則行，亦可取效。”“彼病深而血少者，愈劫愈虛，愈劫愈深，若朱之病是也?！保?2］故其認(rèn)為在祛除風(fēng)寒濕邪后，應(yīng)長期以“養(yǎng)血補(bǔ)虛、活血化瘀”為法，并在《格致余論·痛風(fēng)論》中舉有三例運(yùn)用此法的驗(yàn)案。案一傅文……兩腿痛甚，動則甚痛。予視之曰：此兼虛證，當(dāng)補(bǔ)血溫血……遂與四物湯加桃仁、陳皮、牛膝等。案二朱宅閫內(nèi)，年近三十，食味甚濃，性躁急，患痛風(fēng)，攣縮數(shù)月……予視之曰：此挾痰與氣證，當(dāng)和血疏氣導(dǎo)痰。案三鮑六，年二十余，因患血痢，用澀藥取效，后患痛風(fēng)……予視之曰：此惡血入經(jīng)絡(luò)證……遂與四物湯加桃仁、紅花、牛膝等。朱氏創(chuàng)立的治上中下痛風(fēng)方、二妙散、潛行散、趁痛散等治痹諸方現(xiàn)仍行之有效，對后世治痹影響深遠(yuǎn)。

6 小結(jié)

“儒之門戶分于宋，醫(yī)之門戶分于金元。”［14］金元時(shí)期中醫(yī)不同學(xué)術(shù)流派呈百花齊放的態(tài)勢，五大學(xué)術(shù)流派代表關(guān)于痹證的理論探討及臨床實(shí)踐為現(xiàn)代中醫(yī)臨床診療痹證提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。病因病機(jī)方面，認(rèn)為致痹的因素主要有風(fēng)、寒、濕、熱、血虛、痰濁、瘀血，病理機(jī)制主要分為脾胃虛弱、風(fēng)寒濕熱痹阻、痰瘀痹阻。中醫(yī)學(xué)臟腑辨證理論體系及藥物歸經(jīng)、引經(jīng)報(bào)使體系的日趨完善為后世痹證臟腑辨證及藥物精準(zhǔn)治療打下了基礎(chǔ)。

綜上所述，金元時(shí)期五大學(xué)術(shù)流派對痹證的論述各具特色，為中醫(yī)臨床痹證診療做出了貢獻(xiàn)，促使痹證中醫(yī)診療體系日臻完善。