王 微，魏 巍，宋 輝，郭一慧，程緯民

1 廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001； 2 桑植縣人民醫(yī)院腫瘤血液科，湖南 桑植 427100；3 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院血液科，廣西 南寧 530023

原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia，ITP）是一種由自身免疫介導的，以持續(xù)性血小板減少為主要特征的出血性疾病。主要表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血，嚴重者可因顱腦等重要臟器出血危及生命。該病發(fā)病人數(shù)逐年增多，各年齡層人群均可出現(xiàn)，60歲以上老人是ITP的高發(fā)人群，成人每年發(fā)病率約為5～10/lO萬［1］。目前ITP已有多種治療方法，一線治療包括腎上腺糖皮質(zhì)激素和靜脈注射丙種球蛋白，二線治療包括利妥昔單抗、促血小板生成藥物（重組人促血小板生成素、艾曲波帕、羅米司亭）、免疫抑制劑（環(huán)孢素、達那唑、硫唑嘌呤、長春新堿）及脾切除術［1］。糖皮質(zhì)激素由于其價格低廉，療效顯著，是ITP治療的一線首選藥物，但部分患者使用激素后出現(xiàn)不易耐受、副作用明顯或復發(fā)等困擾?，F(xiàn)代醫(yī)家在激素治療的基礎上聯(lián)合中藥從肝、脾、腎、心、肺論治，辨證選方，可提高療效。因此本文就臟腑辨治聯(lián)合激素治療ITP的進展展開綜述。

1 中醫(yī)對ITP的認識

ITP主要表現(xiàn)為全身多部位出血，《醫(yī)學正傳·血證》率先將各種出血病證歸納為“血證”，急性期可見“發(fā)斑”“葡萄疫”，現(xiàn)代中醫(yī)學將此病命名為“紫癜病”［2］?！毒霸廊珪ぱC》記載：“血……蓋其源源而來，生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，灌溉一身，無所不及?！庇纱丝梢姵鲅约膊∨c肝、脾、腎、心、肺五臟相關。張景岳《血證論治》記載：“凡治血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳?！北砻鞅静《嘁浴盎馃帷薄皻馓摗睘樘攸c。中醫(yī)認為血液由營陰化生，循行于脈道內(nèi)，若邪熱侵襲，灼傷脈絡，則迫血妄行。脾主統(tǒng)血，脾虛攝血無力，則血溢脈外。脾為后天之本可影響先天之腎，腎中陰精匱乏，虛火內(nèi)擾，傷及絡脈而出血。王立忠［3］強調(diào)ITP病機多責之“瘀血”，實則毒熱夾瘀，虛則氣虛或陰虛夾瘀。瘀血阻于脈道，離經(jīng)之血因此而生。ITP的中醫(yī)證型根據(jù)病位及病因病機大致可分為血熱妄行證、瘀血內(nèi)阻證、氣不攝血證、陰虛火旺證。唐容川《血證論》提出治療血證的四大法則：“止血”“消瘀”“寧血”“補血”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則滯而不流，溫則消而去之，此為治血之要?！?/p>

2 中醫(yī)對激素的認識

糖皮質(zhì)激素屬中醫(yī)“純陽剛烈”之品，與腎密切相關，使用激素后易耗傷腎陰，陰液虧損，陰虛火旺，灼傷津液，臟腑失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)一系列陰虛證候，表現(xiàn)為兩顴潮紅、手足心熱、口干舌燥、面赤身熱、心煩少寐、舌紅少苔、脈細數(shù)等。少量激素有“少火生氣”之功，而長期大劑量使用如同“壯火食氣”，陰陽互根互用，腎陰受損久則累及腎陽，腎陰陽兩虛，最終導致人體陰陽平衡失調(diào)，出現(xiàn)乏力、水腫、感染、月經(jīng)失調(diào)、骨質(zhì)疏松等癥狀［4-6］。王亞紅等［7］研究發(fā)現(xiàn)服用激素后，陰虛火旺證患者五心煩熱、顏面潮紅、盜汗、舌紅少苔、脈細數(shù)等癥狀均加重，血小板未見明顯上升，予滋陰清熱瀉火后上述癥狀緩解，血小板升高，治療有效。張敏等［8］認為激素屬中醫(yī)溫里藥，有助陽生熱的作用，用于陰虛火旺型患者時會加重火熱癥狀，療效不佳。遂予陰虛火旺型患者地塞米松聯(lián)合滋陰涼血消斑湯，對照組僅口服地塞米松，服藥1個月后，總有效率治療組為81.8%，對照組為50%。正確認識激素的中醫(yī)所屬藥性，結合滋陰瀉火法，有助于調(diào)和陰陽，提高療效。

3 五臟辨治聯(lián)合激素治療ITP

3.1 從腎論治ITP《病機沙篆》記載：“血之源頭在乎腎?！蹦I藏精，精生髓，精髓是化生血液之源。腎為先天之本，藏精主骨生髓，精不足難以化生精血滋養(yǎng)人體，充養(yǎng)骨骼?，F(xiàn)代研究認為，ITP發(fā)病最主要的原因是骨髓中巨核細胞成熟障礙［9］。藥理研究發(fā)現(xiàn)，一些補腎陰腎陽的中藥能刺激骨髓造血，促進巨核細胞成熟。田勝利等［10］認為腎中精氣不足時，邪火易擾動血脈引起出血，使用激素出現(xiàn)不良反應的患者以溫腎填精為法，同時選用補陰或補陽藥物辨證加減，療效可觀。時霞等［11］為減輕激素治療產(chǎn)生的副作用如盜汗、手足心熱、乏力等癥狀，在中藥方中加生地黃、知母、鱉甲、地骨皮、牡丹皮、生甘草；王長洪認為慢性ITP患者長期使用激素，可出現(xiàn)氣陰兩虛證，應選用西洋參、黃芪、白術、茯苓、薏苡仁健脾益氣，女貞子、補骨脂、菟絲子、枸杞子、黃精等滋補腎陰。王永伯［12］用補腎清熱方聯(lián)合激素治療慢性ITP，總有效率高于對照組，并且安全性較高。孫偉正教授［13］對兒童ITP患者根據(jù)其生理特點，結合激素耗傷腎陰理論，主方予知柏地黃湯滋陰清熱，輔以清熱解毒、活血化瘀止血，其中茜草、仙鶴草、雞血藤能提高血小板數(shù)目，鎖陽、白花蛇舌草、生甘草、豬苓可提高機體免疫功能，隨證加減，共奏扶正驅邪之力。久病必傷及腎，且長期使用激素耗傷腎陰，腎水匱乏則臟腑失于濡養(yǎng)、滋潤，臨床表現(xiàn)為潮熱盜汗、腰膝酸軟、五心煩熱、頭暈耳鳴、失眠多夢、形體消瘦、舌紅少苔、脈細數(shù)。在疾病發(fā)展過程中，腎陰虛損累積到一定程度可引起腎陽虛衰，表現(xiàn)為畏寒肢冷、小便清長、浮腫、便溏、舌淡胖苔白、脈沉遲。李菲［14］認為使用激素期間多表現(xiàn)為腎陰虛證，而停用后又出現(xiàn)腎陽虛兼脾陽虛證。陰陽二者互根互用，陰損及陽，最終引起陰陽兩虛。

3.2 從脾論治ITP《醫(yī)碥·血》記載：“胃中水谷之清氣，借脾之運化成血，故曰生化于脾?！逼楹筇熘荆瑲庋?，全身血液正常運行有賴于脾。當脾氣虧虛時，火邪易犯脾，熱壅血脈，迫血妄行；當脾虛不能攝血，則血溢脈外；脾虛無力運化血液，血滯于脈中形成瘀血，瘀血阻滯則新血不生［15-16］。唐容川《血證論》記載：“治血者必以脾為主?！瘪R傳寶等［17］在四君子湯基礎上加減組成健脾益氣攝血方，專為慢性ITP氣不攝血證患者創(chuàng)制，其中黨參溫中益氣，茯苓、白術、黃芪健脾滲濕，茜草涼血化瘀，阿膠養(yǎng)血止血，炙甘草益氣和中，全方健脾滲濕、益氣止血。此方與激素結合，總有效率達91.18%。吳慶等［18］采用黑歸脾湯即歸脾湯加熟地黃聯(lián)合激素治療氣不攝血型ITP，與單用激素相比能提高有效率。呂曉娟等［19］在常規(guī)使用潑尼松基礎上聯(lián)合歸脾湯治療ITP，并根據(jù)患者不同伴隨癥狀隨證加減，治療組在提升血小板數(shù)量方面優(yōu)于對照組，有效率達62%，發(fā)生庫欣綜合征及消化道等不良反應方面較對照組減少。慢性ITP究其病因為受火熱之邪侵擾，或長期服用激素、飲食不節(jié)等損傷脾胃，脾失運化水濕之職，從而聚濕成痰，纏綿難愈。張慧等［20］擬健脾化濕方結合強的松治療慢性ITP，結果顯示巨核細胞產(chǎn)板數(shù)量增多，血小板升高。吳玉霞等［21］使用健脾益氣攝血顆粒配合強的松治療慢性ITP脾氣虛型患者，與單用強的松對照組相比，血清CD4百分率較治療前及對照組降低，CD8百分率升高，CD4/CD8比例減小，表明健脾益氣攝血顆?？赡軈⑴c了機體免疫功能調(diào)節(jié)。

3.3 從肝論治ITP《素問·六節(jié)藏象論篇》記載：“肝……其充在筋，以生血氣?！备沃魇栊?，并有藏血之功，肝喜條達而惡抑郁，肝氣郁結導致血脈流通不暢，形成瘀血阻滯經(jīng)脈，日久則成離經(jīng)之血。肝氣條達舒暢，才能調(diào)節(jié)血液之流通，精氣之敷布，散收得當，血液才得以在脈道中運行而不溢出脈外。梁冰等［22］認為慢性ITP因反復發(fā)作，纏綿難愈，病程長，患者常易出現(xiàn)焦慮、煩躁等負面情緒，郁郁寡歡，情志失調(diào)，導致肝氣郁滯，疏泄功能失調(diào)。吳順杰基于梁老的經(jīng)驗，囑服用激素的慢性ITP患者同時服用柴胡木賊湯，6個月后患者血小板計數(shù)增多，產(chǎn)板型巨核細胞比例上升，療效較單用激素明顯。孫艷舫等［23］對復發(fā)難治性ITP患者從肝論治，辨證選方，發(fā)現(xiàn)患者T細胞/CD4+淋巴細胞百分率較強的松組增高。對于此類患者，從肝辨證論治有效可能是其參與了T細胞免疫調(diào)節(jié)機制，從而提升血小板計數(shù)。

3.4 從心論治ITP張志聰在《侶山堂類辨》中提出：“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤而為血?！憋嬍乘戎锶胛负蠼?jīng)脾的運化，將精微物質(zhì)上輸于心，在心陽的作用下化生赤血，并由充沛的心氣鼓動和調(diào)控血液流動。心主血，即心能生血，也能行血?；鹕?，心生脾，王進等［24］認為治療慢性反復發(fā)作的ITP應從心論治，以心為本，心陽溫通、絡通陽和才能溫化脾土，統(tǒng)攝血液，使血行而不溢出脈外，予絡通陽和方。方中重用黃芪，輔以肉桂等補益心氣、溫通心陽?？赡苁怯捎谛年柕臏仂阕饔脼楣撬柙煅峁┝耸孢m、活躍的場所，并且陰氣隨著陽氣生長，不斷促進骨髓中造血干細胞增殖、向巨核細胞分化最后發(fā)育成熟為血小板。蔡崗麗［25］在運用強的松基礎上配合生血養(yǎng)心方治療ITP，治療組總有效率為95.8%，治療初期有8例患者出現(xiàn)惡心、腹瀉等消化道癥狀，調(diào)整藥物劑量后均耐受，期間無肝腎功能受損等情況出現(xiàn)。

3.5 從肺論治ITP《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”肺司呼吸，合皮毛，肺衛(wèi)不固則邪氣可從口鼻、皮膚而入侵犯人體。金水相生，肺與腎為母子關系。長期使用激素造成腎陰陽虧虛，而子病及母，肺的陰陽平衡失調(diào)，邪氣乘虛而入。黃中迪等［26］認為慢性ITP患者在治療中可適當使用玉屏風散補益肺脾之氣以固內(nèi)外，當出現(xiàn)感冒等呼吸道感染癥狀時，可佐以具有抗病毒作用的清熱解毒藥物。范永升［5］針對激素引起的繼發(fā)性呼吸道感染，主張加入金銀花、魚腥草、石膏、大青葉等清熱解毒、益氣養(yǎng)陰中藥。

4 總結

依據(jù)激素藥物的屬性特點，結合中醫(yī)肝、脾、腎、心、肺辨證治療ITP，可起到減毒增效的作用。但目前基于中藥結合激素治療的多數(shù)研究尚停留于臨床觀察階段，或為名醫(yī)經(jīng)驗總結階段，未能進一步闡明其機制，今后可行體外實驗研究以探討五臟辨證治療ITP的作用機理，為臨床治療提供理論依據(jù)。