豆鵬程，代禹紅，田利利 指導：舒 勁

甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730030

舒勁，主任醫(yī)師，博士研究生導師，甘肅省領軍人才，國家重點?？破⑽覆】茖W術帶頭人，甘肅省中醫(yī)藥學會副會長，甘肅省中醫(yī)藥學會內科專業(yè)委員會主任委員、脾胃病專業(yè)委員會主任委員等。舒勁主任醫(yī)師勤求古訓，思求經旨，從事臨床、科研、教學一線30余載，經驗豐富，擅長消化系統(tǒng)疾病的中醫(yī)藥診治，尤其在脾胃病的認識和治療方面造詣頗深，每省病診脈，療效甚佳，現(xiàn)探析舒勁主任醫(yī)師診療胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）的學術思想，以期對臨床治療提供參考。

1 西醫(yī)研究概況

GERD指胃或十二指腸內容物逆流至食管等組織出現(xiàn)不適癥狀的一種常見疾?。?］，是由多種原因導致的以食管下段括約肌（low esophageal sphincter，LES）障礙為主的消化道動力障礙疾?。?］。常見的病理生理機制為：1）LES功能障礙；2）食管對反流物的清除能力降低；3）食管黏膜對反流物的防御能力降低［3］。其典型癥狀為反酸、燒心，此外還會出現(xiàn)胸骨刺痛或心絞痛，間歇性胸骨后梗噎不舒或吞咽困難，慢性咳嗽以及哮喘等非典型癥狀和食管外癥狀。目前腹腔鏡下胃底折疊術及內鏡下抗反流手術效果局限、缺乏遠期療效觀察，常用藥物僅對癥治療，不能根除病因，且存在依賴性、耐藥性、易復發(fā)等潛在問題。

2 中醫(yī)研究概況

GERD是西醫(yī)病名，中醫(yī)沒有與其相對應的病名，根據“胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見（2017）”和“胃食管反流病中西醫(yī)結合診療共識意見（2017）”，將其歸于“食管癉”“吞酸”“噎膈”“嘈雜”“痞滿”等范疇，病位在胃和食管，且與肺、脾、肝、膽關系密切，以胃失和降，胃氣上逆為基本病機，肝膽疏泄失常，脾胃升降失司，肺臟宣肅失調，以致胃氣上逆而侵犯食管，形成GERD的一系列臨床癥狀，故臨證治療以調和臟腑，暢達氣機為總則［4-5］。目前對于GERD的辨證分型、處方用藥及療效評價無一致、規(guī)范的標準，對臨床辨證的精確性、一致性以及治療效果產生了一定影響。

3 舒勁主任醫(yī)師治療GERD經驗感悟

舒勁主任醫(yī)師強調中醫(yī)治病必審因求本，八綱明確，在明辨陰陽的基礎上結合表里、虛實、寒熱進一步辨證，切不可見熱治熱，見寒治寒，標本不分，陰陽不明，雜亂無章?！饵S帝內經》中認為該病多屬熱證，如病機十九條指出：“諸嘔吐吞酸，暴注下迫，皆屬于熱”。然而舒勁主任醫(yī)師臨證將該病多分為寒熱兩類：屬熱者，多由肝氣郁滯，日久化熱，橫逆犯胃而成；因寒者，多由脾胃本弱，致使土虛木乘而成。究其根本一為肝胃郁熱，二為氣機郁滯，三為胃氣上逆。舒勁主任醫(yī)師強調要順從臟腑特性，以整體觀念為基礎，辨證論治，使氣機調達，治療時將疏肝理氣、健脾和胃、辛開苦降、制酸止痛作為治則貫穿始終，并囑咐患者要情志暢達、飲食有節(jié)，綜合施治作用明顯。

3.1 疏肝解郁，調暢氣機《臨證指南醫(yī)案·木乘土》中指出：“肝為起病之源”。在現(xiàn)代生活中，隨著各方面壓力的增大，情志不舒，憂郁惱怒，氣滯傷肝，氣機紊亂則易發(fā)為此?。?］?！端貑枴ばC原病式篇》中言：“火盛制金不能平木，則肝木自甚而酸?！薄豆姆逍姆ā分醒裕骸胺矠橥趟岜M屬肝木，曲直作酸也?！蓖瑫r肝與中焦在生理上互資，在病理上彼此影響，肝為剛臟，常為他臟之賊，當肝疏泄不及或疏泄太過，最易橫逆克傷脾胃，以致氣機逆亂，如《類證治裁》中曰：“諸病多自肝來，以其犯中焦之脾，剛性難訓”。舒勁主任醫(yī)師常說肝為將軍之官，性喜條達而惡抑郁，治療要疏肝柔肝，切忌直接伐肝，以免氣機不暢，還要注意理氣藥多溫燥，應以氣薄平和之品為主，避免傷及肝胃之陰，故常用柴胡、佛手、香櫞、郁金、延胡索、香附、川楝子等加減以疏肝解郁理氣，同時常佐白芍、甘草以養(yǎng)陰柔肝止痛。若病情日久，出現(xiàn)吞酸嘈雜、嘔吐、口苦、脅痛、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等表現(xiàn)加黃連、吳茱萸、川楝子、延胡索等清肝疏肝，理氣止痛。

3.2 康健中焦，升降有序脾為陰土，胃為陽土，同屬中焦，且相表里，二者納運相得、升降相因、燥濕相濟，共同調節(jié)中焦氣機升降有序，完成消化水飲食物、化生輸布水谷精微，維持人體正常生命活動，故稱脾胃為“氣血生化之源”。稟賦不足，脾胃虛弱是本病的發(fā)病基礎；中焦虛弱易致肝木相克，使中焦更虛，虛則更易相克，如此循環(huán)；若常飲食不節(jié)，又傷中焦之氣，導致升降失司，清氣下降，濁氣上升，逆犯食道發(fā)為本病，正如李杲所言：“內傷脾胃，百病由生”。因此益氣健脾，康健中焦，既可防止肝木過克，使氣機升降有序，又能補益后天，使人體正氣充盛，增強御邪能力，正如《金匱要略》中言：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪”。舒勁主任醫(yī)師在診療中重視調理人體后天之本，同時依據臟腑生理特點指導用藥，使氣機條達；對于脾胃虛弱者常用黃芪、茯苓、白術、木香、砂仁、陳皮、山藥等理氣健中；對于運化失常者根據脾升則健理論，用藥多益氣健脾升陽，如黨參、黃芪、柴胡、升麻、枳實等；對于納降失常者根據胃降則和原則，用藥多和胃通降止逆，如半夏、丁香、生姜、柿蒂、旋覆花、代赭石、竹茹等；若納運同病則脾胃同治。

3.3 辛開苦降，制酸止痛《臨證備要·吞酸》中云：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因肝氣犯胃”，不僅指出了GRED的典型癥狀，還闡述了其病機［7］。舒勁主任醫(yī)師認為此病病因復雜，臨床往往寒熱虛實錯雜并見，辨證純寒、純熱、純虛少見，故而用藥貴在升降和合。《黃帝內經》中云：“辛走氣，辛以散之”“苦先入心，以苦瀉之”。辛開苦降法又稱辛通苦瀉法，此法最早源于《黃帝內經》，而在消化系統(tǒng)疾病中的運用由漢代醫(yī)家張機創(chuàng)立，最早見于《傷寒論》半夏瀉心湯。周之干在《慎齋遺書》中言：“胃氣為中土之陽，脾為中土之陰，脾不得胃氣之陽則多下陷，胃不得脾氣之陰則無轉運”［8］。臨床本病患者除有胃脘燒心、反酸表現(xiàn)外，大多兼見脘腹畏寒喜暖、喜溫喜按癥狀，舒勁主任醫(yī)師擅長運用辛開苦降法，通曉“脾為陰土，升則??；胃為陽土，降則和”的思想，并注意顧護中氣，組方時常用半夏瀉心湯加減，寒熱互用以和其陰陽，辛苦并進以調其升降，補瀉兼施以顧其虛實，使其寒熱錯雜、本虛標實、升降失常病變恢復正常；若反酸、燒灼較為明顯時常加牡蠣、海螵蛸、浙貝母、瓦楞子等制酸止痛，標本兼顧。以上諸藥合用，使機體氣機合暢，陰平陽秘，疾病乃愈。

3.4 博采眾長，衷中參西舒勁主任醫(yī)師不僅勤奮鉆研醫(yī)理，博覽歷代醫(yī)籍，悉心總結經驗，對于醫(yī)界同行之長，均潛心學習，博采眾家英萃，而且重視現(xiàn)代科學技術，注重中西醫(yī)從理論到實踐的結合，掌握并運用現(xiàn)代醫(yī)學檢查手段。在GERD的治療中將中藥與西醫(yī)抑酸藥、促動力藥和黏膜保護劑合用，衷中參西，數(shù)據表明，中西醫(yī)結合治療GERD總有效率高于單純中醫(yī)或西醫(yī)治療［9-10］。

3.5 暢達情志，身心合治《素問·舉痛論篇》中曰：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結”，故中醫(yī)認為七情最易傷人。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，GERD患者多數(shù)伴有焦慮、抑郁、思慮過度等情緒不佳的表現(xiàn)，相關研究表明，情緒作為常見誘因在本病所占的比例達35.5%［11］。若長時間存在不良心理則會加重疾病的發(fā)生、發(fā)展，形成惡性循環(huán)，因此注重心理調節(jié)是該病治療不可缺少的部分，此外過度抽煙、喝酒，嗜食辛辣、生冷食物及暴飲暴食等最易刺激、損傷脾胃，可誘發(fā)該病。因此，舒勁主任醫(yī)師在使用藥物治療的同時，還特別重視心理治療，經常與患者進行一些必要的交流，一方面能糾正患者的錯誤認識，消除不必要的擔心，使其情緒舒暢，心情樂觀，另一方面鼓勵患者增強信心，積極配合治療，同時囑咐患者在日常生活中要戒煙、戒酒，起居有常，飲食有節(jié)。

4 典型病例

4.1 肝胃郁熱證

案患者陳某，男，39歲。2020年1月7日初診。主訴：間斷反酸、燒心3月余，加重1周。自訴3月前無明顯誘因出現(xiàn)反酸、燒心，食后加重，自行間斷口服藥物治療，癥狀有所減輕，1周前反酸加重?？滔拢菏澈蠓此?、燒心，口苦，偶有胃脹，無口干，食納可，夜寐差，小便赤，大便可，舌質紅苔薄黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：胃食管反流??；中醫(yī)診斷：反酸，證屬肝胃郁熱，法當疏肝清熱，降逆和胃，方用半夏瀉心湯合左金丸化裁。處方：清半夏10 g，黃芩10 g，黃連5 g，干姜10 g，黨參15 g，制吳茱萸5 g，合歡花20 g，首烏藤30 g，蜜旋覆花（包煎）15 g，代赭石（先煎）20 g，瓦楞子（先煎）20 g，柴胡15 g，麩炒枳殼20 g，炒麥芽15 g，甘草5 g。7劑，涼水煎服，每日2次，每日1劑。二診（2020年1月14日）：自訴服藥后反酸明顯緩解，口苦減輕，偶有胃脹，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。前方加佛手10 g、厚樸15 g以加強疏肝理氣和胃之功。7劑，煎服法同前，囑飲食起居規(guī)律，暢情志，忌食油膩、辛辣之品。

按本案患者以反酸、燒心為主訴，故以反酸辨治。肝氣郁結，日久化熱，少陽樞機不利，故見口苦，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)；肝經郁熱，邪熱犯胃，胃失和降，逆而上沖，故見反酸，燒心，胃脘脹滿；母病及子，肝火導致心火，心火下移小腸，故見小便赤，夜寐差，證屬肝胃郁熱，方用半夏瀉心湯加減以平調寒熱，消痞導滯，合用左金丸疏肝瀉火，和胃止痛。初診方中半夏、干姜辛開散滯，可助脾升清陽，黃芩、黃連苦寒降泄，可助胃之降逆，辛苦同用，脾升胃降，復司其職；黃連清肝、胃、心火，吳茱萸既疏肝解郁，制黃連之寒，又取其下氣之用，和胃降逆，二者為對藥，辛開苦降，寒熱并投，肝胃同治，外合瓦楞子制酸止痛；旋覆花、代赭石加強降逆和胃之功；柴胡、枳實、麥芽、合歡花疏肝理氣，調暢氣機；黨參、甘草培養(yǎng)中氣；首烏藤養(yǎng)血安神，改善睡眠。二診患者反酸、口苦緩解，偶有胃脹，說明仍有氣機逆亂不暢，酌加理氣之品，使得氣機條達，胃氣自降，則癥可除。

4.2 脾胃虛弱證

案患者劉某，女，56歲。2019年10月29日初診。主訴：間斷性反酸4月余?？滔拢何鸽渲裂屎聿繜啤⒎此?，納少，胃脹，消化不良，疲倦乏力，無口干，夜寐可，二便自調，舌質淡紅苔薄白，脈弦細。既往有胃潰瘍，萎縮性胃炎病史。西醫(yī)診斷：1）胃食管反流病，2）慢性萎縮性胃炎；中醫(yī)診斷：反酸，證屬脾胃虛弱，肝熱犯胃，法當益氣健脾，清肝和胃，方用香砂六君子湯合左金丸、烏貝散化裁。處方：木香10 g，砂仁（后下）5 g，黨參15 g，茯苓15 g，麩炒白術20 g，炙甘草5 g，黃連5 g，制吳茱萸5 g，姜半夏10 g，陳皮10 g，蜜旋覆花（包煎）15 g，代赭石（先煎）20 g，浙貝母15 g，海螵蛸（先煎）15 g。7劑，涼水煎服，每日2次，每日1劑。囑：飲食起居規(guī)律，暢達情志，忌生冷、油膩、辛辣之品。二診（2019年11月4日）：自訴服藥后胃脘之咽喉部燒灼不適、反酸減輕，仍感納差，消化不良，疲倦乏力，晨起口苦，脅肋不舒，舌質淡紅苔薄白，脈弦細。原方加柴胡10 g，白芍5 g。7劑，煎服法同前。囑：飲食起居規(guī)律，暢達情志，忌生冷、油膩、辛辣之品。三診（2019年11月11日）：自訴服藥后燒灼、反酸明顯減輕，稍有疲乏，飲食尚可，舌質淡紅苔薄白，脈細。脾胃漸復，肝熱漸退。二診方去黃連、吳茱萸，續(xù)用7劑鞏固療效。

按《醫(yī)學傳心錄》中言：“咽酸者、吐酸者俱是脾虛不能運化飲食，郁積已久……遂作酸也”［12］?；颊咂剿仄⑽柑撊酰{運失常，氣機不暢，故見納少，乏力，胃脘脹滿，消化不良；土虛木乘，氣機壅滯，化熱不甚，胃氣上逆侵犯食管，故見反酸、燒灼，脈弦細，為本虛標實，方用香砂六君子湯益氣健脾和胃，治療脾胃虛弱，消化不良，脘腹脹滿，左金丸疏肝瀉火止痛，合用烏貝散治療肝胃不和之反酸、口苦、嘈雜。方中黨參、茯苓、白術、陳皮、半夏合用健脾益氣，和中化痰；吳茱萸引黃連入肝經，以瀉肝火，吳茱萸又可疏肝解郁，和胃降逆，對藥同用，辛開苦降，肝胃同治；浙貝母、海螵蛸制酸止痛，標本兼顧；旋覆花、代赭石和胃降逆；木香入三焦經，與砂仁溫胃理氣；甘草益氣和中，調和諸藥。二診患者晨起口苦、脈弦尤甚，乃為肝氣郁滯，氣機不利，故加用柴胡疏肝理氣，白芍以陰柔肝。三診去黃連、吳茱萸，續(xù)用柴芍六君子湯疏肝健脾和胃，鞏固療效。

5 小結

舒勁主任醫(yī)師以疏肝理氣，健脾和胃，辛開苦降，制酸止痛作為GERD的核心治則，既調臟腑，暢氣機，又顧中氣，平陰陽，標本同治，體現(xiàn)了中醫(yī)治病的整體觀念，同時用方靈活，藥少力專，質輕靈，君臣佐使明確，理法方藥相和，藥證吻合，辨證論治，另外還綜合中醫(yī)、西醫(yī)各自優(yōu)勢，將辨病與辨證結合，整體與局部并治，使藥物直達病所，有效減輕了患者反酸、燒心等不適，改善了食管括約肌功能，從根本上治愈疾病。