石 宇，周良弼

重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700

隨著社會(huì)發(fā)展節(jié)奏的加快，人們的生活、工作壓力也隨之增大，情緒障礙的發(fā)病率日益升高，嚴(yán)重影響個(gè)體正常狀態(tài)。近年來(lái)研究表明，腸道菌群對(duì)宿主的消化、營(yíng)養(yǎng)、代謝、免疫、情緒等生理心理活動(dòng)有重要影響［1］，其中心身疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與腸道菌群關(guān)系密切［2］。中醫(yī)認(rèn)為，心具有統(tǒng)帥五臟思維意識(shí)調(diào)控功能，可以主宰人的精神、意識(shí)。本文試從中西醫(yī)不同視角，以中醫(yī)“心主神明”理論為切入點(diǎn)，探討腸道菌群和情緒障礙的相關(guān)性，以期為心身疾病防治提供新思路。

1 腸道菌群概述

人體內(nèi)棲息著500～1000種細(xì)菌，總數(shù)大概超過(guò)1014個(gè)。腸道菌群是寄居于宿主腸道內(nèi)且與宿主共生的多種微生物群落的總稱，參與維持宿主的腸道微生態(tài)平衡，占人體菌群總數(shù)的78.16%以上［2］。在共同進(jìn)化的漫長(zhǎng)過(guò)程中，腸道菌群和宿主形成了互利共生的密切協(xié)同關(guān)系。腸道菌群主要參與免疫系統(tǒng)的建立與免疫調(diào)節(jié)、合成重要維生素、機(jī)體的生長(zhǎng)代謝和促進(jìn)造血功能等諸多生理功能，被形象地稱之為機(jī)體的超級(jí)器官［3］。腸道菌群組成的改變、細(xì)菌代謝活性的變化或菌群局部分布的變化都可引起菌群紊亂，腸道菌群一旦失去動(dòng)態(tài)平衡，會(huì)誘發(fā)機(jī)體代謝和免疫功能失調(diào)。輕者出現(xiàn)腸道局部炎癥性疾病，重者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如帕金森、焦慮癥、抑郁癥、阿爾茨海默病、慢性疼痛等［4］。因此，維持人體腸道微生物動(dòng)態(tài)平衡，對(duì)于保持人體健康和提高生存質(zhì)量具有重要意義。

2 腸道菌群與情緒障礙的相互作用機(jī)制

近年來(lái)，隨著對(duì)腸道菌群功能了解的不斷深入，研究者們發(fā)現(xiàn)腸道菌群不僅可以調(diào)節(jié)腸道，還能影響腦的活動(dòng)［5］。腸道菌群作為人類(lèi)第二大腦，通過(guò)應(yīng)激通路、神經(jīng)內(nèi)分泌等多種因素與中樞及周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)，影響宿主情緒。PALMA DE等［6］研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群在模型小鼠的焦慮、抑郁情緒的引發(fā)過(guò)程中起重要作用，宿主與微生物間的雙向調(diào)節(jié)作用對(duì)焦慮與抑郁行為影響重大。應(yīng)激是機(jī)體在受到內(nèi)外環(huán)境因素刺激時(shí)所出現(xiàn)的機(jī)體適應(yīng)性神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，以交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamicpituitary-adrenal axis，HPA）軸激活為主要特征［7］。負(fù)性情緒通過(guò)引起HPA軸過(guò)度活躍產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，血液中皮質(zhì)醇激素濃度上升，同時(shí)激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而通過(guò)作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)影響內(nèi)臟活動(dòng)［8-9］。有研究表明，胃腸道無(wú)菌群定植的無(wú)菌大鼠與正常大鼠相比有認(rèn)知水平缺陷，且在輕微應(yīng)激刺激后促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)酮?jiǎng)×疑仙p歧桿菌處理后應(yīng)激反應(yīng)逆轉(zhuǎn)，表明胃腸道菌群在應(yīng)激反應(yīng)中至關(guān)重要［10］。焦慮抑郁等情緒障礙還可通過(guò)應(yīng)激反應(yīng)影響機(jī)體腸道通透性、破壞腸道黏膜屏障，激活腸黏膜免疫等，直接或間接改變腸道微生物結(jié)構(gòu)，引起炎癥反應(yīng)［11］。SUDO等［9］研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者HPA軸的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，而缺少腸道菌可進(jìn)一步促進(jìn)HPA軸活性增強(qiáng)，提示腸道菌群的改變可介導(dǎo)抑郁癥的發(fā)生。此外，腸道菌群除了調(diào)節(jié)HPA軸功能外，還可能通過(guò)應(yīng)激系統(tǒng)的神經(jīng)元激活直接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能。有研究發(fā)現(xiàn)嚙齒類(lèi)動(dòng)物體內(nèi)的致病菌可以誘導(dǎo)焦慮樣行為，而這種行為是通過(guò)迷走神經(jīng)傳入介導(dǎo)激活應(yīng)激系統(tǒng)［12］。另一方面，心理因素對(duì)腸道的敏感性、運(yùn)動(dòng)、分泌和滲透性也有較大影響，同時(shí)影響免疫系統(tǒng)的功能及腦-腸-微生態(tài)軸穩(wěn)態(tài)［13］。腦-腸-微生態(tài)軸穩(wěn)定時(shí)宿主生理活動(dòng)正常進(jìn)行同時(shí)促進(jìn)宿主的心理健康，而腦-腸-微生態(tài)軸不穩(wěn)定將造成腸道炎癥、胃腸道功能不適，并引發(fā)焦慮和抑郁癥狀、異常應(yīng)激反應(yīng)，降低認(rèn)知能力［14］。

3 “心主神明”與腸道菌群的關(guān)系

“心主神明”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)學(xué)整體觀念、五臟相關(guān)理論的重要體現(xiàn)?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》中曰：“心者，君主之官也，神明出焉?！薄鹅`樞·邪客》篇中曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”指出心在調(diào)控各生理過(guò)程的同時(shí)還主宰著各類(lèi)精神心理活動(dòng)。中醫(yī)藏象學(xué)中“心”的功能不僅包括解剖學(xué)的心臟功能，還有與之有密切聯(lián)系的系統(tǒng)功能的綜合概念，包括推動(dòng)血液循環(huán)的心臟功能、調(diào)節(jié)心血管活動(dòng)的神經(jīng)體液因素及大腦高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)等一系列功能活動(dòng)［15］。

人體是一個(gè)以心為主導(dǎo)、相互為用、密不可分的有機(jī)整體，作為五臟六腑之大主的心，與其他臟腑的關(guān)系十分密切，其中“心與小腸相表里”是中醫(yī)藏象理論的重要內(nèi)容?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇中曰：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系；下隔絡(luò)小腸。其支者，從心系……”“小腸手太陽(yáng)之脈，起于小指之端……入缺盆絡(luò)心，循咽下膈，抵胃屬小腸?！痹谏頎顟B(tài)下，心主血脈，心陽(yáng)之溫煦，心血之濡養(yǎng)，有助于小腸的化物功能；小腸主化物，泌別清濁，吸收水谷精微和水液，其中濃厚部分經(jīng)脾氣傳輸于心，化血養(yǎng)其心脈，即《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》所謂“濁氣歸心，淫精于脈。”心與小腸不僅在生理功能上緊密聯(lián)系，而且在病理狀態(tài)下也會(huì)相互影響。心經(jīng)實(shí)火，可移熱于小腸，引起尿少、尿赤澀刺痛、尿血等小腸實(shí)熱的癥狀。反之，小腸有熱，亦可循經(jīng)上熏于心，可見(jiàn)心煩、舌赤糜爛等癥狀。此外，小腸虛寒，化物失職，水谷精微不生，日久可出現(xiàn)心血不足病證。心與小腸之間經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系，以及在生理病理功能上的相互影響，構(gòu)成了臟腑陰陽(yáng)表里兩經(jīng)的相互絡(luò)屬關(guān)系?，F(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)研究顯示，由小腸S細(xì)胞分泌的促胰液素可促使心排出量增高，S細(xì)胞主要分布在小腸上段腸黏膜腺窩處，十二指腸球部最多，空腸次之，回腸較少。腸道分泌的多肽激素也可對(duì)心血管產(chǎn)生生理效應(yīng)［16］。針刺心經(jīng)與小腸經(jīng)腧穴干預(yù)心臟和下丘腦基因表達(dá)譜的比較研究表明，在心臟和下丘腦差異基因數(shù)目上，均顯示心經(jīng)組和小腸經(jīng)組變化趨于一致［17］。有學(xué)者指出，中醫(yī)學(xué)對(duì)小腸的認(rèn)識(shí)和研究重點(diǎn)大致可以在“空腸及以上”方面，中醫(yī)的小腸似乎可歸于現(xiàn)代解剖學(xué)的小腸（重點(diǎn)在空腸及以上）、腎、膀胱［18］?，F(xiàn)代解剖學(xué)將十二指腸、空腸與回腸歸于小腸，腸道內(nèi)微生物主要聚集區(qū)在空腸至盲腸［19］，由此推測(cè)腸道微環(huán)境的物質(zhì)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)應(yīng)該包括中醫(yī)的“小腸”。

在中醫(yī)整體觀念中，心與腦的關(guān)系也密不可分?！鹅`樞·海論》篇中云：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府?！薄侗静菥V目》中載：“腦為元神之府?！蹦X為髓海主元神，心主血脈，血與髓互生互化，方能髓海足而元神旺。心和腦對(duì)于神明至關(guān)重要，二者缺一不可。張錫純總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)提出“心腦共主神明”觀點(diǎn)，認(rèn)為腦中為元神，心中為識(shí)神，亦有體用之別，神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心［20］。也有學(xué)者認(rèn)為，心神的作用類(lèi)似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“大腦”的作用，心主宰人的精神、意識(shí)以及思維活動(dòng)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦的生理功能（感覺(jué)、記憶、思維、運(yùn)動(dòng)和植物神經(jīng)功能）基本對(duì)應(yīng)，故可認(rèn)為中醫(yī)學(xué)的“心”包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦的部分功能［15，21］。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看，心與動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管共同構(gòu)成心血管系統(tǒng)，是血液運(yùn)行的主要?jiǎng)恿?，而大腦靠血液的營(yíng)養(yǎng)作用而存活，所以大腦發(fā)揮作用依賴于心臟功能的正常運(yùn)行。還有學(xué)者認(rèn)為“腦與小腸同為心之腑”，神經(jīng)胃腸病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腦與小腸均起源于神經(jīng)外胚層，腸神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元成分和功能都與大腦極為相似，故有第二腦、腸微型腦之稱，因此認(rèn)為腦與小腸在起源與功能上密切相聯(lián)［22］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，腦、腸之間存在一個(gè)極為復(fù)雜的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)，這種腦和腸道間的整個(gè)環(huán)路經(jīng)由神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)腸道功能，反之亦然，這種中樞神經(jīng)系統(tǒng)與腸神經(jīng)系統(tǒng)間的雙向調(diào)節(jié)軸，稱為腦-腸互動(dòng)［23］。腸道菌群是腦腸軸的重要參與者，腸道菌群可通過(guò)這一通路實(shí)現(xiàn)與大腦之間的雙向交流和相互作用，進(jìn)而影響宿主的行為或情緒［24］。由此可見(jiàn)，“心主神明”不僅是指精神意識(shí)表現(xiàn)，還包括了大腦高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌功能等一系列的綜合活動(dòng)［25-26］。因此，神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)可能是腸道微環(huán)境與“神明”密切相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，腸道菌群通過(guò)該網(wǎng)絡(luò)影響和調(diào)控機(jī)體的情緒。

4 中醫(yī)從心論治郁證

在中醫(yī)學(xué)中，情緒障礙屬“郁證”，屬精神情志病范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次提出郁證，并且指出情志是重要的致病因素。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，情志是五臟在“心神”主導(dǎo)下產(chǎn)生的氣化功能的一種表現(xiàn)形式。明代醫(yī)家張介賓在《類(lèi)經(jīng)》中指出：“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，兼該意志，故憂動(dòng)于心則肺應(yīng)，思動(dòng)于心則脾應(yīng)，怒動(dòng)于心則肝應(yīng)，恐動(dòng)于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心所使也?！比A岫云在《臨證指南醫(yī)案》中說(shuō)：“郁證雖有思傷脾、怒傷肝等之別，但其根源在于心的功能失調(diào)?！庇纱丝梢?jiàn)，人的精神、思維、情緒雖然分屬于五臟，但心有主宰精神情志、思維心理活動(dòng)的功能，仍總歸于心主神明的功能，故郁證與心主神明有著密不可分的聯(lián)系。

郁證是機(jī)體的一種緩滯狀態(tài)，以氣機(jī)郁滯為主要病理基礎(chǔ)，郁證導(dǎo)致的臟腑、氣血陰陽(yáng)的損耗會(huì)影響各臟腑組織器官功能，其他臟腑功能的失常也會(huì)影響心功能的正常發(fā)揮，臨床常表現(xiàn)為心陰不足、心脾兩虛、心腎不交、心脈瘀阻等證候［26-27］。古代醫(yī)家通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，在治療郁證方面有很多經(jīng)驗(yàn)方，例如甘麥大棗湯、歸脾湯、天王補(bǔ)心丹，根據(jù)辨證分型加減，不但療效顯著，并且被廣泛運(yùn)用到現(xiàn)代臨床治療中［28］。現(xiàn)代醫(yī)家遵循“清心除煩、安神解郁”原則，自擬方劑治療郁證均取得了良好療效。張世筠［29］以梔子、蓮子心、合歡皮組方，隨證加減，從心辨治抑郁癥49例，總有效率為95.9%。亓光峰［30］將90例焦慮抑郁障礙患者隨機(jī)分為養(yǎng)心方治療組和黛力新對(duì)照組，治療6周，治療組總有效率為88.89%，與對(duì)照組效果相當(dāng)，且治療期間睡眠情況優(yōu)于對(duì)照組。郭蓉娟等［31］采用自擬靜心安神湯治療廣泛性焦慮癥，并與黛力新作對(duì)照，每組30例，結(jié)果顯示兩組患者總有效率一致，但中藥組起效時(shí)間早，且不良反應(yīng)低于對(duì)照組。司維［32］發(fā)現(xiàn)運(yùn)用加減天王補(bǔ)心丹可以有效改善心陰虧虛型廣泛性焦慮的臨床癥狀，是治療心陰虧虛型廣泛性焦慮的有效方藥。綜上所述，無(wú)論從中醫(yī)“心主神明”理論還是從現(xiàn)代臨床研究看，郁證均與心密切相關(guān)，中醫(yī)從心論治郁證不僅安全有效，并且具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。

5 討論

情緒障礙發(fā)病關(guān)鍵在于“心主神明”的功能失常，在以五臟為中心的人體生命活動(dòng)中，神志活動(dòng)屬五臟而由“心”主宰，控制中樞在“心”，情志變化從根本上與人體整體功能密不可分。“心主神明”是中醫(yī)整體觀念的重要理論，指人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)。腦為髓海、元神之居處，主要承擔(dān)人的精神、意識(shí)、思維及心理活動(dòng)功能，是心主神明理論體系的部分體現(xiàn)［25-26］，心、腦各有專(zhuān)長(zhǎng)，密切配合完成“神”的各項(xiàng)生命活動(dòng)。中醫(yī)學(xué)從“心主神明”及“心與小腸相表里”的生理、病理、經(jīng)絡(luò)聯(lián)系方面夯實(shí)了心與腸道微生態(tài)相聯(lián)系的理論基礎(chǔ)，同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“心磁場(chǎng)”“腦腸互動(dòng)學(xué)說(shuō)”又為兩者緊密聯(lián)系提供了科學(xué)依據(jù)［15］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，腸道微生物通過(guò)參與多種通路調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能，進(jìn)而影響患者的情緒認(rèn)知與行為表現(xiàn)。某些特定的腸道菌群可能參與了從情感性疾病到中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程［33-36］。目前研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)可改善宿主的心理生理狀態(tài)，在降低炎癥、消除機(jī)體病理?yè)p傷的同時(shí)消除焦慮、抑郁、恐懼等情緒［9］。益生菌在改善人類(lèi)情緒及促進(jìn)心理健康方面發(fā)揮了重要作用，雙歧桿菌可以改善抑郁狀態(tài)，而乳酸桿菌和雙歧桿菌聯(lián)合應(yīng)用可以改善焦慮狀態(tài)，鼠李糖乳桿菌可能通過(guò)迷走神經(jīng)誘導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)的改變從而影響焦慮和抑郁［37-40］。腸道菌群與人類(lèi)健康相關(guān)，在其與宿主的相互關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，微生物內(nèi)外環(huán)境統(tǒng)一理論與中醫(yī)整體觀有相似之處。這些具有共性的理論為中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之間提供了新視角，從中醫(yī)理論角度去認(rèn)識(shí)腸道菌群，或用腸道微生態(tài)觀點(diǎn)理解“心主神明”學(xué)說(shuō)，從整體治療情緒疾病，一方面將開(kāi)啟中醫(yī)藏象理論研究的新視角，另一方面借助中醫(yī)傳統(tǒng)理論的系統(tǒng)論優(yōu)勢(shì)為現(xiàn)代心理學(xué)研究找到新思路，這有助于腸道菌群的研究。