陸瑤瑤，錢 玥，陳德軒，馬朝群

南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

橋本甲狀腺炎（Hashimoto” s thyroiditis，HT），又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎［1］，以血清中抗甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(antithyroid globulin antibody，TGAb)指數(shù)升高為主要特征，是目前最多見的自身免疫性甲狀腺疾?。?］。其發(fā)生機制主要與免疫、遺傳、環(huán)境、性別、感染、精神等因素有關，至今尚未完全闡明［3］。HT通常起病隱匿，早期臨床癥狀不典型，至疾病后期?？沙霈F(xiàn)橋本合并甲亢、甲減，部分患者可伴發(fā)甲狀腺乳頭狀癌，此時易被診斷［4］，0.5%～35%患者可發(fā)展至甲狀腺乳頭狀癌［5］。西醫(yī)臨床多隨診觀察，當甲狀腺功能異常時常應用甲狀腺激素、免疫替代或外科手術等對癥治療，但因病情反復，遷延難愈，臨床癥狀改善效果不佳。近年來，中醫(yī)藥在緩解HT臨床癥狀、降低甲狀腺抗體水平等方面療效顯著，現(xiàn)將目前中醫(yī)辨治HT的研究綜述如下。

1 病名探究

祖國醫(yī)學中并無明確關于HT病名的記載，醫(yī)家大多將其歸于“癭病”“癭瘤”“虛勞”等范疇。戰(zhàn)國時期《莊子·得充符》即有“癭”的記載，“癭病”一詞最早見于隋代巢元方《諸病源候論·癭候》，書中將其分為血癭、氣癭和肉癭；《圣濟總錄·癭瘤門》則將本病分為石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭；《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》記載：“癭者，如纓絡之狀；瘤者，隨氣留住，故有是名也?！保?］故將HT歸為“癭病”范疇，可體現(xiàn)中醫(yī)學對本病的理解［7］，其顯著特征為頸前結喉兩側(cè)漫腫，多數(shù)皮色不變，且能隨吞咽上下移動［8］。

2 病因病機探究

《諸病源候論》記載：“癭者，由憂恚氣結所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之。”［9］《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“外因六邪，榮衛(wèi)氣血凝郁；內(nèi)因七情，憂恚怒氣，濕痰瘀滯，山嵐水氣而成，皆不痛癢。”［6］關于本病的病因病機，古代文獻認為其發(fā)生主要與情志內(nèi)傷、感受外邪、體質(zhì)虛弱、地域環(huán)境等因素有關。

后世醫(yī)家守正創(chuàng)新，提出了許多病因病機辨證新思路。牟淑敏［10］、李紅［11］、唐漢鈞［12］等認為本病主要與先天稟賦有關，機體正氣不足是發(fā)病的內(nèi)在依據(jù)，病機屬本虛標實，多以氣陰兩虛為本，痰瘀互阻為標。汪悅［13］、程益春［14］、劉素榮［15］、魏軍平［16］、劉銅華［17］等臨床辨證時尤重情志因素，歸納本病病因多為七情內(nèi)傷，致肝氣郁滯，條達不暢，且與肝、脾、腎3臟功能紊亂密切相關。部分醫(yī)家結合臨證經(jīng)驗，善從臟腑論治，如陳如泉［18］重視肝、腎兩臟，溫偉波［19］重視肝、脾兩臟，馬燕云等［20］認為脾氣虧虛乃病機關鍵等，均將臟腑功能失調(diào)歸納為HT發(fā)生的主要原因。穆晶等［21］認為本病早期屬絡病范疇，結合中醫(yī)絡病學理論提出“毒損氣絡”學說；林蘭［22］首創(chuàng)甲狀腺為“奇恒之府，助肝疏泄，助腎生陽”學說；姜兆俊［23］將熱毒內(nèi)生視為HT發(fā)病的重要病機等，均為臨床診療本病開創(chuàng)了新思路與辨證方法。

總之，本病病機特點為本虛標實，正氣內(nèi)虛是本病發(fā)生的內(nèi)在依據(jù)，現(xiàn)代醫(yī)家尤重肝郁脾虛和脾腎陽虛，以氣郁為先；“氣、火、痰、瘀”為主要病理因素，“痰毒”為主要病理產(chǎn)物；病位主要在甲狀腺，且為肝經(jīng)絡屬，因而與臟腑功能失調(diào)有關，尤重肝、脾、腎諸臟；陽虛是本病的主要結局。

3 治療

3.1 分證治療對HT的治療，不同醫(yī)家積累了不同臨證經(jīng)驗，目前醫(yī)家對于本病辨證分型多分為3～4型。分為3型進行辨證施治者主要根據(jù)HT病程發(fā)展演變規(guī)律，從臟腑入治，涉及“心肝火旺”“肝熱傷陰”“脾腎陽虛”諸證：李敏超等［24］提出HT一過性甲亢以肝郁為主，治以清熱養(yǎng)陰；病情中期以脾虛為主，治以健脾和胃、理氣化痰；病情晚期，以脾腎陽虛、脾腎氣虛多見，治以溫腎健脾、化濕止泄。姜兆?。?5］提出肝郁痰凝證治以疏肝理氣、化痰散結，氣陰兩虛證治以益氣養(yǎng)陰、化痰散結，脾腎陽虛證治以溫陽散寒、化痰軟堅。許芝銀［26］認為肝郁氣滯型HT治以清肝瀉熱滋陰，常選清肝瀉心湯加減；痰瘀互結型治以化痰破瘀散結，常用桃紅四物湯合二陳湯；脾腎陽虛型宜溫陽散寒軟堅，方選陽和湯。夏洪生［27］認為陰虛火旺型HT應疏肝瀉火、軟堅散結，氣滯痰瘀型應疏肝理氣化痰、活血散結，脾腎陽虛型應溫補脾腎等。

分為4型論治醫(yī)家多從“氣、火、痰、瘀”等病理因素著手，分別采用理氣散結、清熱瀉火、化痰消癭、活血化瘀法，常選柴胡疏肝散、逍遙散、四海舒郁丸化裁。郭俊杰［28］確立“和法”及“消補兼施法”，針對4種證型分別予疏肝健脾、化痰破瘀、滋陰益氣、溫補脾腎法。蓋宇婷等［29］在針對氣滯、痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物的治療的同時，注重調(diào)理肝脾，辨本病為氣郁痰阻、陰虛火旺、痰結血瘀、脾腎陽虛4型。劉素榮［15］立足解毒散結法，兼顧他證，輔以清心瀉火、疏肝健脾、活血散瘀、溫補脾腎等，并以中成藥“消癭片”“扶正抗甲片”“桂附地黃丸”“右歸膠囊”等辨治HT。程漢橋［30］、陳樂［31］等注重化痰消癭法，在此基礎上標本兼治，內(nèi)外同調(diào)。若氣郁痰阻型佐以理氣解郁，若陰虛陽亢型佐以滋陰降火，若痰瘀互結為重佐以理氣化痰，若遷延不愈至后期出現(xiàn)陽虛痰凝證，佐以溫陽散寒。

尚有醫(yī)者將HT分為5型辨治，如卜獻春［32］依據(jù)氣、痰、瘀、熱、毒等病理因素，根據(jù)患者肝郁、痰凝、肝火、血瘀、陽虛的側(cè)重，以扶正為主辨證施治，兼顧理氣、化痰、清熱、祛瘀、溫陽；強調(diào)治未病理念，注重“既病防變、瘥后防復”?？梢姡R床所見HT多種證型并非孤立出現(xiàn)，?？上嗷リP聯(lián)，也可兼夾出現(xiàn)，醫(yī)家多從患者的局部病變結合全身癥狀著手，靈活加減用藥。

3.2 分期治療由于HT病程漫長，病情復雜多變，諸多醫(yī)家根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及甲狀腺功能變化特點提出分期論治思想，大多從早、中、晚3期闡釋HT病機。黎建華等［33］以“經(jīng)方分期論治+西藥口服”治療HT，提出甲亢期少陽郁熱，治以小柴胡湯；甲狀腺功能正常期以氣滯血瘀痰凝證為主，治擬四逆散；甲減期多見少陰寒化證，多以真武湯合五苓散加減。林蘭［22］認為HT早期應疏肝理氣、化痰消癭，方選四逆散或柴胡疏肝散；甲亢期宜滋陰清熱、軟堅散結，方選左歸飲或知柏地黃丸；甲減期宜溫補脾腎，治擬金匱腎氣丸合二仙湯，并提倡在“開路方”短期調(diào)理基礎上佐以膏方調(diào)補。張?zhí)m［34］主張早期從肝論治，清肝瀉火，佐以柔肝，方選龍膽瀉肝湯；中期從脾論治，疏肝理氣、健脾化痰，方選逍遙散；后期重腎，以溫補脾腎為主，軟堅散結為輔，常用濟生腎氣丸合四君子湯化裁。方邦江［35］根據(jù)患者甲狀腺功能狀態(tài)將HT分為甲功正常期、HT合并甲亢期、HT合并甲減期等3階段進行組方用藥，分別取祛邪、治肝、補虛之法，同時兼顧化痰瘀、消癭瘤。黨毓起［36］認為HT早期多屬肝郁氣滯傷陰，治宜疏肝解郁滋陰；中期多為肝郁脾虛痰阻，治宜健脾疏肝化痰；晚期多為脾腎陽虛兼夾痰瘀，治宜補脾益腎化痰，均選用自擬橋甲方化裁，重用夏枯草、柴胡、茯苓之品。

另有學者根據(jù)甲狀腺濾泡破壞，影響血清中激素水平程度將HT分為4個臨床階段論治：破壞性甲狀腺毒癥期，多從心肝火旺、氣陰兩虛入手，治以疏肝清熱，益氣養(yǎng)陰，方選生脈飲加減；甲亢期易導致甲狀腺毒癥或甲狀腺危象，多為火毒內(nèi)盛，擾及心神，治以清熱解毒、透熱涼血，常用藥物有黃芩、梔子、白花蛇舌草、丹參、玄參等；亞臨床甲減期以肝郁脾虛為主，治宜益氣健脾、疏肝解郁，用黨參、白術、黃芪、紅景天、絞股藍等；臨床甲減期為HT最終轉(zhuǎn)歸階段，以脾腎陽虛證多見，治宜健脾溫腎、散寒化濕，用白術、黨參、黃芪、巴戟天、淫羊藿等加減。同時根據(jù)病性慎用含碘藥物及毒性藥物［37］，以防“脫逸”現(xiàn)象導致甲亢復發(fā)和反跳。

分期論治注重疾病不同階段、病情虛實偏重，靈活變化組方遣藥。若臨床表現(xiàn)以實證為重，則以祛邪為主，或疏肝理氣，或清熱解毒，或化痰消癭，或活血化瘀；若以虛證為主，以扶正為要，如益氣養(yǎng)陰、健脾溫腎等。治本者，疏肝健脾補腎，使肝木得調(diào)、脾土得運、腎水得盛；治標者，理氣化痰破瘀，使氣機得順、寒痰得消、血瘀得化。

3.3 經(jīng)驗方李紅典等［38］總結龔燕冰教授經(jīng)驗，認為情志失調(diào)為HT主要病因，肝郁為其基本病機，治療以疏肝解郁為首要治則，佐以活血行氣、健脾化痰、益氣補腎，以自擬舒和方加減化裁，重用柴胡、當歸、白芍、夏枯草之品肝脾共濟，表里兼顧；同時注重防治結合，常寬慰、鼓勵患者保持精神愉悅，注意飲食調(diào)攝，改善生活方式。唐紅［20］以自擬健脾消癭湯加減辨治HT，選用生黃芪、黨參、炒白術、茯苓、莪術、白芥子、牛蒡子、夏枯草、白花蛇舌草、地錦草、靈芝、香附、仙靈脾、炙甘草等。此外，可根據(jù)臨床癥狀隨癥加減，如肝氣郁結者加柴胡、郁金；怕冷明顯加仙茅、干姜；睡眠欠佳加首烏藤、茯神等。

另外，“橋甲方顆?！保?9］“玄夏消癭湯”［40］“清熱養(yǎng)陰湯”［41］“貝皂消癭丸”［42］“疏木培土消癭方”［43］“二陳祛癭湯”［44］“橋本1號方”［45］等治療HT，均能降低血清TPOAb、TGAb水平，緩解甲狀腺腫大，改善患者臨床癥狀等。

可見，中醫(yī)各家治療HT多注重現(xiàn)代藥理研究，擅長中西醫(yī)結合，常選藥物有柴胡、當歸、白芍、黃芪、白花蛇舌草、夏枯草等。同時注重情緒、飲食調(diào)攝，提高機體免疫力，可有效改善HT患者臨床癥狀及遠期并發(fā)癥。

3.4 針灸及其他特色治療針灸療法對于甲狀腺功能水平具有雙向良性調(diào)節(jié)作用。林舒婷［46］選用“溫針灸+雷替斯口服”療法、張育瑛等［47］采用“隔附子餅灸+優(yōu)甲樂口服”療法、周振坤等［48］選用“圍刺法+甲狀腺素替代”療法等治療HT，均能降低患者甲狀腺抗體水平、改善甲狀腺功能，常用選穴為脾俞、腎俞、命門、太沖、豐隆、膻中、中脘、大椎等。

另外，李玲等［49］采用“芪夏消癭顆?？诜?耳穴壓豆”療法，取內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、脾、胃、肝、腎等穴，可有效改善甲狀腺腫；陳子安［50］采用“針刺+推橋弓推拿”結合療法，取雙下肢足三里、陰陵泉、陽陵泉、三陰交等穴與雙上肢曲池、外關、列缺等穴，同時佐以推橋弓手法推拿治療HT具有優(yōu)勢；張毅等［51］于患者頸前甲狀腺投射區(qū)域局部外敷青黛治療，能有效改善患者中醫(yī)癥狀、緩解甲狀腺腫。

可見針灸療法、針藥結合療法、外敷療法、耳穴壓豆療法等治療HT，一方面能調(diào)節(jié)臟腑功能，尤重對肝郁氣滯和正氣內(nèi)損的糾正；另一方面針刺局部阿是穴，可有效降低患者甲狀腺抗體水平，改善甲狀腺功能，已逐漸被廣泛應用于臨床。

4 結語

近年來中醫(yī)藥治療HT的研究成果呈逐年上升趨勢，通過整理分析發(fā)現(xiàn)，其涵蓋病名、病因病機、理法方藥等諸多方面。現(xiàn)代醫(yī)家對HT的治療可謂百家爭鳴，遵循“方從發(fā)出，法隨證立”原則，立足“攻補兼施、內(nèi)外并調(diào)、中西合治”之法，涵蓋分型論治、分期論治、驗方論治、針灸貼敷、中西醫(yī)結合等方面，療法多樣且優(yōu)勢明顯，安全性良好。

然而仍不能忽視目前中醫(yī)藥辨治HT的不足，其規(guī)范化研究有待提高，具體表現(xiàn)為或中醫(yī)病名分類尚未統(tǒng)一，或病因病機存在分歧，或中醫(yī)診斷標準不明，或設計思路不夠嚴謹及實驗觀察指標尚未統(tǒng)一等。因此如何推進多中心、大樣本、大數(shù)據(jù)研究，尋找循證醫(yī)學證據(jù)，規(guī)范中醫(yī)治療，探索中醫(yī)藥的療效機制，還需進一步研究探討。