李曉艷 施鳳雙 唐曉敏

肺動(dòng)脈吊帶作為一種罕見(jiàn)的先天性心血管畸形，其患病率約0.14%[1-3]。臨床表現(xiàn)為左側(cè)肺動(dòng)脈異常起源于右側(cè)肺動(dòng)脈后方，并在氣管和食管之間穿行，最終到達(dá)左肺門(mén)。一個(gè)吊帶式的結(jié)構(gòu)在氣管遠(yuǎn)端和主支氣管近段形成，異常起源的左肺動(dòng)脈通常較正常略小，但由于它的壓力常常造成嚴(yán)重的呼吸道梗阻。因此合并氣管狹窄會(huì)導(dǎo)致患者在嬰兒時(shí)期的高死亡率，必須盡早進(jìn)行手術(shù)治療[4-5]。2020—2021年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院收治2例肺動(dòng)脈吊帶合并氣管支氣管狹窄患兒，通過(guò)肺動(dòng)脈氣管換位、Slide重建術(shù)（滑動(dòng)氣管成形術(shù)），術(shù)后經(jīng)積極治療與個(gè)體化護(hù)理后，患兒恢復(fù)良好，康復(fù)出院。由于該聯(lián)合手術(shù)方法報(bào)道較少[6]，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

例1，男，7個(gè)月16 d。2020年10月20日因“急性重癥肺炎”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院查心臟B超提示肺動(dòng)脈吊帶，患兒肺炎好轉(zhuǎn)后，于2020年11月25日到本院進(jìn)一步治療，擬“肺動(dòng)脈吊帶”收治入院。本院心臟B超診斷：先天性心臟病，肺動(dòng)脈吊帶，卵圓孔未閉，三尖瓣輕度反流，胸部X線正側(cè)位檢查示：氣管下段狹窄。例2，女，2歲8個(gè)月。因“發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常4月余”于2021年6月18日收治入院，入院后予胸部增強(qiáng)CT檢查示：肺動(dòng)脈吊帶，氣管中下段狹窄，食管前緣受壓。

2例患兒均在完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后，在全身麻醉體外循環(huán)下行肺動(dòng)脈氣管換位聯(lián)合Slide重建術(shù)，體外循環(huán)時(shí)間分別為150、180 min，術(shù)后帶氣管插管轉(zhuǎn)入心臟監(jiān)護(hù)中心（cardiac intensive care unit,CICU），有創(chuàng)呼吸機(jī)支持時(shí)間分別為10、5 d。2例患兒分別在術(shù)后第25天和術(shù)后第13天病情平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)入心臟外科普通病房。2例患兒住院時(shí)間分別為64、28 d。術(shù)后3個(gè)月返院復(fù)查纖維支氣管鏡提示氣道稍狹窄，較前通暢。隨訪6個(gè)月未見(jiàn)明顯并發(fā)癥，生長(zhǎng)發(fā)育正常。

2 護(hù)理

2.1 預(yù)防吻合口肉芽組織的形成 Slide重建術(shù)后適當(dāng)?shù)耐鈮毫捎行Х乐箽夤芩?，肺泡萎陷，增加肺泡通氣量，改善通?血流比[4]。2例患兒術(shù)后分別應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)10和5 d。例1在撤除有創(chuàng)呼吸機(jī)后改用持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）輔助通氣7 d。CPAP能夠起到氣體支架的作用，可以預(yù)防氣管支氣管軟化再狹窄[7]。參數(shù)設(shè)置為：壓力5 cmH2O，流量10 L/min，吸入氧濃度（FiO2）為60%，濕化水為0.9%氯化鈉溶液，24 h更換。為保護(hù)患兒皮膚和防止壓瘡，在其前額及鼻翼兩側(cè)貼3M親水性敷料，并選擇合適的鼻塞，通過(guò)帶帽的方法來(lái)固定鼻塞，松緊適宜，防止漏氣[8]。例1術(shù)后第17天呼吸平穩(wěn)，停用CPAP，改用溫濕化面罩吸氧。例2術(shù)后第5天撤除呼吸機(jī)，直接改用溫濕化面罩。此外，降低吻合口肉芽組織形成的發(fā)生，是保證Slide重建術(shù)有效的關(guān)鍵。每2～3 d行一次床邊纖維支氣管鏡檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口有無(wú)肉芽組織形成并清除，及時(shí)清理氣管內(nèi)痰痂、血塊等呼吸道分泌物，減輕炎癥反應(yīng)[9]。纖維支氣管鏡檢查前后均需禁食、禁水4 h，以免因麻醉作用引起誤吸。密切觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律、口唇顏色，監(jiān)測(cè)體溫及血氧飽和度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。2例患兒恢復(fù)良好，檢查順利。

2.2 吻合口瘺的觀察與護(hù)理 患兒在氣管重建術(shù)后通常存在氣管吻合口，而吻合口出現(xiàn)局部的水腫、出血、痙攣等能夠?qū)е職獾拦Ｗ鑋10]。有研究表明，Slide重建術(shù)后給予強(qiáng)制性頸前屈曲位，避免氣道受壓，充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌肉松弛，防止人機(jī)對(duì)抗，能大大降低氣管吻合口處的張力，對(duì)于吻合口的愈合和減少吻合口瘺發(fā)生有很大的幫助[11]。2例患兒術(shù)后在CICU均采取頸前屈曲位，予力月西、瑞芬太尼、維庫(kù)溴銨持續(xù)泵注。轉(zhuǎn)入普通病房后，抬高床頭30°休息，避免患兒劇烈哭吵，有效防止該并發(fā)癥的發(fā)生。例1術(shù)中放置縱隔心包引流管1根，例2術(shù)中放置心包引流管1根。術(shù)后要密切查看水封瓶?jī)?nèi)有無(wú)氣體溢出，如有氣體溢出，并進(jìn)行性增加，伴隨患兒煩躁不安、呼吸困難等，則提示吻合口瘺的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理[12-13]。2例患兒分別于術(shù)后第7天和術(shù)后第3天拔除引流管，未發(fā)生氣管吻合口瘺。

2.3 溫濕化吸氧和加強(qiáng)呼吸道護(hù)理 患兒由于長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，造成呼吸道的黏膜較干燥，排痰能力弱，分泌的痰液較為黏稠不易排出，易形成痰痂阻塞呼吸道。故在停用有創(chuàng)呼吸機(jī)和CPAP后進(jìn)行溫濕化面罩吸氧，達(dá)到濕化氣道和稀釋痰液目的[14]。溫濕化氧療系統(tǒng)溫度設(shè)置為35℃，氧流量5 L/min，滅菌注射用水每日更換，使用過(guò)程中，保持各管道通暢，防止扭曲折疊，影響氧氣吸入。氧氣面罩固定帶不易過(guò)緊，以免損傷顏面部皮膚。密切觀察溫度的變化，防止溫度過(guò)高燙傷患兒。2例患兒分別于術(shù)后第28天和術(shù)后第13天呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，停用溫濕化面罩吸氧，成功過(guò)渡到鼻導(dǎo)管（1 L/min）吸氧。

2例患兒術(shù)后均需實(shí)時(shí)評(píng)估呼吸道情況。例1術(shù)后第17天由于感染副流感Ⅲ病毒，予丙種免疫球蛋白5 g，1次/d，使用3 d，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力。術(shù)后第27天復(fù)查痰呼吸道病毒已轉(zhuǎn)陰。例2術(shù)后第1天出現(xiàn)心率、血壓、血氧飽和度下降，心率下降至74次/min，血壓下降至55/38 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度下降至78%，氣管插管下氣道壓進(jìn)行性升高，行緊急床邊開(kāi)胸探查，未見(jiàn)心包填塞、氣管吻合處漏氣及明顯塌陷，同時(shí)予以氣管鏡探查沖洗，夾出較多痰栓、分泌物。清理后氣道壓下降，關(guān)胸后繼續(xù)加強(qiáng)氣道管理。2例患兒因?yàn)樘狄狠^多，加大了呼吸道護(hù)理的難度，給予個(gè)體化呼吸道護(hù)理，按需霧化吸痰，保持呼吸道通暢。Slide重建術(shù)后患兒喉部仍會(huì)存在異常的呼吸聲，此時(shí)應(yīng)注意分辨是否為痰鳴音，故采用呼吸道護(hù)理量化評(píng)估表[15]進(jìn)行呼吸道評(píng)估，評(píng)估項(xiàng)目包括氣道反應(yīng)、痰液的稀稠度、肺部聽(tīng)診、血氧飽和度、血?dú)夥治?、基礎(chǔ)疾病及患兒當(dāng)時(shí)狀態(tài)等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的呼吸道護(hù)理干預(yù)，給予霧化、叩背或吸痰等處理。每次遵照評(píng)估-處理-再評(píng)估進(jìn)行，霧化吸痰次數(shù)根據(jù)呼吸道分泌物的量及性質(zhì)逐步減少。為保證吸痰效果，吸痰前先行霧化吸入及胸部物理治療，患兒半臥位，予吸入用布地奈德混懸液2 ml+吸入用異丙托溴銨溶液1 ml+吸入用乙酰半胱氨酸溶液3 ml，在患兒喂奶前或喂奶后1.5 h進(jìn)行霧化吸入，以避免引起患兒惡心、嘔吐。通過(guò)醫(yī)用振動(dòng)排痰儀進(jìn)行肺叩，幫助痰液松動(dòng)、脫落，易于吸出。振動(dòng)排痰儀頻率設(shè)置為15～25 Hz，由雙肺底部向上扣背10 min，注意避開(kāi)脊柱。肺叩結(jié)束后給予電動(dòng)吸痰，吸痰負(fù)壓為150～200 mmHg（0.02～0.026 6 MPa），選用帶刻度的密閉式吸痰管，在無(wú)負(fù)壓的情況下輕輕插入，以氣管插管內(nèi)置深度為插入深度[9]。患兒出現(xiàn)咳嗽反射時(shí)，給予負(fù)壓，邊旋轉(zhuǎn)邊輕輕提拉出吸痰管，吸痰時(shí)注意動(dòng)作輕柔，避免吸痰管頭端反復(fù)摩擦氣道吻合口，引起吻合口瘺。應(yīng)盡量減少吸痰時(shí)間，單次吸痰時(shí)間少于10 s，避免過(guò)度刺激，吸痰過(guò)程中充分給氧，密切觀察患兒面色、呼吸及痰液的顏色、性狀及量。

2.4 加強(qiáng)腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)嚴(yán)重影響患兒術(shù)后生長(zhǎng)、手術(shù)治療效果[16]，且易引發(fā)免疫力低下、自主呼吸無(wú)力、切口愈合時(shí)間延遲等并發(fā)癥[17]。2例患兒術(shù)后采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表（NRS2002）評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分為5分和3分，均具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[18]，由營(yíng)養(yǎng)師和主管醫(yī)生共同制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。

2例患兒手術(shù)均在體外循環(huán)技術(shù)支持下進(jìn)行，血流動(dòng)力學(xué)改變、缺血再灌注等刺激會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，造成喂養(yǎng)不耐受。為滿足患兒的營(yíng)養(yǎng)需求，2例患兒術(shù)后第1天均給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，營(yíng)養(yǎng)液配方：小兒復(fù)方氨基酸，20%中鏈脂肪乳，50%葡糖糖，維生素，電解質(zhì)鉀、鈉、磷、鈣或鎂，鈣和鎂離子隔天交替使用。靜脈高營(yíng)養(yǎng)（intravenous hyperlimentation，IVH）使用蠕動(dòng)泵經(jīng)中心靜脈置管24 h內(nèi)持續(xù)勻速輸入，每4 h使用肝素鈉（1 ml=10 U）沖管1次，預(yù)防管路堵塞，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖及肝功能，密切觀察有無(wú)發(fā)熱、皮疹、高脂血癥等并發(fā)癥發(fā)生，2例患兒均未發(fā)生不良反應(yīng)。

術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀況和胃腸功能[19]。在患兒心功能穩(wěn)定，胃腸功能無(wú)障礙的情況下盡早腸內(nèi)喂養(yǎng)。例1術(shù)后第1～2天，胸腹聯(lián)合X線正位片示：腹部腸管充氣不均勻，腸管擴(kuò)張，形態(tài)僵硬。術(shù)后第3天復(fù)查結(jié)果：腹部腸管充氣較前變少，腸管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。故予鼻飼喂養(yǎng)，為保證充分的能量攝入、改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，選用高熱卡配方紐荃星奶35 ml/h持續(xù)鼻飼喂養(yǎng)。術(shù)后第25天，改為紐荃星奶70 ml/2 h鼻飼喂養(yǎng)。例2術(shù)前增強(qiáng)CT檢查示：食管前緣受壓，待壓力解除，術(shù)后第5天胃腸功能恢復(fù)后予牛奶35 ml/h鼻飼喂養(yǎng)，術(shù)后第8天改為牛奶120 ml/3 h鼻飼喂養(yǎng)。每次鼻飼前需檢查胃管的位置及回抽胃液評(píng)估是否有潴留，如果回抽超過(guò)前一次喂養(yǎng)量的20%，則遵醫(yī)囑減量喂養(yǎng)或暫停喂養(yǎng)。密切觀察患兒有無(wú)惡心、嗆咳等不適，如有嗆咳立即停止鼻飼。鼻飼結(jié)束用適當(dāng)溫開(kāi)水沖管，防止胃管堵管。鼻飼結(jié)束囑咐家長(zhǎng)抬高上半身休息30 min左右，防止嘔吐或反流。在鼻飼喂養(yǎng)期間，密切觀察患兒腹部情況，如出現(xiàn)腹脹、嘔吐等喂養(yǎng)不耐受的癥狀，告知醫(yī)生對(duì)癥處理。2例患兒均無(wú)以上喂養(yǎng)不良反應(yīng)發(fā)生。例1術(shù)后第30天停鼻飼喂養(yǎng)，70 ml/2 h經(jīng)口喂養(yǎng)良好，無(wú)惡心、嘔吐及嗆咳。例2術(shù)后第15天停鼻飼喂養(yǎng)，牛奶150 ml+半流質(zhì)/3 h經(jīng)口喂養(yǎng)耐受。

2.5 出院指導(dǎo) 呼吸道的管理是Slide重建術(shù)后的重點(diǎn)，向家長(zhǎng)宣教預(yù)防上呼吸道感染的重要性。少去公共場(chǎng)所，避免交叉感染；合理喂養(yǎng)，少食多餐；逐漸增加活動(dòng)量，以患兒不勞累為宜，避免劇烈哭吵。若患兒出現(xiàn)發(fā)熱、喘息、刺激性咳嗽、咳痰等呼吸道感染癥狀；或伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難等異常癥狀，應(yīng)警惕吻合口肉芽組織形成，需立即到醫(yī)院就診。2例患兒術(shù)后1～6個(gè)月按時(shí)復(fù)查，均未出現(xiàn)呼吸道感染及肉芽組織形成。

3 小結(jié)

Slide重建術(shù)是本院近年來(lái)新開(kāi)展的治療肺動(dòng)脈吊帶合并氣管支氣管狹窄的外科手術(shù)方式。目前Slide重建術(shù)是解除患兒氣管狹窄安全有效的手術(shù)方法。筆者通過(guò)本文2例肺動(dòng)脈氣管換位聯(lián)合Slide重建術(shù)患兒的術(shù)后護(hù)理的總結(jié)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后氣管吻合口的護(hù)理及床邊纖維支氣管鏡應(yīng)用，積極預(yù)防氣管吻合口肉芽組織形成，是提高手術(shù)成功率和患兒手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵。嚴(yán)格的呼吸道管理是護(hù)理的重點(diǎn)及難點(diǎn)，規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持是術(shù)后恢復(fù)的基礎(chǔ)。由于目前該類(lèi)手術(shù)實(shí)施例數(shù)有限，相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)還需進(jìn)一步探究和總結(jié)。