柴佳園 黃斌 孫希希 姚藍(lán)

顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)圍繞神經(jīng)組織和腦血管的腦脊液的靜水壓，正常成人仰臥位的腦脊液壓力平均為5～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[1]。顱內(nèi)壓增高在神經(jīng)內(nèi)外科疾病中十分常見，顱內(nèi)壓增高會引起腦灌注壓降低，腦血流量減少，造成腦缺血、神經(jīng)損傷甚至腦死亡。因此，早期診斷顱內(nèi)壓增高對指導(dǎo)后續(xù)治療十分關(guān)鍵。然而危重患者僅依靠臨床表現(xiàn)和體格檢查很難發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓變化。目前顱內(nèi)壓監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)是有創(chuàng)的腦室內(nèi)置管監(jiān)測，但該操作可能有顱內(nèi)出血、感染、腦組織損傷等并發(fā)癥，加之費用昂貴，并不能在臨床上廣泛使用。因此，尋找一種無創(chuàng)且能準(zhǔn)確評估顱內(nèi)壓增高的方法具有重要臨床意義。既往研究表明，超聲/CT/MRI檢查均可用于無創(chuàng)篩查顱內(nèi)高壓[2-3]，但CT和MRI檢查需要搬運患者且耗時較長，并不適用于臨床上情況較危急的患者。超聲檢查可實時床旁進(jìn)行，且具有低成本、安全和可重復(fù)測量的優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于急診室和重癥監(jiān)護(hù)室。本文就國內(nèi)外應(yīng)用超聲無創(chuàng)評估顱內(nèi)壓增高的研究進(jìn)展作一綜述。

1 二維超聲檢查

1.1 視神經(jīng)鞘直徑（optic nerve sheath diameter,ONSD）法 視神經(jīng)鞘是腦膜的直接延續(xù)，其包繞著視神經(jīng)，鞘內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔與顱內(nèi)相通，當(dāng)顱內(nèi)壓增高時，顱內(nèi)的腦脊液進(jìn)入視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔引起視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔壓力升高，表現(xiàn)為視神經(jīng)鞘擴(kuò)張，尤其以球后3 mm處擴(kuò)張最為顯著，故常測量此處的視神經(jīng)鞘寬度作為理論上的ONSD值。Maissan等[4]研究表明超聲測量ONSD是一種準(zhǔn)確、簡單、快速的檢測方法，可用于檢測顱內(nèi)壓升高以及顱內(nèi)壓的實時變化，尤其是在無法進(jìn)行侵入性顱內(nèi)壓監(jiān)測的情況下。然而當(dāng)顱內(nèi)壓長時間超過一定壓力范圍時（＞45 mmHg），視神經(jīng)鞘的可逆性受損，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常后ONSD仍保持增大[5]，因此，對于重度顱內(nèi)高壓患者，不能僅憑ONSD檢查來指導(dǎo)臨床診斷與治療。

1.2 視神經(jīng)鞘超聲檢查評估顱內(nèi)壓增高的新方法

1.2.1 ONSD聯(lián)合視盤高度（optic disc height,ODH）法 Knodel等[6]對25例特發(fā)性顱內(nèi)高壓（idiopathic intracranial hypertension,IIH）患者和19例顱內(nèi)壓正?；颊哌M(jìn)行了前瞻性研究，在初次就診時，IIH患者與對照組相比ONSD顯著擴(kuò)大，且IIH患者中有36只眼出現(xiàn)了視盤抬高，即視盤水腫，而所有對照組患者均未發(fā)現(xiàn)視盤水腫，表明ONSD聯(lián)合ODH是檢測IIH患者顱內(nèi)壓升高的一種有價值的非侵入性方法。一項Meta分析表明，與顱內(nèi)壓正常患者相比，IIH患者ONSD值及出現(xiàn)視盤水腫的概率更大，使用經(jīng)眶超聲無創(chuàng)評估ONSD和視盤水腫可能有助于臨床診斷成人IIH[7]。

1.2.2 ONSD/眼球橫向直徑（eyeball transverse diameter,ETD）法 研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢測ONSD與ETD比值可能是預(yù)測創(chuàng)傷性腦損傷患者顱內(nèi)高壓的可靠指標(biāo)[8]。Youm等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在50例非重度顱內(nèi)高壓腦損傷患者中，與不包括硬腦膜的ONSD或包括硬腦膜的ONSD相比，ONSD/ETD比值預(yù)測顱內(nèi)壓增加的效能最好，其AUC為0.897。

1.2.3 視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔面積法 最新國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)測量球后3～7 mm范圍內(nèi)的視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔面積預(yù)測顱內(nèi)壓升高的AUC（0.894）＞ONSD（0.764），表明利用超聲測量球后3～7 mm范圍內(nèi)的神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔面積對于顱內(nèi)壓升高具有較好的預(yù)測效能[10]。

1.2.4 視神經(jīng)鞘變形指數(shù)（deformability index,DI） DI是一種量化視神經(jīng)鞘搏動性質(zhì)的動態(tài)參數(shù)，視神經(jīng)鞘隨心動周期中心血管搏動發(fā)生同步的橫向運動，但各個方向的橫向位移并非均等。Padayachy等[11]研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)高壓患者DI低于正常顱內(nèi)壓患者，接近90%的靈敏度和特異度表明DI是顱內(nèi)壓升高的一個有效的非侵入性指標(biāo)，且將DI和ONSD聯(lián)合分析時，診斷顱內(nèi)壓增高的準(zhǔn)確性更高。但目前此類報道多見于兒童。雖然目前國內(nèi)外超聲測量ONSD正常值及臨界值尚無明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但隨著對視神經(jīng)鞘解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識的深入，近十年來開展的各種視神經(jīng)鞘超聲檢查的新方法大大提高了顱內(nèi)壓升高的預(yù)測效能。

2 多普勒超聲檢查

2.1 經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler,TCD）檢查 TCD檢查是一種無創(chuàng)便捷的監(jiān)測腦動脈內(nèi)血流的技術(shù)[12]，目前廣泛應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)、外科。TCD檢查可以通過檢測顱內(nèi)血管（如大腦中動脈等）的腦血流動力學(xué)變化來間接評估顱內(nèi)壓，其中腦血流動力學(xué)測量的參數(shù)主要為血流速度（bloodflow velocity,BFV）和搏動指數(shù)（pulsatility index,PI）。早期研究都是通過單參數(shù)間接預(yù)測顱內(nèi)壓變化，后來越來越多的學(xué)者通過TCD多參數(shù)建模定量評估顱內(nèi)壓，最經(jīng)典的是Schmidt等[13]提出的黑盒子模型評估法。2012年Kashif等[1]開發(fā)了一種基于模型的無創(chuàng)顱內(nèi)壓估算方法，主要測量外周動脈血壓和大腦中動脈BFV的連續(xù)波形。該研究獲取了37例創(chuàng)傷性腦損傷患者35 h內(nèi)的數(shù)據(jù)，然后運用數(shù)學(xué)算法分析，無需校準(zhǔn)即可生成相對應(yīng)的顱內(nèi)壓估計值。該方法與侵入性的顱內(nèi)壓測量方法相比，平均誤差為1.6 mmHg，標(biāo)準(zhǔn)差為7.6 mmHg，且在顱內(nèi)壓高達(dá)100 mmHg時也表現(xiàn)良好。Fanelli等[14]研究證實此技術(shù)可與有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測相媲美，為重癥監(jiān)護(hù)的疑似顱內(nèi)壓升高的兒科患兒做出合理的床旁治療決策提供了可能性。Schmidt等[15]研究表明，如果利用該技術(shù)檢測到低顱內(nèi)壓，則對疑似IIH的患者可能無需進(jìn)行腰椎穿刺。此外，還有基于腦灌注壓無創(chuàng)評估顱內(nèi)壓的方法[16]，包括臨界閉合壓法、PI法和舒張期腦血流法。既往研究發(fā)現(xiàn)PI法反映顱內(nèi)壓實時變化是最準(zhǔn)確的，但由于PI個體差異較大，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大腦中動脈PI可作為顱內(nèi)高壓或低灌注壓的風(fēng)險篩查工具，但不可作為無創(chuàng)估測顱內(nèi)壓/腦灌注壓的量化工具。目前來說，TCD檢查的測量精度還不足以代替有創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測，TCD檢查結(jié)果易受諸多因素的影響，如操作者的技術(shù)水平、PaCO2、腦血管痙攣等，但TCD檢查所提供的重要血流動力學(xué)資料對臨床診治具有一定意義上的參考價值，如Chang等[17]回顧性分析發(fā)現(xiàn)TCD檢查可用于創(chuàng)傷性腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后腦血流動力學(xué)變化的連續(xù)監(jiān)測，有利于神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的改善。盡管TCD檢查存在其局限性，但不可否認(rèn)應(yīng)用TCD檢查評估顱內(nèi)壓變化具有無創(chuàng)和動態(tài)監(jiān)測的優(yōu)點。

2.2 雙深度經(jīng)眼眶多普勒超聲（two-depth transorbital Doppler,TDTD）技術(shù) TDTD技術(shù)是在TCD的基礎(chǔ)上利用眼動脈作為線性自然壓力傳感器進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，無需重新校準(zhǔn)即可監(jiān)測顱內(nèi)壓長達(dá)1 h[18]。該技術(shù)是全自動的，大約10 min就可以獲得顱內(nèi)壓的估計值，非常便捷。一項對62例神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的臨床研究表明，TDTD技術(shù)與腰椎穿刺相比具有良好的準(zhǔn)確性和較高的精確性[19]。Kienzler等[20]研究也證實TDTD技術(shù)的偏倚幾乎可以忽略不計，標(biāo)準(zhǔn)誤差非常低，表明了該技術(shù)獲得的非侵入性顱內(nèi)壓測量值具有可比性和可靠性。Ragauskas等[21]在對85例神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的研究究發(fā)現(xiàn)中，使用TDTD技術(shù)檢測顱內(nèi)壓升高的靈敏度和特異度均高于ONSD法，TDTD技術(shù)對顱內(nèi)壓升高的診斷可靠性優(yōu)于ONSD法。然而，TDTD技術(shù)也有局限性，例如需要專門的設(shè)備、測量時需要對眼部施加一定的壓力、一些患者需要評估可操作性、無法長時間連續(xù)監(jiān)測等。

3 超聲造影

超聲造影是一種具有較高組織分辨能力、操作簡單、可重復(fù)性強(qiáng)、無侵襲性，可以實時動態(tài)觀察的超聲檢查方法。其在二維超聲及彩色多普勒超聲的基礎(chǔ)上，應(yīng)用超聲對比劑增強(qiáng)回聲與信號強(qiáng)度，從而更加清晰、動態(tài)地觀察組織的病變特點。Heppner等[22]研究發(fā)現(xiàn)超聲造影具有用于創(chuàng)傷性腦損傷患者術(shù)中和床邊腦灌注評估的潛力。該技術(shù)可能適用于評估繼發(fā)性腦缺血預(yù)防性治療的反應(yīng)和局部腦灌注異常。腦血流循環(huán)時間（cerebral blood flow circulation time,CCT）是指腦動靜脈循環(huán)時間，即血流自頸內(nèi)動脈入顱段循環(huán)通過腦實質(zhì)至頸靜脈孔出顱流入頸內(nèi)靜脈的時間。國內(nèi)最新一項研究發(fā)現(xiàn)同一例患者病變側(cè)CCT在有創(chuàng)顱內(nèi)壓增高時較有創(chuàng)顱內(nèi)壓正常時明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明超聲造影無創(chuàng)評估CCT可以反映血性腦卒中或急性顱腦創(chuàng)傷患者的顱內(nèi)壓情況，CCT對顱高壓具有預(yù)測價值[23]。近年來，CCT的應(yīng)用越來越受到重視，多用于評價顱內(nèi)動靜脈分流疾病、多發(fā)性硬化及阿爾茨海默病。可見超聲造影無創(chuàng)評估CCT是無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的一個很有潛力的方法，但目前相關(guān)研究較少，樣本量有限，且未能根據(jù)疾病種類進(jìn)行分組，值得進(jìn)一步深入研究。

4 超聲彈性成像

超聲彈性成像是一種新型超聲診斷技術(shù)，根據(jù)成像方式的不同可分為應(yīng)變式彈性成像和剪切波彈性成像（shear wave elastography,SWE）。SWE是一種可實時提供組織彈性信息的超聲成像技術(shù)，其原理是通過超聲探頭發(fā)射的聲脈沖在組織的不同深度連續(xù)聚焦引起組織微粒振動并產(chǎn)生橫向剪切波，可對感興趣區(qū)域切面內(nèi)的剪切波傳播過程進(jìn)行實時監(jiān)測，并在二維超聲的基礎(chǔ)上，對剪切波進(jìn)行彩色編碼后疊加，形成實時剪切波速度圖。一般情況下，腦剪切波速度為（1.56±0.08）m/s，并隨著受檢者年齡的增長而降低[24]。Tzsch?tzsch等[25]開發(fā)了1種二維時間諧波彈性成像（time-harmonic elastography,THE）技術(shù)，用于生成全視場剪切波速度圖。THE使用多個頻率的外部諧波刺激來創(chuàng)建復(fù)合剪切波速度圖。該裝置包括：（1）用于剪切波激發(fā)的振動床；（2）用于剪切波采集的標(biāo)準(zhǔn)B型超聲掃描儀；（3）用于剪切波評估和可視化的彈性成像計算機(jī)。Tzsch?tzsch等[24]最新研究將此技術(shù)用于顱腦，意在短時間內(nèi)無創(chuàng)量化剪切波速度作為大腦硬度的替代標(biāo)記。試驗結(jié)果表明，大腦硬度與顱內(nèi)壓密切相關(guān)，未來可能用作顱內(nèi)壓的非侵入性替代標(biāo)記物。Kreft等[26]研究發(fā)現(xiàn)在腰椎穿刺確診為顱內(nèi)高壓的患者中，其腦剪切波速度為（1.81±0.10）m/s，而這些患者在腰椎穿刺放腦脊液后腦剪切波速度立即降低至正常硬度[（1.56±0.06）m/s，P＜0.01]，證明此技術(shù)可以在較短的檢查時間內(nèi)無創(chuàng)檢測顱內(nèi)高壓，為腦超聲THE在神經(jīng)病學(xué)和急診醫(yī)學(xué)中的診斷應(yīng)用開辟了道路。

5 小結(jié)

顱內(nèi)壓監(jiān)測有助于顱內(nèi)高壓的早期診斷并指導(dǎo)早期治療。目前無創(chuàng)評估顱內(nèi)壓的方法除了醫(yī)學(xué)影像技術(shù)外還有近紅外光譜、閃光視覺誘發(fā)電位和耳聲發(fā)射等技術(shù)，主要是基于與顱內(nèi)壓增加相關(guān)的形態(tài)學(xué)變化和生理學(xué)變化進(jìn)行評估。但現(xiàn)有的無創(chuàng)顱內(nèi)壓評估技術(shù)均有其缺陷，還不能完全代替有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)。其中，二維超聲測量ONSD和TCD監(jiān)測腦血流動力學(xué)的相關(guān)報道較多，ONSD法主要用于顱內(nèi)高壓的初步篩查，并可進(jìn)行床旁多次重復(fù)測量，但并不能估算顱內(nèi)壓的具體數(shù)值。近年來各種基于視神經(jīng)鞘解剖結(jié)構(gòu)的新方法大大提高了顱內(nèi)高壓的預(yù)測能力。最新研究還發(fā)現(xiàn)ONSD法在顱腦損傷患者術(shù)后療效的評估及預(yù)測重癥腦損傷患者的死亡風(fēng)險具有一定的臨床價值[27-28]。TCD檢查主要用于估算顱內(nèi)壓，但測量的準(zhǔn)確性受較多因素影響，存在局限性。TDTD技術(shù)、超聲造影、超聲彈性成像技術(shù)在顱內(nèi)壓方面的相關(guān)研究較少，樣本量較小，且大多是國外研究，在國內(nèi)具有廣闊的應(yīng)用前景，有待進(jìn)一步深入。隨著超聲機(jī)器的普及以及超聲技術(shù)的發(fā)展，近年來超聲在顱內(nèi)壓監(jiān)測方面的應(yīng)用越來越受到重視，超聲檢查方便快捷，且安全可靠，更重要的是可以實時床旁進(jìn)行，可以為臨床急危病情的快速評估及治療提供有效的指導(dǎo)，有望成為無創(chuàng)顱內(nèi)壓床旁監(jiān)測不可替代的方法。