陳彬羽 沈凱譽(yù) 高文倉

近年來，隨著精準(zhǔn)治療的興起，尤其是靶向治療和免疫治療在實(shí)體瘤治療領(lǐng)域的不斷推陳出新，腫瘤患者可選擇的治療方案越來越多。CLDN18.2是一種維持并控制細(xì)胞間分子交換的緊密連接蛋白，在實(shí)體瘤細(xì)胞中持續(xù)表達(dá)，可成為多種實(shí)體瘤細(xì)胞免疫治療的分子靶點(diǎn)[1]。但靶向CLDN18.2實(shí)體瘤治療藥物的研發(fā)目前還在探索階段，為此，本文就近年來靶向CLDN18.2實(shí)體瘤治療藥物的實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用研究進(jìn)展作一綜述，以期為臨床醫(yī)師提供依據(jù)。

1 CLDN18.2蛋白表達(dá)

CLDNs蛋白家族至少包含27種跨膜蛋白，根據(jù)序列的不同分為經(jīng)典和非經(jīng)典兩個(gè)類型，其中CLDN18屬于非經(jīng)典類型[2]。CLDN18表達(dá)得到的蛋白經(jīng)過剪切修飾后產(chǎn)生2種亞型CLDN18.1和CLDN18.2[3]。CLDN18.2是一種高選擇性標(biāo)記蛋白，在正常組織中僅在分化的胃黏膜上皮細(xì)胞中表達(dá)，而在組織癌變的情況下CLDN18.2也呈現(xiàn)相應(yīng)的表達(dá)，尤其在胃癌、胰腺癌、食管癌、膽管癌、膽囊癌等消化道腫瘤中呈高表達(dá)[4-7]，而卵巢癌、肺癌組織中也可檢測到CLDN18.2的存在[8-11]。

2 單克隆抗體

2.1 佐妥昔單抗（Zolbetuximab） Zolbetuximab（原名IMAB362）是鼠源IgG1單克隆抗體，可與CLDN18.2結(jié)合，并通過抗體依賴性細(xì)胞毒性（antibody-dependent cell-medicated cytotoxicity，ADCC）和補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性（complement dependent cytotoxicity，CDC）介導(dǎo)癌細(xì)胞死亡?，F(xiàn)已有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)（NCT01197885、NCT01630083）證明Zolbetuximab單藥治療表達(dá)CLDN18.2的晚期胃/胃-食管交界區(qū)腫瘤具有良好的耐受性、安全性和抗腫瘤活性[12-13]。一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)（NCT01630083）結(jié)果表明，相比于單獨(dú)化療，Zolbetuximab聯(lián)合一線化療方案[表阿霉素+奧沙利鉑+卡培他濱（EOX）]治療胃癌更有效，胃癌患者無進(jìn)展生存期和總生存期分別延長了3.1和4.8個(gè)月；該研究同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，雖然使用Zolbetuximab的患者可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，但耐受性良好[14]。FAST試驗(yàn)患者報(bào)告結(jié)局顯示，與單純EOX相比，Zolbetuximab+EOX可使晚期胃食管癌患者有較好的生活質(zhì)量和較短的癥狀負(fù)擔(dān)時(shí)間?；颊呓邮堋?個(gè)EOX周期，并持續(xù)使用Zolbetuximab直到疾病進(jìn)展，用QLQ-C30量表和QLQSTO22量表對惡化時(shí)間（time to deterioration，TTD）進(jìn)行評分，并使用重復(fù)測量混合效應(yīng)模型分析評分的縱向變化。結(jié)果顯示在EOX周期結(jié)束前各組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但使用Zolbetuximab維持治療與此后較好的生活質(zhì)量和較短的癥狀負(fù)擔(dān)時(shí)間均相關(guān)，重復(fù)測量混合效應(yīng)模型分析結(jié)果也支持TTD結(jié)果[15]。目前已通過多個(gè)臨床試驗(yàn)評估Zolbetuximab的臨床療效和安全性，關(guān)于患者對于Zolbetuximab不同的負(fù)荷劑量：800或600 mg/m2已進(jìn)入臨床Ⅲ期研究中進(jìn)行評估[16]。

CLDN18.2除了能穩(wěn)定地高表達(dá)于多種胃癌組織，在胰腺癌組織中也有異常表達(dá)[11]。Kojima等[17]發(fā)現(xiàn)CLDN18可通過蛋白激酶C信號通路轉(zhuǎn)錄調(diào)控正常人胰管上皮細(xì)胞的緊密連接分子，在胰腺癌組織中，CLDN18.2可分別被PKC激活劑誘導(dǎo)和DNA甲基化修飾。吉西他濱（gemcitabine，GEM）是胰腺癌化療的傳統(tǒng)藥物。有研究顯示，GEM可上調(diào)胰腺癌細(xì)胞中CLDN18.2的表達(dá)水平，增強(qiáng)Zolbetuximab誘導(dǎo)的ADCC，而對于GEM難治性胰腺癌類型，Zolbetuximab可減緩腫瘤生長，減少轉(zhuǎn)移率，從而延長生存時(shí)間。這更加支持可將Zolbetuximab單藥或與GEM聯(lián)合應(yīng)用于表達(dá)CLDN18.2的胰腺癌患者[18]。目前Zolbetuximab關(guān)于胰腺癌的適應(yīng)證已推進(jìn)到臨床Ⅱ期。

2.2 其他單克隆抗體 除Zolbetuximab這一熱門抗體外，Zhong等[19]研究出一種新型單克隆抗體——hu7v3-Fc，為CLDN18.2的重鏈抗體可變結(jié)構(gòu)域與人IgG1 Fc融合，生成hu7v3-Fc。在體外實(shí)驗(yàn)中，hu7v3-Fc對CLDN18.2陽性腫瘤細(xì)胞具有ADCC和CDC作用，并在小鼠異種移植瘤模型中也發(fā)現(xiàn)hu7v3-Fc的抗腫瘤作用明顯強(qiáng)于Zolbetuximab。此外，使用鋯-89（89Zr）標(biāo)記的抗體在體內(nèi)分布實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，89Zr-hu7v3-Fc比89Zr-Zolbetuximab具有更好的腫瘤穿透性和吸收性。Klamp等[20]開發(fā)了嵌合乙型肝炎病毒核心抗原（hepatitis B core antigen，HBcAg）- 病毒樣顆粒（virus-like particles，VLPs），這些嵌合HBcAg-VLPs通過免疫產(chǎn)生的自身抗體可高精度地結(jié)合細(xì)胞表面的CLDN18.2，但不能結(jié)合CLDN18.1。誘導(dǎo)產(chǎn)生的自身抗體能夠在體外通過ADCC和CDC有效殺傷表達(dá)CLDN18.2的癌細(xì)胞，表明hu7v3-Fc和HBcAg-VLPs可成為新型靶向CLDN18.2相關(guān)治療的潛在模塊，但由于目前缺乏相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)，其在人體內(nèi)的安全性及有效性需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

在制藥工程領(lǐng)域，有研究者通過小鼠雜交瘤技術(shù)篩選人源化抗CLDN18.2抗體，制備得到兩株親和力高、生物活性優(yōu)良的抗CLDN18.2嵌合抗體，發(fā)現(xiàn)以小鼠源細(xì)胞CT-26構(gòu)建的CLDN18.2過表達(dá)細(xì)胞免疫的方式效價(jià)最高[21]。在報(bào)告細(xì)胞檢測體系及PBMC共混體系中,抗CLDN18.2嵌合抗體均表現(xiàn)出不低于對照抗體Zolbetuximab的良好效果。該抗體具有較大潛在成藥性，后續(xù)可繼續(xù)對抗體結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化，也可以以此為基礎(chǔ)進(jìn)行雙特異性抗體開發(fā)。

3 抗體偶聯(lián)藥物（antibody drug conjugate，ADC）

ADC是由靶向特異性抗原的單克隆抗體與小分子細(xì)胞毒性藥物通過鏈接而成，兼具傳統(tǒng)小分子化療的強(qiáng)大殺傷效應(yīng)以及抗體藥物的腫瘤靶向性[22]。自從第一個(gè)抗CLDN18.2的ADC于2000年獲得批準(zhǔn)進(jìn)入臨床試驗(yàn)，近年來共有4個(gè)ADC獲得批準(zhǔn)。

2021年8、9月分別發(fā)布了兩項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)（NCT05009966、NCT05043987），SYSA1801和 CPO102為抗CLDN18.2-MMAE-ADC，用于晚期胰腺癌和胃癌等惡性實(shí)體瘤患者，靜脈給藥后，抗CLDN18.2抗體靶向腫瘤細(xì)胞并發(fā)生內(nèi)吞效應(yīng)，將MMAE毒素帶入腫瘤細(xì)胞而起到治療癌癥的作用。CPO102研究包括A和B兩部分。A部分將根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)3+3劑量遞增設(shè)計(jì)每3周給藥1次。達(dá)到Ⅱ期推薦劑量后，將在B部分的15例晚期胰腺癌患者和15例晚期胃癌患者（包括胃食管交界癌）中尋求確認(rèn)Ⅱ期推薦劑量和早期療效信號，該研究現(xiàn)仍在招募中。2022年3月一項(xiàng)臨床研究（NCT05205850）公布了一種新型ADC藥物RC118，含有CLDN18.2的靶向抗體和微管抑制劑，探討RC118在表達(dá)CLDN18.2的局部晚期不可切除或轉(zhuǎn)移性胃癌、食管癌、胃食管結(jié)合部癌、胰腺癌、卵巢癌、膽管癌等患者中的耐受性和安全性，并確定最大耐受劑量和Ⅱ期臨床試驗(yàn)推薦劑量。2022年5月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院研發(fā)的靶向CLDN18.2的第3代ADC藥物SKB315正在進(jìn)行Ⅰ期臨床研究（NCT05367635）。

在基礎(chǔ)研究中，Zhu等[23]研發(fā)了通過CD3雙特異性靶向CLDN18.2的ADC，可靶向大鼠、小鼠和猴子中保守的蛋白序列，分別在BxPC3/hCLDN18.2[半抑制濃度（half maximal inhibitory concentration，IC50）=1.52、2.03 和0.86 nM]和 KATO-Ⅲ/hCLDN18.2（IC50=1.60、0.71和0.07 nM）中表現(xiàn)出體外細(xì)胞毒性，并抑制胰腺和胃轉(zhuǎn)移瘤的生長。在大鼠探索性毒性研究中，抗CLDN18.2抗體（0.34 mg/kg）在給藥4周后的NSG小鼠胃中沒有產(chǎn)生明顯的毒性跡象，ADC耐受高達(dá)10 mg/kg，靶向CLDN18.2的ADC可能是胃癌和胰腺癌的有效治療方法。ADC藥物已成為抗癌藥物研發(fā)熱點(diǎn)之一，但其研發(fā)過程中仍然面臨許多挑戰(zhàn)，例如ADC藥物過早釋放所帶來的脫靶毒性[24]、耐藥性、藥代動力學(xué)的復(fù)雜性等。

4 嵌合抗原受體T細(xì)胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）

CAR-T治療對實(shí)體腫瘤的療效有限[25]，但Xu等[26]發(fā)現(xiàn)經(jīng)過CLDN18.2多肽刺激的外周血單個(gè)核細(xì)胞表現(xiàn)出較強(qiáng)的抗腫瘤能力，細(xì)胞因子的有效分泌量高于未刺激的外周血單個(gè)核細(xì)胞，表明CLDN18.2可用于靶向CLDN18.2的CAR-T治療。

一項(xiàng)北京大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院主持的Ⅰ期臨床試驗(yàn)（NCT03874897）中期結(jié)果表示，在使用靶向CLDN18.2的CAR-T治療的CLDN18.2陽性消化系統(tǒng)癌癥患者中，總有效率為48.6%，疾病控制率為73.0%，6個(gè)月有效率為44.8%。胃癌患者的總有效率和疾病控制率分別達(dá)57.1%和75.0%，6個(gè)月總生存率為81.2%，同時(shí)安全性可接受[27]。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)也證明了CAR-T治療在CLDN18.2陽性消化系統(tǒng)癌癥患者中的有效性（NCT03198052、NCT04404595、NCT05472857、NCT05284968、NCT0527 7987、NCT05393986）。同時(shí)CAR-T的結(jié)構(gòu)仍在不斷優(yōu)化，Jiang等[28]成功研制出人源化CLDN18.2特異性hu8E5和hu8E5-2i單鏈片段變量，使用hu8E5或hu8E5-2i單鏈抗體作為靶向片段，構(gòu)建靶向CLDN18.2的CAR-T。使用hu8E5-2I-28Z-CAR-T治療CLDN18.2陽性人胃癌細(xì)胞移植模型小鼠，CAR-T細(xì)胞能夠有效浸潤腫瘤組織，并通過溶解表達(dá)CLDN18.2的靶細(xì)胞，使腫瘤部分或完全消失，且CAR-T在小鼠體內(nèi)存活率良好，對小鼠正常器官包括胃組織沒有明顯的有害影響。

有研究者利用逆轉(zhuǎn)錄病毒載體轉(zhuǎn)導(dǎo)制備靶向CLDN18.2并共表達(dá)細(xì)胞因子IL-7和CCL21的第二代CAR-T，顯著提高了CAR-T和樹突狀細(xì)胞在腫瘤中的存活率和浸潤率，使其在體外的增殖和趨化能力均有提高，并通過異質(zhì)抗原表達(dá)抑制腫瘤生長，甚至誘導(dǎo)腫瘤完全緩解[29]。

5 雙特異性抗體（bi-specific antibody，BsAb）

BsAb可同時(shí)識別并結(jié)合兩種不同的靶點(diǎn)，通過阻斷兩種不同的信號通路以發(fā)揮其作用[30]。相較于單克隆抗體，BsAb有諸多優(yōu)勢，在一項(xiàng)全球范圍內(nèi)的Ⅰ期臨床試驗(yàn)（NCT04260191）中，采用最新的半衰期延長-雙特異性T細(xì)胞銜接器技術(shù)開發(fā)一種雙特異性T細(xì)胞接合劑AMG 910，它的兩端可以分別識別并結(jié)合癌細(xì)胞表達(dá)的CLDN18.2和T細(xì)胞上的CD3，能夠同時(shí)在癌細(xì)胞和功能細(xì)胞之間形成緊密連接，激發(fā)具有導(dǎo)向性的免疫反應(yīng)。除 AMG 910，靶向 CLDN18.2/CD3 的 BsAb QLS31905、IBI389在CLDN18.2陽性晚期實(shí)體瘤患者的Ⅰ期臨床試驗(yàn)也正在進(jìn)行中（NCT05278832、NCT05164458）。

近年來研究者對雙靶點(diǎn)的選擇進(jìn)行了多項(xiàng)臨床試驗(yàn)。Phanes Therapeutics在2022年6月宣布靶向CLDN18.2/CD47的新型BsAb PT886將在胃癌、食管癌交界處癌和胰腺癌患者中開展Ⅰ期臨床研究（NCT05482893），同年7月我國寶船生物自主研發(fā)的靶向CLDN18.2/CD47的BsAb BC007已獲得美國FDA進(jìn)行臨床試驗(yàn)的批準(zhǔn)。BsAb作為新一代抗體技術(shù)，在應(yīng)用于實(shí)體瘤治療方向具有巨大的前景，但多數(shù)研發(fā)屬于早期，所以設(shè)計(jì)合理的BsAb結(jié)構(gòu)及相應(yīng)靶點(diǎn)的選擇是BsAb研發(fā)重點(diǎn)，同時(shí)其在安全性、穩(wěn)定性、能否批量生產(chǎn)等方面也存在諸多挑戰(zhàn)。

6 mRNA藥物

mRNA藥物是基于靶點(diǎn)或者抗原的選擇而對mRNA進(jìn)行編碼，并通過特定遞送系統(tǒng)進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，在細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生特定的蛋白質(zhì)，在細(xì)胞內(nèi)或分泌到細(xì)胞外后，刺激免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生免疫反應(yīng)，從而達(dá)到殺傷癌細(xì)胞的目的[31]。

外國學(xué)者針對CLDN18.2陽性的實(shí)體瘤開發(fā)了編碼CLDN18.2抗體的BNT141（NCT04683939）。他們將BNT141用于不可切除或轉(zhuǎn)移性CLDN18.2陽性胃、胰腺、卵巢和膽道腫瘤患者中，該試驗(yàn)分為兩部分，第一部分是確定BNT141作為單一療法的最大耐受劑量，第二部分是將BNT141聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇、GEM，確定該方案的最大耐受劑量，該項(xiàng)目目前處于臨床Ⅰ期。目前已上市的mRNA藥物只有mRNA新冠疫苗，但mRNA新冠疫苗不易存儲且其產(chǎn)生不良反應(yīng)的概率較傳統(tǒng)藥物要高[32-34]，由此可見，mRNA藥物的安全性和藥物本身的穩(wěn)定性也是未來關(guān)注的重點(diǎn)。

7 小結(jié)

綜上所述，靶向CLDN18.2實(shí)體瘤治療藥物類型主要有單克隆抗體、ADC、CAR-T、BsAb及mRNA，但目前只有單克隆抗體Zolbetuximab已通過藥物安全性與有效性檢驗(yàn)進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)，像CAR-T及ADC藥物易脫靶產(chǎn)生毒性、BsAb因其結(jié)構(gòu)復(fù)雜導(dǎo)致制備的難度大大增加及mRNA藥物本身的不穩(wěn)定性等問題，給這些新型藥物的研發(fā)進(jìn)展帶來挑戰(zhàn)。增加藥物與靶點(diǎn)結(jié)合特異性、改進(jìn)制備技術(shù)、優(yōu)化并穩(wěn)定藥物結(jié)構(gòu)等可能有助于解決這些問題。有理由相信，靶向CLDN18.2實(shí)體瘤治療藥物將會使實(shí)體瘤患者獲益。