魯欣羽 朱建平 崔俊波 文思敏 田 原 田春洪△

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)中藥研究院，云南 昆明 650223）

濕疹［1］是臨床上常見的變態(tài)反應(yīng)性、炎性疾病，一般將其分為急性、亞急性和慢性3期。急性期皮損主要以紅斑、丘皰疹為主，有滲出傾向；亞急性期紅腫、滲出減少，可見脫屑、結(jié)痂等；慢性期主要以皮膚增厚、苔蘚樣變、色素沉著等為主［2］。由于本病具有病因多因性、遷延不愈性、炎癥性、瘙癢性等特點，臨床治療較為困難。目前西醫(yī)治療［3］主要以抗組胺藥及糖皮質(zhì)激素為主，其控制發(fā)作的短期療效較好，但長期運用易出現(xiàn)藥物依賴、停藥后易復(fù)發(fā)等不良反應(yīng)。中醫(yī)藥治療濕疹有著豐富的認(rèn)識和顯著的療效，能有效減輕或避免西藥帶來的不良反應(yīng)及對藥物的依賴性，在降低復(fù)發(fā)率、提高患者生活質(zhì)量等方面具有優(yōu)勢。張震教授為第3屆國醫(yī)大師、中國中醫(yī)科學(xué)院學(xué)部委員，從事中醫(yī)臨床工作70余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，擁有豐富的診療經(jīng)驗，對濕疹的治療有獨到的見解。筆者有幸跟隨學(xué)習(xí)，收獲良多，現(xiàn)將國醫(yī)大師張震教授治療濕疹經(jīng)驗介紹分享如下。

1 辨因析機

古代文獻將“濕疹”歸屬“瘡”“癬”的范疇。根據(jù)濕疹發(fā)生的部位、癥狀等賦予了不同的名稱，例如面、耳的濕疹為“香瓣瘡”，如《外科啟玄》［4］所載“香瓣瘡又名浸淫瘡，初生甚小，先瘡后痛，汁出浸淫，濕爛肌肉，延及遍身，多生面上耳邊”；發(fā)于四肢稱作“四淫”，《靈樞·癰疽》［5］記載“發(fā)于足上下，名曰四淫”；根據(jù)濕疹皮損搔抓后易滲出而命名為“浸淫瘡”，如《備急千金要方》云“浸淫瘡者，淺搔之蔓延不止，搔癢者，初如疥，搔之轉(zhuǎn)生汁”。濕疹病因病機在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《諸病源候論》《金匱要略廣注》《外科備要》等古籍中均見描述。因心火太過，肌膚則為瘡，如《諸病源候論》［6］記載“浸淫瘡，是心家有風(fēng)熱，發(fā)于肌膚”。或是濕熱蘊結(jié)肌膚而發(fā)，《金匱要略廣注》［7］記載“浸淫者，濕漬之狀，膿水流處，即潰爛成瘡，故名浸淫瘡，是濕熱蘊蓄而發(fā)者”。

張老指出濕疹的發(fā)病不是某種單一病邪的產(chǎn)物，而是多種病邪共同為患的結(jié)果。其中風(fēng)、濕、熱是主要病邪，認(rèn)為風(fēng)熱、風(fēng)濕、血熱互相搏結(jié)于肌表，郁而不散發(fā)?。患膊『笃冢瑐皻庋?、生風(fēng)化燥，是濕疹發(fā)病的主要病機。風(fēng)為百病之長，皮膚為身體之屏障，風(fēng)邪外犯，皮膚先受，因而風(fēng)邪為皮膚病的常見致病因素。風(fēng)邪致病可分為外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)兩類。外風(fēng)主要指的是來自外部六淫邪氣之風(fēng)，風(fēng)邪侵襲人體，可單獨致病或夾邪而致，肌表皮毛先受邪，或是致敏之物誘發(fā)風(fēng)邪致病，作用于人體皮毛，蘊于肌表發(fā)為大片瘙癢性的紅斑、丘疹、水皰等。內(nèi)風(fēng)形成多在濕疹后期，久病所致傷陰耗血，陰虛內(nèi)熱，血熱生風(fēng)；肝主風(fēng)，肝失陰血濡養(yǎng)，則風(fēng)自內(nèi)生，風(fēng)勝則燥，化燥生風(fēng)。濕邪為濕疹發(fā)病的核心病邪，亦有外和內(nèi)之分。其人久居潮濕之地、外感濕邪或由飲食不節(jié)、過食生冷油膩等，或情志不暢，肝氣失疏，脾運失健，津液失輸，則濕從內(nèi)生。外來之濕邪或內(nèi)生之濕，滯于人體的皮膚腠理之間，可致陽氣郁閉，郁結(jié)不散，氣血相搏而發(fā)濕疹。濕為陰邪，其性重濁凝滯、趨下，易襲陰位，故濕邪引起濕疹，具有遷延難愈、滲出較多、多見于人體下部的特點。熱邪既可指外來之六淫邪氣，熱入血分，聚于局部，腐蝕血肉，發(fā)為濕疹；亦包括濕久蘊熱化火或者是情志不調(diào)，肝郁化火而致之內(nèi)火，常與濕邪相合浸淫肌膚腠理，走竄四肢，達人體體表皮毛而成濕瘡。此外熱亦可夾風(fēng)邪為病，風(fēng)熱蘊蒸郁結(jié)于肌表，不可外泄而發(fā)為濕疹?；騼?nèi)熱不得宣泄，同氣相求，受風(fēng)熱之邪易引。

風(fēng)、濕、熱三者既可單獨侵襲人體，也可兼夾侵襲致病，在肌表雜糅并且相互激化，從而助長彼此勢力。亦有內(nèi)外合邪，相互搏結(jié)，共同致病。邪氣久稽，遷延不愈，易耗血傷陰，血虛生風(fēng)化燥，可致皮損部位肌膚甲錯、皮膚增厚等；肝失所養(yǎng)，風(fēng)自內(nèi)生，風(fēng)勝則燥，致肌膚失養(yǎng)而發(fā)病，可出現(xiàn)患處皮膚干燥、脫屑等。

2 濕疹專方

張老指出濕疹核心病理因素既然為風(fēng)、濕、熱三邪，故以祛風(fēng)清濕熱，解毒止癢為基本治法，自擬濕疹方為基本方，隨證加減化裁。濕疹方由紫草30 g，白鮮皮 20 g，牡丹皮 15 g，桑白皮 20 g，雷公藤 15 g，丹參15 g，蒺藜15 g，地膚子10 g，甘草20 g組成。方中以紫草為君，苦寒直折，清熱涼血消斑。白鮮皮味苦性燥，清熱燥濕、祛風(fēng)解毒，為治療諸瘡熱毒、紅腫赤爛的疾病的常用藥之一。牡丹皮味苦、辛，藥性微寒，桑白皮性寒、味甘，二者有清熱涼血、活血化瘀的功效。雷公藤祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、消腫，但是此藥為大毒之品，應(yīng)中病即止，不可過服，合理配伍可有減毒之效。上4藥共為臣藥，助紫草清熱透疹。丹參活血祛瘀、清心涼血除煩，蒺藜活血祛風(fēng)。地膚子性寒，味苦，藥性賦曰其“利膀胱，可洗皮膚之風(fēng)”，以清熱利濕、祛風(fēng)止癢為主要功效。配甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。本方祛風(fēng)燥濕而不至傷陰，清熱涼血而不害脾胃，活血祛瘀而不傷血，全方共奏祛風(fēng)清濕熱，解毒止癢之功。張老遣藥組方立足于濕疹的核心病理因素，又可根據(jù)患者各病理因素之間的偏盛靈活加減，并配以外治法聯(lián)合用藥，臨床療效顯著。

3 分期而治

濕疹臨床表現(xiàn)上具有對稱性、多形性皮損、瘙癢明顯、反復(fù)發(fā)作的特點。根據(jù)疾病進展過程中不同階段的主導(dǎo)病理因素，可將本病分為初、中、后3期，風(fēng)熱證、濕熱蘊膚證、脾虛濕蘊證、血虛風(fēng)燥證4型。通過分期分型精準(zhǔn)施治，可有效提高臨床療效。

3.1 初期——風(fēng)熱證

本期皮損特點為多形性，可見紅斑、丘疹、丘皰疹和水皰，自覺皮損灼熱、瘙癢明顯，搔抓后甚可見點狀糜爛滲出，皮損無特定形式，存在個體差異。風(fēng)、熱之邪侵襲肌表，蘊蒸肌表，病邪由內(nèi)發(fā)于皮膚，不可外泄而發(fā)為濕疹。由于風(fēng)邪善行數(shù)變，具有瘙癢劇烈，彌散泛發(fā)的特點。治療以祛風(fēng)清熱止癢為主。風(fēng)邪偏盛、瘙癢劇烈者，可酌加荊芥、防風(fēng)、蟬蛻等祛風(fēng)止癢之功；熱邪偏盛伴隨皮疹灼熱鮮紅者，加黃芩、蒲公英、白花蛇舌草等加強其清熱之效。

3.2 中期——濕熱蘊膚證

本期皮損最為典型，多以水皰、滲出、糜爛為主，嚴(yán)重者水皰可密集成片，瘙癢劇烈難以忍受，影響正常的生活。此時邪氣正盛，內(nèi)外合邪，熏蒸肌表，與氣血搏結(jié)，熱壅肉腐。應(yīng)以清熱、利濕、解毒為當(dāng)務(wù)之急，避免風(fēng)濕化熱化火、灼傷津液。為增強用藥的針對性及提高臨床療效，首先必須分清濕熱輕重及有無其他兼夾證，以便治療時統(tǒng)籌兼顧并有所側(cè)重。

凡熱盛濕微者，用藥宜多柔少剛；濕盛熱微之證，則要多剛少柔，做到用藥“剛?cè)嵯酀保?］。濕熱并重時瘙癢難耐，抓破后糜爛、滲出明顯，伴心煩、口渴、尿黃等濕熱為甚癥狀，于方中加入苦參、薏苡仁、馬齒莧等清熱利濕。濕重于熱者，則滲出、糜爛較重，伴有劇烈瘙癢，可加土茯苓、萆薢、白術(shù)、蒼術(shù)、澤瀉等利濕清熱。熱重于濕者，加重樓、連翹、蒲公英等清熱解毒，兼見大便燥結(jié)則可加大黃通便。

3.3 后期——脾虛濕蘊證

皮損表現(xiàn)為皮膚增厚、粗糙、鱗屑、抓痕、結(jié)痂、色素沉著、苔蘚樣變、瘙癢等，常伴隨納少、疲憊、腹脹便溏、舌質(zhì)淡胖、苔白或膩等癥。久病不愈、憂思傷脾，致脾失健運，氣血生化乏源；運化不及，痰濕內(nèi)生，流注肌膚經(jīng)絡(luò)。本型以脾虛為病機核心，當(dāng)以健脾化濕為主，于方中增健脾化濕效力，減清熱解毒藥物用量緩其苦寒之弊?？杉影仔g(shù)、薏苡仁、陳皮、法半夏等健脾祛濕之藥，佐以芳香化濕，選用藿香、佩蘭、砂仁等。

3.4 后期——血虛風(fēng)燥證

本期皮損表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑，兼見面色淡白、疲乏無力等血虛之證。疾病后期，邪氣久稽，遷延不愈，易耗血傷陰，一則營陰虧虛，生風(fēng)化燥；二則傷及氣血，肌膚失養(yǎng)?！秼D人大全良方》有云“醫(yī)風(fēng)先醫(yī)血，血行風(fēng)自滅是也。治之先以養(yǎng)血，然后驅(qū)風(fēng)，無不愈者”。故當(dāng)以養(yǎng)血和血，潤膚止癢為主要治法。酌減方中清熱解毒藥物及用量，選加當(dāng)歸、川芎、丹參等藥養(yǎng)血活血以祛風(fēng)。

張老特別強調(diào)，疾病總是處在不斷發(fā)展、運動變化、正邪交爭的過程中?！安o常形、治無常法”，以上所舉的分期與證型僅是對臨床常見證型作簡要概括，醫(yī)者不應(yīng)局限。如血熱證、陰虛風(fēng)燥證等在臨床上亦可出現(xiàn)，或風(fēng)熱、濕熱可兼夾為患。因此，在臨床中應(yīng)全面地收集患者四診信息得出準(zhǔn)確的辨證，根據(jù)其病理因素的偏盛，合理配伍相應(yīng)藥物，如此才能提高臨床療效。

4 診療特色

4.1 內(nèi)外合治

濕疹的治療常配合運用外治，方能取得滿意的療效。關(guān)于內(nèi)治與外治的關(guān)系，吳師機在《理瀹駢文》［9］中寫到“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法爾”。濕疹外治常采用外洗法，即用中藥湯藥濕敷或者擦洗有濕疹的部位。此法可使藥物通過皮膚腠理直接吸收作用于濕疹皮損部位，從而發(fā)揮清熱解毒止癢的功效，改善瘙癢、減少滲出加快結(jié)痂。本病以風(fēng)、濕、熱為主，外治亦予清熱利濕、祛風(fēng)止癢之法，由于初期、中期皮損最為典型、瘙癢劇烈、滲出多，故此時單用“內(nèi)治之藥”的收效較小，應(yīng)該增加祛濕、止癢的藥物或是大方中針對性藥物的用量。常用苦參、白鮮皮、地膚子、黃柏、夏枯草、蛇床子、馬齒莧、敗醬草、蒲公英等藥?？鄥⑽犊?、寒，外用以清熱燥濕、殺蟲止癢為主要功效；白鮮皮、地膚子、黃柏清熱燥濕、祛風(fēng)解毒；馬齒莧性寒，清熱解毒、消腫止痛，潤滑皮膚，改善干燥；夏枯草散結(jié)消腫，蛇床子燥濕祛風(fēng)、殺蟲止癢；敗醬草解毒消腫排膿、蒲公英清熱解毒。諸藥合用可有效改善皮膚瘙癢、干燥，消除皮膚表面的真菌和炎癥，減少滲出，加速結(jié)痂及丘皰疹的消退。因此，初期、中期的“內(nèi)治”與“外治”辨證與治療之法總體方向一致，但是其藥物選擇是不同的，其“外治之方”非“內(nèi)治之方”。濕疹后期皮損以苔蘚樣變、鱗屑、抓痕、血痂、肌膚甲錯或是色素沉著為主，外治當(dāng)以養(yǎng)血潤膚、祛風(fēng)止癢為法，不宜采用刺激性較強藥物，常以內(nèi)服之藥作外用之藥，即以“內(nèi)治之方”為“外治之方”。

4.2 洞悉藥性，靈活應(yīng)用

4.2.1 巧用“法象藥理” 法象藥理觀念便是根據(jù)藥物本身所固有形、色、氣、味，以及生長周期等天然習(xí)性特點，形象地去對比人體組織器官和功能活動以及病機變化，從而解釋和闡述在治療實踐中觀察到的各種藥物的藥理作用或治療效應(yīng)。張老善用“法象理念”，據(jù)“同質(zhì)相從”之類，濕疹方中妙用桑白皮、牡丹皮、鮮皮能治皮風(fēng)之瘙癢，即以“以皮治皮”之意。雷公藤、鉤藤、首烏藤等藤類藥可深入人體經(jīng)絡(luò)，活血通絡(luò)，使體內(nèi)氣血調(diào)和，致病之邪去則病消為“同質(zhì)相需”之屬。在濕疹后期的治療過程中善用全蝎、烏梢蛇、蟬蛻等“血肉有情”之品，以其蠕動之性飛靈走竄，藥效可快速地直達病所，效可搜風(fēng)止癢、養(yǎng)血祛瘀。

4.2.2 “引經(jīng)報史”，直達病所 濕疹發(fā)病可全身散發(fā)、涉及多個部位或是僅局限于身體上某幾個部位。引經(jīng)藥可引諸藥入經(jīng)，直達病所，故在濕疹治療中常配合引經(jīng)藥的使用。如發(fā)于頭部可加野菊花、蔓荊子、藁本等；耳部、口周可以梔子、黃連、龍膽；上肢則可加桑枝、桂枝、羌活；背部者可以姜黃、防風(fēng)、杜仲、續(xù)斷為主。張老認(rèn)為正確地應(yīng)用引經(jīng)藥，有引諸藥入經(jīng)、提高治療效果、矯正藥味等多方面作用。

4.2.3 中西互參，提質(zhì)增效 張老在選擇治療藥物時，常借鑒現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，并提出了藥物新知功效［10］的理論。即吸納現(xiàn)代藥理、藥效學(xué)實驗研究和臨床試驗發(fā)現(xiàn)并證實的有關(guān)藥物的新功效，可擴展中藥作用性能。紫草中的紫草素可抑制TNF-α mRNA的表達，具有抗炎抗過敏的作用，可以抑制細(xì)菌、改善炎癥，減輕瘙癢等癥狀［11］；牡丹皮中的丹皮酚抑制毛細(xì)血管通透性，抑制炎癥因子，可抗炎，增強機體免疫［12］；白鮮皮提取物抗瘙癢、抗炎癥，抑制抗原與IgE結(jié)合來改善過敏反應(yīng)，增強機體免疫，亦可降低皮損部位的組織損傷，緩解濕疹進程［13-14］；桑白皮的水提取物可調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞功能，有效抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，具有抗過敏作用，亦有修護受損細(xì)胞、淡化瘢痕的作用［15］；甘草多糖及甘草次酸作為甘草的有效成分在濕疹治療過程中亦具有抗菌抗炎、抗過敏、調(diào)節(jié)人體免疫的相關(guān)作用［16］；雷公藤具有抗炎、調(diào)節(jié)機體免疫的藥理作用明顯，但毒副作用亦較大，必須配伍甘草。甘草酸銨既可降低雷公甲素的血藥濃度，減輕毒性，又可降低其代謝率，增強抗炎、鎮(zhèn)痛之用，二者配伍有減毒增效之功［17-18］。在藥物功效上中西合參，在發(fā)揮中藥功效的同時借鑒藥理學(xué)成果，往往能提高療效。

4.3 重視生活調(diào)攝

《醫(yī)宗金鑒·血風(fēng)瘡》中記載“食飲不節(jié)，肝、脾二經(jīng)濕熱，外受風(fēng)邪，襲于皮膚，郁于肺經(jīng)，致遍身生瘡”。揭示飲食習(xí)慣與濕疹發(fā)病有著密切關(guān)系。張老將濕疹患者的飲食禁忌歸為“動風(fēng)”之物以及“發(fā)物”之屬兩類。臨床上魚、蝦、蟹等易致敏之物可誘發(fā)風(fēng)邪致病，引起機體的變態(tài)反應(yīng)，為動風(fēng)之物。如屬過敏體質(zhì)之人，進食動風(fēng)之物后，脾胃先受邪，脾失健運，衛(wèi)氣不固；誘發(fā)風(fēng)邪致病，作用于人體皮毛，衛(wèi)氣不能抵御風(fēng)邪則體表發(fā)瘙癢性丘疹、斑疹。發(fā)物常為辛溫發(fā)散或者是甘溫助熱戀邪之品，可導(dǎo)致濕疹加重或復(fù)發(fā)。一類是花椒、辣椒等辛辣之品；另一類由于象形生發(fā)也屬“發(fā)物”范疇，如開花類蔬菜。

對于濕疹的患者因瘙癢劇烈、遷延難愈，生活質(zhì)量較差，常情志內(nèi)傷，從而進一步加重病情，如此循環(huán)往復(fù)，病情更加嚴(yán)重。診治過程中應(yīng)重視改善患者的負(fù)面情緒，提高患者依從性，從而提升藥物治療效果，減少濕疹的復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量。鼓勵患者克制搔抓，避免熱水及肥皂水清潔皮損部位；生活中加強體育鍛煉，增強機體免疫力。生活調(diào)攝應(yīng)貫穿濕疹治療的全過程，是治療措施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

5 驗案舉隅

患某，女性，65歲，2010年11月13日就診。主訴全身皮疹反復(fù)發(fā)作3余年?；颊咦栽V3年前無明顯誘因出現(xiàn)全身散在皮疹，皮疹顏色鮮紅、大小不一，瘙癢難耐，搔抓后流水，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“濕疹”，此后間斷服用抗組胺藥及外用潤膚露對癥治療，時有反復(fù)瘙癢、滲出，纏綿難愈?，F(xiàn)癥見：全身散在暗紅色皮疹、結(jié)痂以及抓痕，皮膚干燥、增厚、色素沉著，可見部分呈苔蘚樣變，瘙癢，時有滲出。納可，眠稍差，二便尚可。舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：濕疹；中醫(yī)診斷：濕疹（血虛風(fēng)燥證），以養(yǎng)血潤燥，祛風(fēng)止癢基本治法。處方：紫草30 g，白鮮皮20 g，牡丹皮15 g，桑白皮20 g，雷公藤15 g，丹參15 g，蒺藜15 g，地膚子10 g，黃芪30 g，當(dāng)歸20 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，蟬蛻10 g，烏梅10 g，地骨皮 20 g，鱉甲 10 g，百合 30 g，酸棗仁 20 g，甘草20 g。3劑，2 d 1劑，水煎服。囑患者用藥渣煎湯擦洗患處。二診（2010年11月21日）：瘙癢頻率、程度減輕，未有新發(fā)皮疹，滲出較前減少，皮損色素沉著好轉(zhuǎn)。眠差，二便調(diào)。舌紅苔薄白，脈沉細(xì)。守方加五味子15 g，鉤藤15 g，繼予3劑。三診（2010年11月29日）：瘙癢進一步減輕，皮損色暗情況明顯改善，皮膚粗糙狀態(tài)改善，睡眠好轉(zhuǎn)，二便調(diào)。舌紅苔薄白，脈沉細(xì)。守方繼予3劑。

按：該案患者病程較長，久病傷及氣血，生風(fēng)化燥，可見瘙癢，皮膚干燥、增厚、色素沉著、可見部分呈苔蘚樣變，辨證為濕疹后期血虛風(fēng)燥證。其治療應(yīng)在濕疹方清熱解毒的基礎(chǔ)上，養(yǎng)血潤燥，祛風(fēng)止癢。本案加用當(dāng)歸、黃芪益氣養(yǎng)血，荊芥、防風(fēng)、蟬蛻增強其祛風(fēng)止癢，地骨皮清虛熱潤燥，烏梅生津液，百合、酸棗仁安神助眠。二診時患者癥狀改善守方加五味子安神，益氣生津，與酸棗仁配伍，一補一斂，寧心安神。諸藥相合，共奏祛風(fēng)養(yǎng)血潤燥、養(yǎng)心安神之功，藥少而力專，瘙癢得止，則肌膚得以恢復(fù)。

6 結(jié)語

張老根據(jù)濕疹臨床進展情況將其分為初、中、后3期，抓住風(fēng)、濕、熱的核心因素，自擬濕疹方加減，以祛風(fēng)清濕熱，解毒止癢為基本治法。根據(jù)疾病進展在不同階段占據(jù)主導(dǎo)的病理因素，故治療的重點有所不同。濕疹初期以風(fēng)熱證為主，治以祛風(fēng)清熱止癢為法；中期以濕熱蘊膚證為主，治以清熱利濕解毒；后期以脾虛濕蘊、血虛風(fēng)燥為主，分別治以健脾祛濕、補血潤燥止癢。分期辨證施治配合外治法及生活調(diào)攝，往往可取得滿意的療效。