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金遠(yuǎn)林教授三步法治療急性期肩周炎經(jīng)驗*

2023-03-22 19:52黃星然李藝文指導(dǎo)金遠(yuǎn)林
中國中醫(yī)急癥 2023年1期
關(guān)鍵詞:刺絡(luò)肩周炎急性期

黃星然 李藝文 指導(dǎo) 金遠(yuǎn)林

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第七臨床醫(yī)學(xué)院,廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院,廣東 深圳 518100)

肩周炎又稱為肩關(guān)節(jié)周圍炎,好發(fā)于中老年人,女性多于男性,是由于多種原因?qū)е碌募珀P(guān)節(jié)囊及其周圍的韌帶、肌腱及滑膜囊等軟組織損傷而產(chǎn)生的無菌性炎癥的疾病。該病可分為急性期、粘連期、緩解期3個時期,不同時期可相互疊加覆蓋,其中,急性期的主要臨床表現(xiàn)是逐漸加重的肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動受限,病程多為1~3個月,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對急性期肩周炎的治療主要是對癥鎮(zhèn)痛治療,如冰敷、口服非甾體抗炎藥(NSAIDs)等,然而NSAIDs類藥物存在諸多不良反應(yīng)如胃腸反應(yīng)及腎臟損傷等,治療上存在局限性,不宜長期使用。中醫(yī)治療肩周炎在臨床上已得到廣泛運用,其中針灸療法具有明顯優(yōu)勢,可顯著改善肩周炎患者的疼痛及關(guān)節(jié)活動受限等不適,且具有很高的安全性[1]。

金遠(yuǎn)林教授系廣東省名中醫(yī),廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師,國家臨床重點專科學(xué)科帶頭人,廣東省名中醫(yī)師承項目指導(dǎo)老師,享受深圳市政府特殊津貼,深圳市首屆杏林十大名醫(yī)。金教授從醫(yī)治學(xué)30余年,精研中醫(yī)理論及臨床思維方法,提出“祛瘀生新”的學(xué)術(shù)思想,運用祛瘀生新理論治療中風(fēng)病[2-3],并研制多種中醫(yī)特色療法:祛瘀生新針法、金氏烏麻膏、益損液、刺絡(luò)藥物罐、大艾條灸法等治療頸、肩、腰、膝等關(guān)節(jié)疼痛性疾病,臨床上取得良好效果[4-5]。金師對急性期肩周炎的治療頗有經(jīng)驗和獨到見解,臨床上常用三步法進(jìn)行治療:首先以穴位注射聯(lián)合傍針直達(dá)病所、急性止痛,再者以刺絡(luò)藥物罐直除瘀滯、驅(qū)邪外出,最后予烏麻膏日常貼敷固本培元、扶正生新,每每臨證,總獲良效。吾有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)整理金師的三步法治療急性期肩周炎經(jīng)驗,記錄如下,以饗同道。

1 病因病機

肩周炎又名“五十肩”“凍結(jié)肩”,屬中醫(yī)學(xué)中“痹證”的范疇,又因其病位在肩,故亦稱之為“肩痹”“肩凝”“漏肩風(fēng)”等。從中醫(yī)學(xué)的角度來看,肩周炎是由肝腎虧虛、氣血不足、復(fù)感風(fēng)寒濕外邪所致,或因年事已高、氣血肝腎虧虛無法濡養(yǎng)筋骨,或因不避風(fēng)寒、感受虛邪賊風(fēng),或因貪涼喜冷、飲食起居無節(jié),其病位在肩[6]。

金師認(rèn)為,肩痹之病,總屬“本虛標(biāo)實”,病性可分虛實兩端:所謂“虛”者,即正氣虧虛、陽氣衰弱、氣血不足,現(xiàn)代人常工作生活于空調(diào)之下,貪涼喜食冷凍之品,再加之喜靜少動、起居無常,或因年事已高,“女子七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭”“男子六八,陽氣竭衰于上”,陽氣正氣漸衰于內(nèi),無法“溫分肉、實腠理、御外邪”,經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng),如《中藏經(jīng)》載“腎氣內(nèi)消,精氣日衰,則邪氣妄入”,又如《濟(jì)生方》云“皆因體虛,腠理疏松,受風(fēng)寒濕氣而成痹也”,以至于外邪(主要為風(fēng)寒濕)乘虛而入,導(dǎo)致筋傷痹病,“邪之所湊,其氣必虛”,正氣進(jìn)一步虧損,從而惡性循環(huán);所謂“實”者,在于“瘀”之關(guān)鍵病理產(chǎn)物及病理狀態(tài),風(fēng)寒濕邪乘虛侵犯機體,寒性收引,濕性重著,如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》載“風(fēng)、寒、濕三氣雜至合而成為痹”,經(jīng)絡(luò)閉塞而氣血不通、血凝瘀阻,久則瘀血內(nèi)生,不通則痛,因此,“瘀”之病理產(chǎn)物,包括凝滯于經(jīng)絡(luò)的寒濕之邪及日久內(nèi)生的瘀血,而“瘀”之病理狀態(tài),即經(jīng)絡(luò)閉阻、氣血不通的郁滯狀態(tài)[7]。

基于“本虛標(biāo)實”的疾病性質(zhì),以及對“瘀”的關(guān)鍵病理機制之認(rèn)識,金師進(jìn)一步指出,急性期肩周炎為急癥,故當(dāng)以“急治其標(biāo),兼顧其本”為原則,辨證為“寒濕阻絡(luò),氣血瘀滯”,以“祛瘀生新”為治法,祛瘀通絡(luò)以止痛,溫陽扶正以生新。治療上,除了須祛瘀通經(jīng)、驅(qū)邪外出,達(dá)到止痛治標(biāo)之目的,還須兼顧扶正之本,鼓舞陽氣正氣,以促邪外出,推動正氣、經(jīng)氣、血脈之生新,最后從根本上改善經(jīng)氣瘀滯的病理狀態(tài),寒濕自除,敗血外祛,經(jīng)絡(luò)調(diào)達(dá),氣血調(diào)和,正氣恢復(fù)。

2 三步法治療急性期肩周炎

根據(jù)急性期肩周炎的治療原則及辨證論治,金師充分發(fā)揮中醫(yī)特長,臨床上運用多種中醫(yī)特色療法,如穴位注射、傍針針刺、刺絡(luò)藥物罐、烏麻膏等,標(biāo)本兼顧,有機結(jié)合,分步明確,次第進(jìn)行,對改善患者臨床癥狀和生活質(zhì)量起到良好效果,治療效果明顯。

2.1 第1步:直達(dá)病所,急性止痛 金師對急性期肩周炎患者第1步的治療常選用疼痛處阿是穴及患側(cè)的“肩三針”進(jìn)行穴位注射,并在注射處的周圍進(jìn)行傍針圍刺聯(lián)合紅外線照射,增強通經(jīng)活絡(luò)止痛的效果,充分發(fā)揮針刺在止痛中的優(yōu)勢作用,如《丹溪心傳》云“有諸內(nèi)者,必形諸外”,根據(jù)以痛為腧的治療原則,金師直接選用疼痛處阿是穴,有取直達(dá)病所之意。穴位注射又稱為“水針”[8],是近代針灸技術(shù)的產(chǎn)物,即藥物與針刺協(xié)同治療疾病的一種方法,具有藥物、針刺、穴位與藥物的復(fù)合刺激效應(yīng)[9]。穴位注射的藥物選用復(fù)方當(dāng)歸注射液,復(fù)方當(dāng)歸注射液是由當(dāng)歸、紅花、川芎等中藥提取而成,其中當(dāng)歸味甘,性溫,既能活血又能養(yǎng)血,素有“血家圣藥”之稱,經(jīng)常用于瘀血作痛,現(xiàn)代研究表明其具有廣泛的藥理作用,有抑制軟組織慢性炎性反應(yīng)以及顯著的鎮(zhèn)痛作用[10]。川芎性辛散,擅行氣滯,通血脈,止痛效果突出,其重要組成成分川芎嗪可以擴(kuò)張血管,有效增加血流量,改善神經(jīng)功能[11]。紅花味辛、性溫,歸心、肝經(jīng),氣香行散,入血分,具有活血通經(jīng),祛瘀止痛的功效,其提取的紅花黃色素可以抗氧化和抗凝血,并具有一定的抗炎鎮(zhèn)痛作用[12-13]。肩三針是嶺南針灸名家靳瑞教授整理歷代針灸大家臨證經(jīng)驗,并結(jié)合自己數(shù)十年臨床實踐總結(jié)而成,以肩髃、肩髎、肩前為組穴,主要針對肩周炎的治療[14],現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)“肩三針”可有效調(diào)節(jié)肩周的氣血運行,松解肩關(guān)節(jié)周圍軟組織纖維化粘連[15]。

第1步的具體操作如下,患者取坐位或俯臥位,充分暴露患側(cè)肩部,根據(jù)《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》(新世紀(jì)第五版)選取肩髃、肩髎、肩前等穴位,并通過按壓疼痛處選取阿是穴,醫(yī)師用0.5%PVP-I消毒液在選穴處常規(guī)消毒后,以5 mL注射器,6.5號針頭,吸入藥物(復(fù)方當(dāng)歸注射液)2 mL,快速斜刺進(jìn)針于皮下,當(dāng)針頭進(jìn)入一定深度時(通常為1寸左右),緩慢上下提插至得氣,如回抽無血,可將藥液緩緩注入,每處注入0.5 mL,出針時立即用消毒干棉球按壓針孔,以防止出血及藥液溢出,出針后,對注射處進(jìn)行傍針針刺(每處圍刺3~5針,斜刺1~1.5寸)并聯(lián)合紅外線照射,留針30 min后方可取針。隔天治療1次,1周3次,每療程為1周。金師強調(diào),穴位注射阿是穴時一定要熟悉患側(cè)解剖部位,注意深淺和角度,以免傷及內(nèi)臟、血管及神經(jīng)。

2.2 第2步:直除瘀血,驅(qū)邪外出 第1步治療完成后,在針刺的鎮(zhèn)痛作用下,患者疼痛癥狀已有所緩解,但金師認(rèn)為,此時患者癥狀雖有所緩解,然而寒濕之邪尚稽留于體內(nèi),正氣尚未振作,關(guān)鍵的病理因素“瘀”尚未祛除,“瘀”的病理狀態(tài)也未有改變,正如《靈樞·周痹》中所言“瘀去則通達(dá)利效”。故金師在第二步中側(cè)重對“瘀”的治療,充分發(fā)揮外治法的優(yōu)勢特長,通過刺絡(luò)藥物罐,直接祛除局部的瘀滯,逼迫稽留于經(jīng)絡(luò)中的實邪隨敗血外出,從而改善“瘀”的病理狀態(tài),如《素問·三部九侯》載“實則瀉之,虛則補之,必先去其血脈而后調(diào)之”,金師第2步的“直除瘀血”,亦有對急性實證的瀉法之意,體現(xiàn)“去其血脈而后調(diào)之”,為第3步的鞏固治療埋下伏筆。刺絡(luò)拔罐又稱“刺血拔罐”[16],是指用三棱針或者粗毫針等點刺或劃破體表瘀絡(luò)部位,或在皮膚針叩刺出血后,通過罐的吸拔作用,吸出瘀血或者體液的一種治療手段,如《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》載“拔火罐,吸盡惡血為度”。刺絡(luò)拔罐可有效祛除敗血,沿用良久,療效確切。金遠(yuǎn)林教授基于刺血拔罐,結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,易傳統(tǒng)玻璃罐為竹罐,創(chuàng)立的一種新型的刺絡(luò)拔罐療法:刺絡(luò)藥物罐[17]。刺絡(luò)藥物罐主要由3部分組成。其一是金師自主研制的半自動放血筆,具有迅速透皮、深度適當(dāng)、幾乎無痛的特點,金師通過放血筆局部刺絡(luò)放血,引邪外出,血量適中,瀉實不傷正。其二是用于煎煮竹罐的中藥包,其主要成分中的乳香、沒藥、蘇木、川芎能活血行氣、祛風(fēng)止痛,如張錫純云“乳香、沒藥,二藥并用,為宣通臟腑、流通經(jīng)絡(luò)之要藥,故凡心胃、脅腹、肢體關(guān)節(jié)諸疼痛皆能治之”,五倍子收斂止血以防血行妄動,三七祛瘀不傷正、止血不留瘀,加雞血藤、當(dāng)歸既行血補血、又活血祛瘀。金師將自制的中藥包連同竹罐一同放入高壓鍋,通過高溫沸水的長時間煎煮,將藥力滲透于竹罐,增強溫通驅(qū)邪的效果。其三是金師基于臨床實踐而特制的竹罐,具有拔罐部位不受限制、吸附力集中、出血量適中的優(yōu)勢,其罐口整齊,直徑1.5~2.5 cm,故可靈活放置不同部位,被中藥高溫長時間煎煮過的竹罐,溫通驅(qū)邪作用更強,更易吸附于患處,從而使得瘀滯敗血更易往外逼除,共奏活血通絡(luò)、祛寒除濕、祛瘀生新的作用[18]。

第2步的具體操作如下,中藥包倒入3 000 mL沸水中煮20 min,再放入一次性竹罐20~25個,煮20 min;醫(yī)師雙手常規(guī)消毒后,將一次性無菌注射針頭插進(jìn)按壓放血筆筆頭中,再套入無菌筆帽,旋緊無菌筆帽,上下旋轉(zhuǎn)無菌筆帽,調(diào)整針尖所暴露的長度,從而調(diào)整刺血的深度,根據(jù)所選腧穴或施術(shù)部位選取適宜的體位,常規(guī)消毒施術(shù)部位3次,迅速按壓放血筆尾端按鈕以點刺出血(每個點刺點相隔約2 cm);根據(jù)點刺出血部位,用不銹鋼夾夾取適宜的竹罐,罐口輕過冷的無菌水,在消毒后毛巾上沾凈多余的藥液,依次將竹罐吸拔于刺血點上,留罐3~5 min后取罐;取罐后,用一次性干凈棉簽擦去罐下的血污,再予常規(guī)消毒。第2步治療通常在第1步治療完成后的10 min開始,1周1次,每療程為1周。金師強調(diào),進(jìn)行刺絡(luò)藥物罐的治療時,因肌膚受熱力刺激,加之蒸汽熏蒸,患者腠理處于開放狀態(tài),經(jīng)絡(luò)實邪及氣血均隨敗血外流,宜注意防寒保暖,以防風(fēng)寒濕邪乘虛而入,或稽留不盡。

2.3 第3步:固本培元,扶正生新 前兩步的治療主要在門診完成,旨在針對“寒濕實邪、經(jīng)氣瘀滯、不通則痛”等急性之標(biāo),改善急性期的自限性癥狀,緩解患者疼痛,體現(xiàn)“急治其標(biāo)”的治療原則。金師認(rèn)為,肩周炎好發(fā)于中老年,病性上離不開“本虛”和“標(biāo)實”的矛盾,如《素問》云“不相染者,正氣存內(nèi),邪不可干”。治療上除了須祛除寒濕瘀滯之標(biāo)實,還宜顧護(hù)正氣不足之本虛,在祛瘀通絡(luò)止痛之外,應(yīng)固本扶正生新,這往往體現(xiàn)在日常的積累。故金師在第3步治療,運用自制的烏麻膏日常外敷于患者的肩部及腰部,一方面可散寒通絡(luò)止痛,以鞏固急性期之治療,另一方面可鼓舞命門腰府之腎陽,起到扶正固本的效果,促進(jìn)正氣、血脈、經(jīng)氣的新生,改善“瘀”的病理狀態(tài)。烏麻膏為金遠(yuǎn)林教授結(jié)合歷代醫(yī)家經(jīng)典及多年臨床實踐所創(chuàng)的膏劑,由制川烏、制草烏、醋乳香、醋沒藥、細(xì)辛、白芷、大黃、冰片等組成,其中,制川烏、制草烏、醋乳香、醋沒藥、細(xì)辛、白芷、大黃各1.5 g,冰片0.1 g。方中制川烏、制草烏辛熱苦燥,如《外臺秘要》載“川烏……除寒一也;去心下堅痞二也;溫養(yǎng)臟腑三也;治諸風(fēng)四也;破積聚滯氣五也;止感寒腹痛六也”?,F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),川烏、草烏的臨床作用主要為抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫、擴(kuò)血管、改善血液循環(huán)、抗血小板凝集、保護(hù)神經(jīng)等[19]。乳香、沒藥為臨床常用的活血化瘀藥,如《本草匯言》云“乳香,活血祛風(fēng),舒筋止痛之藥也”,有研究表明,乳香、沒藥均具有較強的鎮(zhèn)痛、抗炎、抗菌、抗?jié)?、抗氧化、免疫抑制及抗腫瘤活性,兩藥共同使用能互相增效[20]。細(xì)辛、白芷辛散溫通,善于祛風(fēng)散寒止痛,《神農(nóng)本草經(jīng)》曾記載細(xì)辛能主“頭痛腦動,百節(jié)拘攣,風(fēng)濕,痹痛、死肌”,常用于各種痛證,如頭痛、牙痛及風(fēng)濕痹痛等。細(xì)辛中的成分具有解熱、抗炎、鎮(zhèn)靜、止痛等作用,其抗炎止痛作用機制是降低炎癥介質(zhì)的釋放、抑制血小板聚集,同時毛細(xì)血管通透性增強,使得白細(xì)胞流動性增強以及結(jié)締組織增生[21]。大黃苦寒,常用于熱毒癰腫疔瘡、跌打損傷等疾病的治療。如《神農(nóng)本草經(jīng)》載“大黃……主下瘀血,血閉,寒熱,破癥瘕積聚……推陳致新”。冰片有清熱止痛、防腐生肌的功效,《本草綱目》描述其可“通諸竅、散郁火”。諸藥合用,共奏溫經(jīng)散寒、鼓舞陽氣、活血止痛、祛瘀生新之功效。

具體操作上,囑患者晚上洗澡后,擦干肩腰背處水液,做好防寒措施,將烏麻膏貼敷于肩部疼痛處及腰部(第1~4腰椎處),覆蓋腰部穴位如腎俞、腰陽關(guān)、命門等及督脈部位,貼敷時間為3~5 h,每日使用1貼,每周使用5次,每療程為1周。若患者出現(xiàn)皮膚起疹過敏等癥狀,則視情況縮短貼敷時間或暫停使用。金師強調(diào),烏麻膏貼敷通過對疼痛部位皮下經(jīng)絡(luò)和腧穴的刺激,使得藥物的藥效成分通過十二皮部滲透進(jìn)皮下發(fā)揮作用,具有多重治療作用,價格便宜、使用便攜,具有內(nèi)服中藥欠缺的優(yōu)勢,但使用時應(yīng)留意是否有皮膚過敏的情況,靈活更變貼敷部位及時間,不宜貼敷時間過長。

3 病案舉隅

患某,女性,50歲,體力勞動者,2019年10月28日初診。主訴:右肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限5月,加重10 d?,F(xiàn)病史:患者于5月前勞累后緩慢出現(xiàn)漸進(jìn)右側(cè)肩部疼痛,以肩外側(cè)為主,前屈、外展時上臂可有牽扯痛,遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“肩周炎”,間斷予針灸、推拿、走罐等治療后,疼痛未見明顯緩解,后至私人門診間斷予艾灸治療,并配合甩手、爬墻等康復(fù)功能鍛煉,疼痛癥狀有所緩解,但肩關(guān)節(jié)活動度逐漸減小。10 d前患者受涼及勞累后右肩部疼痛再次加重,呈脹痛,以肩前為著,向肩背放射,肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸、內(nèi)收活動均受限,上舉時上臂牽扯痛,難以忍受,遇寒加劇,得溫則減,患者于2019年10月25日至龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院就診,查右肩關(guān)節(jié)MR示“右側(cè)肩袖損傷,岡上肌腱、岡下肌損傷;右側(cè)液囊損傷,右肱二頭肌腱長頭腱及喙肱韌帶損傷,右側(cè)肩關(guān)節(jié)少量積液;考慮右側(cè)肩關(guān)節(jié)盂前上方、喙突下滑囊炎”。診斷為“肩周炎”,予口服止痛藥對癥治療,未見明顯緩解,遂就診于我科。我科門診體查示:右側(cè)肱二頭肌腱長頭腱處壓痛(+),右側(cè)肩關(guān)節(jié)間隙壓痛(+),肩外展試驗(+),無肩臂肌肉萎縮;右側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度:前屈70°,后伸 30°,外展 120°,內(nèi)收30°,旋內(nèi) 60°,旋外 30°。舌質(zhì)暗紅有瘀斑,舌苔白膩,脈沉。西醫(yī)診斷:1)右側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍炎,2)肩袖損傷。中醫(yī)診斷:肩痹病,寒凝血瘀型。我科門診治療予以穴位注射肩髃、肩髎、肩前及阿是穴,隔天治療1次,1周3次;中藥包熱敷右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛處,隔天治療1次,1周3次;刺絡(luò)藥物拔罐于患部,1周1次;日常治療予以烏麻膏貼敷,每日1次,1周5次。治療1周以后,患者訴疼痛較前明顯減輕。經(jīng)治療6周之后患者告愈,查右側(cè)肱二頭肌腱長頭腱處壓痛(-),右側(cè)肩關(guān)節(jié)間隙壓痛(-),肩外展試驗(-),右側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常范圍。

按:患者年屆五十,正氣陽氣漸虛,長期勞作以致經(jīng)絡(luò)受損,加之感受寒涼,寒凝經(jīng)脈,肩部氣血運行不暢,經(jīng)氣瘀滯,瘀血內(nèi)生,不通則痛,故辨病屬肩痹病之范疇,辨證為寒凝血瘀證?!疤弁从龊又?,得溫則減”“舌質(zhì)暗紅有瘀斑,舌苔白泥,脈沉”等均屬寒凝、血瘀之證候;患者疼痛為急性發(fā)作,糾其病性,屬本虛標(biāo)實,且以標(biāo)實為主,故以急則治其標(biāo),兼顧其本為治療原則,以祛瘀通絡(luò)止痛,溫陽扶正生新為治法。門診治療以穴位注射、刺絡(luò)藥物拔罐急性止痛,日常治療以烏麻膏貼敷,治療后,寒濕祛,敗血除,氣血通,新絡(luò)生,故頑痹自愈。

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