趙夕諗 張澤丞 李 娜 張曉杰

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

紅皮病型銀屑?。ê?jiǎn)稱“紅皮病”）是以全身彌漫性潮紅、腫脹、大量脫屑為特點(diǎn)［1］，是臨床上較少見的，極嚴(yán)重的一類銀屑病，可伴有發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大、全身感染、低蛋白血癥、肝腎功能異常及電解質(zhì)代謝紊亂等全身癥狀［2-3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病病因病機(jī)研究尚不明確，主流學(xué)說認(rèn)為是因免疫失調(diào)導(dǎo)致，與斑塊狀銀屑病具有相同的腫瘤壞死因子（TNF）和白細(xì)胞介素-17A（IL-17A）致病途徑［4］。病因包括家族遺傳、環(huán)境、感染及其他因素等，過度或不恰當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素、精神因素等為本病的主要誘因。紅皮病的一線用藥包括阿維A、氨甲蝶呤、環(huán)孢素，外用治療以潤(rùn)膚、保濕為原則［5］。目前生物制劑紛紛上市，依那西普、阿達(dá)木單抗等用于治療紅皮?。?］，但使用時(shí)仍需權(quán)衡利弊。中醫(yī)認(rèn)為銀屑病病在血分，初期毒熱入營(yíng)，漸致氣陰兩虛，久則成瘀，多按“衛(wèi)氣營(yíng)血”辨證論治［7-8］。但對(duì)于紅皮病型銀屑病療效并不確切。筆者基于少陽為樞理論治療紅皮病型銀屑病，收獲滿意療效，值得進(jìn)一步研究。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)于紅皮病型銀屑病的認(rèn)識(shí)

紅皮病型銀屑病屬于銀屑病，古稱“溻皮瘡”“紅皮”等，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“白疕”范疇，患者外感六淫邪毒，素體血中蘊(yùn)熱，或因飲食肥甘厚膩、發(fā)物，或因情志失調(diào)五志化實(shí)火，或因體虛虛火內(nèi)擾，內(nèi)外兩邪相遇，內(nèi)失樞機(jī)，外失暢達(dá)，病邪瘀滯于肌膚，血熱、血瘀、血燥三因相合繼而發(fā)病。風(fēng)邪外感，閉郁玄府，陽氣在內(nèi)，熱毒燔灼氣血津液，由此說明玄府郁閉、熱毒蘊(yùn)結(jié)是核心病機(jī)［9］，而玄府郁閉，則產(chǎn)生了痰、郁、熱、毒等病理產(chǎn)物。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為紅皮病病位在血分，病初辨毒熱入營(yíng)，漸至氣陰兩虛，久則成瘀［10］。趙炳南認(rèn)為，“心火熾盛兼感毒邪，郁火流竄，入于營(yíng)血，蒸灼肌膚而發(fā)”為本病的主要病機(jī)［11］。

在治療方面，多以清熱涼血解毒為基本治則。復(fù)方甘草酸苷具有類糖皮質(zhì)激素的作用，能夠消炎、抗過敏、調(diào)節(jié)T細(xì)胞［12］。李金娥［13］在疾病早期使用自擬涼血滋陰湯配合西藥，有涼血解毒、兼顧養(yǎng)陰功效。黃堯洲［14］則認(rèn)為本病由于素有血熱、外邪刺激、正勝邪不衰導(dǎo)致，治療以清熱解毒、健脾利濕為原則，臨床用藥以清熱、健脾為主。

2 “少陽為樞”理論概要

樞，戶樞也，是門戶開合的關(guān)鍵。人體與門戶相同，正常活動(dòng)離不開樞機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)?！鹅`樞·根結(jié)》說“三陰三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”，《素問吳注》曰“少陽半表半里之間，轉(zhuǎn)輸陽氣，猶如軸焉，謂之樞”，可見少陽是調(diào)控陽明、太陽陽氣開闔的樞紐［15］。《靈樞經(jīng)·本藏》曰“三焦、膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”，說明少陽三焦與人體肌表腠理關(guān)系密切。足少陽膽經(jīng)合于肝，助肝調(diào)暢臟腑氣機(jī)，外達(dá)腠理肌肉，內(nèi)至臟腑，縱橫往來，升降出入，以維持臟腑之間的平衡，膽的功能正常則諸臟腑自安。三焦是津液傳輸?shù)耐?，是津液生成的?chǎng)所，發(fā)揮了疏通水道、運(yùn)行水液的作用，并能夠協(xié)調(diào)脾胃運(yùn)化腐熟水谷的功能，促進(jìn)水谷精微的布散。膽與三焦同屬少陽，兩者共同參與氣機(jī)調(diào)節(jié)、氣血津液輸布，是人體協(xié)調(diào)統(tǒng)一的關(guān)鍵要素。

3 紅皮病病因病機(jī)與少陽病的關(guān)聯(lián)

紅皮病型銀屑病以陰陽、虛實(shí)為辨證大綱，正虛以氣虛、陰虛為主，邪實(shí)以火毒、血熱為要［16］。大部分學(xué)者認(rèn)為本病應(yīng)從“血熱”論治，多治以清熱涼血，解毒消斑之法，大部分患者可獲得滿意效果，但有小部分患者應(yīng)用此法收效不佳。有學(xué)者［17］認(rèn)為本病應(yīng)當(dāng)清營(yíng)涼血以治本，開發(fā)少陽以予邪出，少陽熱邪退則藏于營(yíng)血之伏邪可出，因此治療本病可以從少陽入手。

紅皮病多由尋常型銀屑病發(fā)展而來，大多由于外用刺激性藥物或含有大量糖皮質(zhì)激素外用藥而引起，患者素體血熱為內(nèi)因，刺激性藥物為外因，內(nèi)外兩邪合而為病。足少陽膽經(jīng)外連太陽，內(nèi)通陽明，外內(nèi)兩邪結(jié)聚于此，相互交爭(zhēng)，加之輸布相火功能失調(diào)，無法溫養(yǎng)機(jī)體，則見寒戰(zhàn)高熱；少陽經(jīng)可調(diào)達(dá)氣血，布散于全身，溫煦肌膚，如若樞機(jī)不利，氣血運(yùn)行不暢，則皮膚見大片紅斑伴皮溫升高；“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”，手少陽三焦經(jīng)與肌表腠理、津液氣化聯(lián)系緊密，三焦功能失調(diào)，津液無法濡養(yǎng)肌膚，表現(xiàn)在皮膚脫屑，甚至大量糠狀脫屑，影響機(jī)體則會(huì)水電解質(zhì)失調(diào)；膽經(jīng)功能失調(diào)，相火溫煦機(jī)體、腠理無力，衛(wèi)氣無法抵御外邪，嚴(yán)重時(shí)則出現(xiàn)感染；肝膽相表里，肝與少陽緊密聯(lián)系，少陽郁結(jié)致火熱內(nèi)盛，內(nèi)擾于肝，脅迫于膽，循經(jīng)上擾，挾濕下注［17］，可見煩熱，口苦口干，顏面潮紅，小便短赤，大便秘結(jié)等實(shí)熱證。

紅皮病多由于內(nèi)外兩邪交爭(zhēng)于皮肉，開闔失司，陰陽氣血失和。少陽位于半表半里，調(diào)節(jié)少陽可使外邪散，內(nèi)熱消，調(diào)達(dá)氣機(jī)，病方可除。故致病應(yīng)“求和”，和其不和，以“和解”為貴［18］。

4 和解少陽法治療紅皮病的診治思路

“和解者，合汗、下之法，而緩用之者也”，和解少陽之法，當(dāng)用柴胡類方，以柴胡為君的方劑能和解少陽，條暢氣機(jī)。紅皮病患者常伴高熱，柴胡類方在治療發(fā)熱性疾病方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。臨證發(fā)現(xiàn)，紅皮病患者的發(fā)熱特點(diǎn)以高熱為主，至夜晚或清晨時(shí)體溫略有下降的趨勢(shì)，符合“寒熱往來”的特點(diǎn)，患者多有口干、口苦等兼證，符合少陽病的辨證特點(diǎn)。

疾病初期若患者寒戰(zhàn)高熱，口干，口苦，小便黃，大便秘結(jié)，筆者認(rèn)為基礎(chǔ)方以小柴胡湯為主。小柴胡湯具有辛開苦降、調(diào)達(dá)氣機(jī)的特點(diǎn)，其中柴胡與黃芩是主要藥對(duì)，柴胡能除心下煩熱，消痰熱結(jié)實(shí)，降胸中邪逆，透發(fā)少陽郁火，使少陽之邪外解于表；黃芩佐柴胡清少陽邪熱，兩藥相配可祛邪外出，外清內(nèi)泄，和解少陽之邪［19］。生姜善祛痰下氣，止嘔吐，除風(fēng)濕寒熱，半夏能消心腹胸膈痰熱滿結(jié)，益脾胃之氣，兩藥相配可降逆止嘔。黨參與大棗配伍可健脾益氣，扶助正氣以助攻邪外出，甘草調(diào)和諸藥，助參棗扶正。在治療初期時(shí)，不宜使用刺激性強(qiáng)的外用藥與中藥藥浴，可以配合紫草油劑、青黛軟膏等外用藥，達(dá)到清熱涼血、保護(hù)皮膚屏障的作用。

針對(duì)紅皮病后期，治療則以滋陰健脾為主。因高熱、大量脫屑，患者體內(nèi)體液、蛋白質(zhì)不足而致氣陰兩虛之證，可選用黃芪、黨參、玄參、麥冬等補(bǔ)氣滋陰藥以固護(hù)陰津。脾胃為后天之本，少陽受邪會(huì)影響脾胃運(yùn)化，滋生濕邪，脾虛濕盛證為本病主要的證型［20］；在預(yù)后調(diào)理時(shí)，可加用芡實(shí)、白扁豆、白術(shù)、茯苓等藥物健脾除濕。此時(shí)患者可浸泡中藥藥浴配合修復(fù)皮膚屏障的外用藥，以清熱解毒、潤(rùn)燥止癢。

5 病案舉隅

患某，男性，47歲，因“周身鱗屑性紅斑20余年，反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)膿皰伴發(fā)熱3 d”于2021年8月16日入院?；颊?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)周身泛發(fā)紅斑丘疹，上覆白色鱗屑，于當(dāng)?shù)卦\為銀屑病，曾予口服氨甲蝶呤片、環(huán)孢素A等藥物，效可，具體用法及累積量不詳，治療后周身皮損多處消退，多年來癥狀時(shí)有反復(fù)。近3 d患者出現(xiàn)高熱，體溫曾達(dá)40℃，自行使用退熱藥物后好轉(zhuǎn)，周身皮損復(fù)發(fā)并加重，以“紅皮病性銀屑病、泛發(fā)性膿皰型銀屑病”收入院?；颊呷朐后w溫38.0℃，余體格檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：周身彌漫性紅斑，泛發(fā)膿皰伴大量糠狀脫屑，肢體輕度腫脹，皮溫略高，多處淺表淋巴結(jié)輕度腫大，四肢末端輕度腫脹，無關(guān)節(jié)疼痛，銀屑病受累皮膚面積百分比為95%，銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)為30?？滔乱姡罕砬榻箲]，心情煩躁不安，面色晦暗，形體正常，語氣清，氣促，口干口苦，納可眠差，大便干，小便短赤，舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)。

綜合四診辨證為毒盛入血證，治以清熱涼血解毒，方予清營(yíng)湯加減，每日1劑，分早晚2次飯后溫服。配合靜滴阿奇霉素、喜炎平注射液，口服清開靈顆粒、環(huán)孢素膠囊，外用黃連紫草油。服藥3 d后，患者仍高熱伴惡寒，體溫高達(dá)38.2℃，刻下自覺煩躁，口苦舌紅，苔黃燥，脈弦滑，此時(shí)治療以控制體溫為關(guān)鍵，少陽外連太陽，內(nèi)通陽明，外邪與內(nèi)毒相遇于此，相互交爭(zhēng)，互有勝負(fù)，可見寒戰(zhàn)高熱，兼有口干口苦，因此病在少陽，故應(yīng)從調(diào)暢少陽樞機(jī)入手。故予清營(yíng)湯合小柴胡湯加減：茯苓15 g，白術(shù)15 g，酒五味子9 g，炒白扁豆30 g，麩炒芡實(shí)30 g，北沙參15 g，清半夏6 g，黨參15 g，黃芩9 g，金銀花15 g，柴胡12 g，生地黃30 g，玄參30 g，淡竹葉15 g，麥冬15 g，丹參15 g，通草9 g，連翹15 g，黃連6 g，炒甘草6 g，生姜12 g，大棗2枚。3劑，每日1劑，水煎分早晚飯后溫服。服用2劑后，體溫下降至37.0℃，焦慮、煩躁癥狀改善，二便改善，皮溫正常，舌紅，苔黃膩，脈浮弦，予上方繼服7劑，配合中藥藥浴外洗。出院后囑患者繼續(xù)服藥，因久病傷陰傷氣，氣陰不足化生血液無力，加白芍18 g、黃芪12 g以補(bǔ)血養(yǎng)陰?；颊叻?劑后周身皮膚變暗，脫屑明顯減輕，納可眠差，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈浮弦。約1個(gè)月后隨訪，患者仍繼服中藥，周身皮損控制佳，納眠可，二便調(diào)，囑其服用中藥配合中藥藥浴以調(diào)理。

6 結(jié)語

紅皮病型銀屑病是臨床上較少見的，極嚴(yán)重的一類銀屑病，急性期可伴高熱、電解質(zhì)紊亂、感染等癥。雖清熱涼血解毒的治法廣泛應(yīng)用于銀屑病中，但以和解少陽法治療本病效果顯著，可彌補(bǔ)清熱涼血之不足?；谏訇枮闃械睦碚摚J(rèn)為少陽樞機(jī)不利可引起高熱寒戰(zhàn)、皮膚潮紅、大量脫屑等一系列的癥狀。本文從少陽入手治療紅皮病型銀屑病，收效顯著，可為臨床治療本病提供參考。