衛(wèi)大寧

（陜西韓城礦務(wù)局總醫(yī)院骨科，陜西 韓城，715400）

膝骨性關(guān)節(jié)炎在臨床上比較常見，為肥大性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)病等發(fā)展而來[1]。膝骨性關(guān)節(jié)炎以對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性的關(guān)節(jié)滑膜炎為主要病理特征，隨著病程的進(jìn)展，可逐漸引起骨侵蝕、骨破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)纖維性，關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲攣縮畸形[2-3]。膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制還不明確，病因外在創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)囊內(nèi)外不當(dāng)粘連、軟骨損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)骨功能下降等因素[4]。膝骨性關(guān)節(jié)炎非必要不采用手術(shù)治療，多采用保守治療，治療方法包括抗感染、鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)藥物口服或注射治療等，其中氨基葡萄糖的使用比較多，但是長(zhǎng)期使用氨基葡萄糖治療的效果不佳，停藥后患者容易復(fù)發(fā)，也容易讓患者產(chǎn)生一定的依賴性，治療費(fèi)用也比較高[5]。當(dāng)前中醫(yī)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的方法也比較多，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[6]?？诜兴幹委熅哂行袣饣钛?、消腫止痛等作用，可促進(jìn)緩解腫脹疼痛，加快炎性液體吸收，改善病變局部血液循環(huán)[7]。核因子kB 受體活化因子配體（receptor activator of nuclear factorkB ligand，RANKL）、護(hù) 骨 素（osteoprotegerin，OPG）通 路 有調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞增殖、成骨細(xì)胞分化、成骨細(xì)胞融合等多種作用[8]。此次研究探討了傷科活血湯治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效及對(duì)患者關(guān)節(jié)功能與疼痛的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年7 月—2021 年10 月在陜西韓城礦務(wù)局總醫(yī)院診治的125 例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，根據(jù)1∶1簡(jiǎn)單分配原則把患者分為中醫(yī)組63 例與對(duì)照組62 例。兩組患者的病程、發(fā)病位置、身體質(zhì)量指數(shù)、性別和年齡等一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1?；颊吆炇鹆酥橥鈺?。陜西韓城礦務(wù)局總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究。

表1 兩組一般資料對(duì)比 [（±s）/n]

表1 兩組一般資料對(duì)比 [（±s）/n]

組別 例數(shù) 病程（月） 發(fā)病位置（左側(cè)/右側(cè)） 身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） 性別（男/女） 年齡（歲）中醫(yī)組 63 22.98±1.24 30/33 22.19±1.59 33/30 56.33±3.28對(duì)照組 62 23.10±1.43 31/31 22.00±1.49 33/29 56.13±2.42 t/χ2 0.501 0.071 0.689 0.009 0.387 P 0.617 0.790 0.492 0.925 0.699

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～80 歲；②具有保守治療的指標(biāo)；③單側(cè)發(fā)??；④經(jīng)X 線檢查證實(shí)為膝骨性關(guān)節(jié)炎；⑤患者依從性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有膝關(guān)節(jié)外傷者；②有骨惡性腫瘤病史者；③參與其他試驗(yàn)者；④合并有心血管、腦血管嚴(yán)重疾病者；⑤合并有肝臟、腎臟功能障礙者；⑥合并有免疫功能障礙者；⑦有精神障礙、嚴(yán)重心肺疾病者；⑧資料不全、影響療效判斷者；⑨合并高危傳染性疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，患者口服硫酸氨基葡萄糖片（生產(chǎn)企業(yè)：山西康寶生物制品股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051759，規(guī)格：0.25 g/片），0.5 g/次，3 次/d。

中醫(yī)組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予傷科活血湯治療，組方：當(dāng)歸15 g、蘇木15 g、紫荊藤15 g、地鱉蟲15 g、三七12 g、赤芍12 g、陳皮12 g、川芎10 g、紅花10 g、乳香10 g、沒藥10 g，由本院中藥房統(tǒng)一熬制，1 劑/d，100 mL/劑。

兩組均治療觀察3 個(gè)月，患者均完成相應(yīng)的治療與檢查，無病例脫落。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組療效標(biāo)準(zhǔn)分為痊愈、顯效、有效、無效4 個(gè)級(jí)別。痊愈：臨床癥狀完全消失，膝關(guān)節(jié)功能正常；顯效：臨床癥狀基本消失，膝關(guān)節(jié)功能有所改善；有效：臨床癥狀部分消失，膝關(guān)節(jié)功能稍有改善；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚或惡化。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②在治療第1、2、3 個(gè)月用視覺模擬疼痛評(píng)分（Visual Analogue Pain Scale，VAS）評(píng)定兩組患者的關(guān)節(jié)疼痛程度，VAS 評(píng)分范圍為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者疼痛越嚴(yán)重，由患者進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。③在治療第1、2、3 個(gè)月評(píng)定兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，均常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X 射線拍片檢查測(cè)量。④治療前、治療3 個(gè)月后抽取兩組患者的空腹靜脈血3～5 mL，離心取上清液，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清OPG 水平與血清RANKL 水平。血清OPG水平與RANKL 水平的參考值分別為119.00～160.00 pg/mL和3.25～5.87 pg/mL。⑤記錄兩組患者在治療期間出現(xiàn)的肝功能異常、惡心嘔吐、腎功能異常、皮疹等不良反應(yīng)情況。不良反應(yīng)發(fā)生率=（肝功能異常+惡心嘔吐+腎功能異常+皮疹）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選擇SPSS 20.00 版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)比采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用[n（%）]表示，對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。若P<0.05 則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

中醫(yī)組的總有效率為98.41%，與對(duì)照組的87.10%對(duì)比有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。所有患者在治療期間均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，治療過程順利。

表2 兩組治療總有效率對(duì)比 [n（%）]

2.2 兩組治療不同時(shí)間點(diǎn)的關(guān)節(jié)疼痛VAS 評(píng)分對(duì)比

中醫(yī)組治療第1、2、3 個(gè)月的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療不同時(shí)間點(diǎn)的關(guān)節(jié)疼痛VAS 評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

表3 兩組治療不同時(shí)間點(diǎn)的關(guān)節(jié)疼痛VAS 評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

組別 例數(shù) 治療第1 個(gè)月 治療第2 個(gè)月 治療第3 個(gè)月中醫(yī)組 63 2.55±0.13 1.58±0.13 1.00±0.14對(duì)照組 62 4.02±0.15 3.29±0.18 2.33±0.15 t 58.580 60.961 51.258 P<0.001 <0.001 <0.001

2.3 兩組治療不同時(shí)間點(diǎn)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

中醫(yī)組第1、2、3 個(gè)月的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組治療不同時(shí)間點(diǎn)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比 （±s，°）

表4 兩組治療不同時(shí)間點(diǎn)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比 （±s，°）

組別 例數(shù) 治療第1 個(gè)月 治療第2 個(gè)月 治療第3 個(gè)月中醫(yī)組 63 15.22±0.32 24.09±0.38 37.28±1.82對(duì)照組 62 10.53±0.33 18.98±0.22 25.69±0.76 t 80.668 91.816 46.323 P<0.001 <0.001 <0.001

2.4 兩組治療前后血清OPG、RANKL 水平對(duì)比

治療后兩組的血清OPG 水平與治療前相比明顯增高，RANKL 水平與治療前相比明顯降低，中醫(yī)組的血清OPG 水平高于對(duì)照組，RANKL 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后血清OPG、RANKL 水平對(duì)比 （±s，pg/mL）

表5 兩組治療前后血清OPG、RANKL 水平對(duì)比 （±s，pg/mL）

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05。

RANKL治療前 治療后 治療前 治療后中醫(yī)組 63 116.02±17.14 148.58±1.82* 8.33±0.21 4.22±0.34*對(duì)照組 62 116.72±14.09 127.33±14.92* 8.36±0.22 5.67±0.26*t 0.249 11.221 0.780 26.753 P 0.804 <0.001 0.437 <0.001組別 例數(shù)OPG

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎在發(fā)病早期無明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展，很多患者可出現(xiàn)行走障礙、關(guān)節(jié)疼痛等，嚴(yán)重影響患者的身心健康[9]。若未進(jìn)行有效控制，將嚴(yán)重影響患者的預(yù)后康復(fù)。膝骨性關(guān)節(jié)炎的具體機(jī)制還不明確，病因包括代謝異常、年齡增加、膝關(guān)節(jié)過度使用等[10]。膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法比較多，其中硫酸氨基葡萄糖是臨床治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的常用藥，可減輕軟骨細(xì)胞損傷，增強(qiáng)軟骨細(xì)胞的修復(fù)能力，阻礙超氧化自由基的產(chǎn)生，從而有利于修復(fù)受損的軟骨細(xì)胞，改善膝關(guān)節(jié)功能[10-11]。但是停止上述治療后患者容易復(fù)發(fā)。此次研究顯示中醫(yī)組的總有效率高于對(duì)照組，所有患者在治療期間均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，治療過程順利；中醫(yī)組治療第1、2、3 個(gè)月的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，表明傷科活血湯治療膝骨性關(guān)節(jié)炎能提高治療效果，促進(jìn)緩解患者的疼痛。從機(jī)制上分析，傷科活血湯具有活血行血、利水消腫等功效。方中當(dāng)歸養(yǎng)血活血、活血不傷正、化瘀止痛，紅花、蘇木可消腫、止痛、行血、破瘀，三七、赤芍散瘀消腫定痛，紫荊藤、乳香、沒藥可活血散瘀止痛，使止血不留瘀。全方、行氣活血兼顧，共奏活血止痛之效[12]。

膝骨性關(guān)節(jié)炎的損傷周圍軟組織會(huì)出現(xiàn)血管壁通透性的改變，造成組織間隙液增多，導(dǎo)致血管內(nèi)水分進(jìn)入組織間隙，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙[13]。受累的膝關(guān)節(jié)主要臨床表現(xiàn)為“僵、活動(dòng)受限、腫、痛”及不同程度關(guān)節(jié)畸形，藥物治療雖可快速緩解疼痛，但療效持續(xù)時(shí)間短，尚不能改變膝骨性關(guān)節(jié)炎自然病程[14]。此次研究顯示中醫(yī)組第1、2、3 個(gè)月的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于對(duì)照組，表明傷科活血湯治療膝骨性關(guān)節(jié)炎能促進(jìn)改善患者的關(guān)節(jié)功能。從機(jī)制上分析，傷科活血湯有利于降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)的致炎物質(zhì)釋放，增加治療部位血液循環(huán)，改進(jìn)膝關(guān)節(jié)的功能，從而提高患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[15]。特別是傷科活血湯的方中諸藥聯(lián)合應(yīng)用，共同發(fā)揮調(diào)整全身氣血、促進(jìn)血液循環(huán)、舒張血管等作用，從而改善患者的關(guān)節(jié)功能[16]。

膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)能改善膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，緩解疼痛，但是手術(shù)創(chuàng)傷比較大，常會(huì)導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。在膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病過程中，很多患者因?yàn)殛P(guān)節(jié)疼痛而使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)缺乏又會(huì)使周圍軟組織粘連加重，形成疼痛-粘連惡性循環(huán)[17]。成骨細(xì)胞可表達(dá)OPG 與RANKL，維持OPG/RANKL 分泌平衡對(duì)改善患者預(yù)后具有重要價(jià)值。RANKL 可抑制破骨細(xì)胞的凋亡，也可增強(qiáng)成熟破骨細(xì)胞的活動(dòng)。OPG 是RANKL 的假性受體，OPG 通過競(jìng)爭(zhēng)性地與RANKL 結(jié)合，可阻斷RANKL 與RANK 的相互作用，從而促進(jìn)破骨細(xì)胞凋亡[18-19]。此次研究顯示兩組治療后的血清OPG 水平與治療前相比明顯增高，RANKL 水平與治療前相比明顯降低，中醫(yī)組血清OPG 水平高于對(duì)照組，RANKL 水平低于對(duì)照組，表明傷科活血湯治療膝骨性關(guān)節(jié)炎能促進(jìn)調(diào)節(jié)OPG/RANKL 分泌平衡。從機(jī)制上分析，傷科活血湯可促進(jìn)局部血液循環(huán)，強(qiáng)化炎性物質(zhì)吸收，使礦物質(zhì)沉積于骨，抑制炎癥因子的表達(dá)，可減輕局部水腫，緩解局部韌帶組織痙攣，從而有利于患者血清OPG/RANKL 分泌平衡[20]。不過此次研究由于經(jīng)費(fèi)問題，調(diào)查的患者數(shù)量比較少，分組也比較少，需要進(jìn)一步分析。

綜上所述，傷科活血湯治療膝骨性關(guān)節(jié)炎能促進(jìn)患者血清OPG/RANKL 分泌平衡，提高總體治療效果，改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)疼痛的緩解。