顧雅奇 丁 睿 沈文萱 陳欣宇 董珍珍
(南京中醫(yī)藥大學(xué)翰林學(xué)院,江蘇 泰州,225300)
失眠,是一種主觀病理狀態(tài),即在良好的睡眠條件下,人們對(duì)睡眠時(shí)間和質(zhì)量感到不滿,并有一種睡后無(wú)法恢復(fù)的感覺(jué),最終影響一天的功能[1]。當(dāng)代社會(huì)發(fā)展迅速,工作壓力越來(lái)越大,2015 年中國(guó)人失眠率已達(dá)31.2%,高于世界平均水平的27%[2]。
研究表明失眠的發(fā)病機(jī)制大部分與迷走神經(jīng)張力變化、炎癥因子、中樞神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂等有關(guān)[3]。目前臨床上藥物治療首選鎮(zhèn)靜安眠類藥物(主要為苯二氮卓受體激動(dòng)劑),不過(guò)有研究指出苯二氮卓類鎮(zhèn)靜安眠藥雖然可以使患者更快進(jìn)入睡眠,但存在破壞患者的睡眠結(jié)構(gòu),影響日間功能的問(wèn)題[4]。針灸可通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)遞質(zhì)、炎癥因子、生物鐘基因,從而影響睡眠時(shí)長(zhǎng)、入睡時(shí)間、睡眠-覺(jué)醒周期,對(duì)于調(diào)節(jié)睡眠結(jié)構(gòu)和優(yōu)化記憶功能有著積極作用[5]。
失眠,即中醫(yī)中的“不寐”。對(duì)于其病因的認(rèn)識(shí),《景岳全書(shū)·雜證謨》所言:“凡如傷寒、傷風(fēng)、瘧疾之不寐者,此皆外邪深入之?dāng)_也;如痰,如火,如寒氣、水氣,如飲食忿怒之不寐者,此皆內(nèi)邪滯逆之?dāng)_也。舍此之外,則思慮勞倦,驚恐憂疑,及別無(wú)所累而常多不寐者。”本病病因可概括為外感邪氣、內(nèi)邪滯逆、內(nèi)傷七情、勞神過(guò)度等。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)之調(diào)和是睡眠活動(dòng)發(fā)生的基礎(chǔ),《靈樞·口問(wèn)》言:“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng),夜半則行于陰。陰者主夜,夜者臥……陽(yáng)氣盡,陰氣盛則目瞑,陰氣盡而陽(yáng)氣盛,則寤矣?!薄鹅`樞·大惑論》云:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽(yáng)……不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑也?!逼鋸臓I(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)立論確立了陽(yáng)不入陰的總病機(jī)[6]。《難經(jīng)》言:“臥之安者,神藏于心,魂歸于肝,意歸于脾,魄歸于肺,志歸于腎,五臟涵養(yǎng)五神……神機(jī)不安亦可生本病?!辈幻虏∥辉谛?,心藏神主神明,神安則可寐,神機(jī)不安則不寐?!端貑?wèn)·病能論》言:“人有臥而有所不安者……臟有所傷,及精有所乏,倚則不安。”不寐不僅與心神有關(guān),更與肝、脾、肺、腎等臟腑的功能紊亂息息相關(guān)?!栋Y因脈治》中云:“或因惱怒傷肝……肝主藏血,陽(yáng)火擾動(dòng)血室,則夜臥不寧矣。”怒為肝志,若情志過(guò)極則會(huì)使肝郁化火,魂不入舍,心神不寧而致不寐。清代葉天士認(rèn)為“不得臥之證,若氣血不足,病后虛煩,略睡而醒,病在脾也?!睔庋蛔銜r(shí)會(huì)致心脾兩虛、心神不養(yǎng)不得臥。《三因極一病證方論·七氣證治》云:“憂傷肺者,心系急,上焦閉,榮衛(wèi)不通,夜臥不安?!狈沃緸閼n,若過(guò)憂導(dǎo)致肺氣不利可引起不寐?!鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》載:“老者之氣血衰……其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精、夜不瞑?!蹦I藏精,心藏神,精能化氣生神。當(dāng)腎精不足時(shí),心神不養(yǎng)、陽(yáng)不入陰導(dǎo)致不寐。
毫針針刺是臨床治療失眠的常規(guī)方法,根據(jù)取穴規(guī)律、配穴方式、針刺補(bǔ)瀉手法以及刺激量大小的差別,其效果也各有不同。韓強(qiáng)等[7]通過(guò)分析現(xiàn)有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),針刺治療老年性失眠臨床使用率超50%的穴位有三陰交、神門(mén)和安眠。吳雪芬等[8]在取百會(huì)穴的基礎(chǔ)上配伍本經(jīng)穴神門(mén)、他經(jīng)穴三陰交以及非經(jīng)非穴點(diǎn),數(shù)據(jù)顯示循經(jīng)選穴法匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)以及阿森斯失眠量表(AIS)評(píng)分均下降明顯。王茜娜等[9]采用原絡(luò)背俞配穴法治療頑固性失眠66 例總有效率95.5%,背俞穴取心俞、肝俞、脾俞、肺俞、腎俞,并配伍失衡經(jīng)絡(luò)的原穴及絡(luò)穴,PSQI 評(píng)分和中醫(yī)癥狀評(píng)分均下降(P<0.05)。王寶凱等[10]采取“補(bǔ)陰瀉陽(yáng)、通調(diào)蹺脈”法,刺睛明,捻轉(zhuǎn)瀉風(fēng)池、申脈,補(bǔ)照海,治療失眠的有效率達(dá)94.3%。周清辰等[11]在統(tǒng)一穴位的基礎(chǔ)上,根據(jù)針刺深淺、捻轉(zhuǎn)角度和頻率的大小、行針時(shí)間長(zhǎng)短分為強(qiáng)、弱刺激組,二者均可有效治療失眠,但弱刺激組總有效率為86.6%,高于強(qiáng)刺激組的76.7%,且隨訪時(shí)睡眠時(shí)間更長(zhǎng)。
2.2.1 電針
臨床常在使用毫針治療失眠的基礎(chǔ)上通電流加強(qiáng)刺激,為增強(qiáng)療效還會(huì)聯(lián)合其他療法。王曉秋等[12]運(yùn)用電針治療老年性失眠,取印堂、神門(mén)、百會(huì)、三陰交、心俞和腎俞,患者失眠癥狀和認(rèn)知功能改善、PSQI 總分降低,其機(jī)制可能與電針調(diào)節(jié)血清MT、DA 有關(guān)。吳建麗等[13]通過(guò)以針刺項(xiàng)部腧穴為主并通以脈沖電流的方法治療原發(fā)性失眠患者,總有效率到達(dá)91.4%。陳麗萍等[14]將83 例卒中后抑郁伴失眠患者分為電針聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療組、rTMS 組和藥物治療組。療程結(jié)束后,電針聯(lián)合rTMS 組的總睡眠時(shí)間和睡眠效率的改善均優(yōu)于其他兩組。何克林等[15]研究耳穴電針與調(diào)神養(yǎng)心針?lè)ㄖ委熓叩穆?lián)合效果,各項(xiàng)評(píng)分及PSQI 總分均優(yōu)于單純調(diào)神養(yǎng)心針?lè)ǎ≒<0.05)。許紅[16]針對(duì)圍絕經(jīng)期失眠,運(yùn)用電針聯(lián)合落花安神口服液,總有效率為93.9%,優(yōu)于單純湯藥的72.7%(P<0.05)。
2.2.2 浮針
浮針療法結(jié)合了傳統(tǒng)針灸學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué),通過(guò)在局限性病痛區(qū)域的皮下淺筋膜掃散來(lái)治療疾病。在臨床治療中浮針多用于痛癥,而關(guān)于浮針治療失眠的臨床研究較少。鐘賓謨等[17]采用浮針療法聯(lián)合耳穴壓豆治療卒中后失眠患者,較單純耳穴療法,PSQI 總分均降低更明顯。朱正萍等[18]采用浮針聯(lián)合中藥治療肝郁化火型原發(fā)性失眠患者90 例,浮針聯(lián)合中藥組臨床總有效率達(dá)96.7%,高于單純中藥組及單純西藥組(P<0.05)。
2.2.3 皮內(nèi)針
皮內(nèi)針利用埋針體內(nèi)所產(chǎn)生的持續(xù)刺激來(lái)治療疾病,且具有無(wú)不良反應(yīng)、操作簡(jiǎn)便、安全無(wú)痛、留針時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。褚曉彥等[19]運(yùn)用背俞穴撳針治療脾胃不和型失眠患者129例臨床,治療后撳針組PSQI 評(píng)分低于穴位埋線組(P<0.05),但隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)照組PSQI 評(píng)分保持優(yōu)于觀察組(P<0.05),表明治療結(jié)束后在維持療效方面不穩(wěn)定。吳瑞庭等[20]給予耳穴皮內(nèi)針治療冠心病失眠患者,總有效率高于單純口服阿普唑侖組(P<0.05)。吳桂燕[21]應(yīng)用皮內(nèi)針取雙側(cè)安眠、神門(mén)穴治療失眠,總有效率達(dá)97%。
2.2.4 埋線法
埋線法,即利用羊腸線讓穴位受到持續(xù)刺激來(lái)發(fā)揮作用,具有快速性、持久性和特殊性,臨床研究表明其療效優(yōu)于西藥和普通針刺。路進(jìn)寶[22]采用星狀神經(jīng)節(jié)埋線為主治療失眠癥,該方法對(duì)機(jī)體的下丘腦-垂體激素水平和機(jī)體生物鐘遺傳物質(zhì)的表達(dá)水平有一定的影響,治療后總有效率為93.3%。李昕蓉等[23]比較“疏肝調(diào)神”組方埋線法和針刺法治療肝郁氣滯型失眠的療效,治療后有效率85.3%優(yōu)于針刺法(P<0.05),且在醫(yī)療費(fèi)用方面也低于針刺法。
2.2.5 三棱針
三棱針?lè)ㄒ话阌糜诜叛委煼?,多用于頑固性痹證。林赟等[24]采取五臟俞加膈俞刺絡(luò)放血配合常規(guī)針刺治療頑固性失眠,在睡眠質(zhì)量、時(shí)間和日間功能障礙方面均有所改善。
2.2.6 水針
水針療法,是由藥物、針刺、穴位三者結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng),通過(guò)激發(fā)經(jīng)絡(luò)穴位調(diào)節(jié)機(jī)體功能,改善病理狀態(tài),多用于穴位注射治療法。何勇軍[25]運(yùn)用解郁熄風(fēng)湯聯(lián)合腺苷鈷胺注射太陽(yáng)穴治療失眠,治療后總有效率和睡眠結(jié)構(gòu)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。
2.3.1 針刺聯(lián)合灸法
針刺聯(lián)合灸法可調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)、行氣活血,從而促進(jìn)機(jī)體新陳代謝。蔣軼男[26]采用針刺配合艾灸涌泉穴與口服艾司唑侖片對(duì)照治療心腎不交型失眠癥,總有效率為94.3%,顯著高于西藥組(P<0.05)。郭建[27]研究針刺聯(lián)合艾灸引氣歸元穴組療法對(duì)腦卒中后失眠患者的應(yīng)用效果,試驗(yàn)組PSQI 評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),且試驗(yàn)組日常生活能力療效得分高于對(duì)照組(P<0.05)。
2.3.2 針刺聯(lián)合推拿
推拿可通過(guò)刺激患處、疏通經(jīng)絡(luò)達(dá)到改善疾病。臨床試驗(yàn)顯示,針刺聯(lián)合推拿治療失眠療效顯著,且優(yōu)于單純針刺和西藥。于秀利[28]基于針刺頭部、腹部穴位聯(lián)合推拿治療脾胃不和型失眠患者,睡眠質(zhì)量?jī)?yōu)于單純針刺(P<0.05)。陳程等[29]針對(duì)氣郁質(zhì)失眠患者,采用針刺聯(lián)合足少陽(yáng)膽經(jīng)推拿,結(jié)果顯示二者聯(lián)合可調(diào)控血清5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)、白介素6(IL-6)水平從而改善睡眠結(jié)構(gòu)和質(zhì)量,并且可以減輕患者的焦慮情緒,療效優(yōu)于西藥組,且安全性高。張野等[30]研究推拿結(jié)合運(yùn)動(dòng)頭針改善中風(fēng)后痙攣患者睡眠指數(shù)的效果,治療2、4 周后的效果均優(yōu)于單純康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法(P<0.05)。
2.3.3 針刺聯(lián)合拔罐
臨床研究顯示單純拔罐和針刺聯(lián)合拔罐均可有效治療失眠。章曉君等[31]觀察針刺聯(lián)合走罐對(duì)老年心脾兩虛型失眠患者的療效,針刺取雙側(cè)神門(mén)穴、雙側(cè)三陰交穴、神庭穴、雙側(cè)足三里穴,針后用中罐沿患者的背部督脈和雙側(cè)膀胱經(jīng)走罐,出痧即止,治療后實(shí)驗(yàn)組有效率低于對(duì)照組但顯效率和日常生活能力評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。董莉[32]針對(duì)頸性失眠在針刺后取大椎穴、雙側(cè)頸3~6 夾脊穴、頸4~5 棘突間督脈點(diǎn)運(yùn)用閃火法刺絡(luò)拔罐,有效率達(dá)100%,愈顯率87.9%。
2.3.4 針刺聯(lián)合中藥
針刺聯(lián)合中藥是臨床治療失眠常用方式。圍繞肝郁化火型失眠,羅曉蕾等[33]通過(guò)Meta 分析發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合中藥療法治療失眠總有效率優(yōu)于單純中藥治療,且操作方便、副作用小。陳金[34]在常規(guī)臨床治療的基礎(chǔ)上對(duì)中老年缺血性腦卒中后失眠患者予以中藥聯(lián)合針刺療法,總有效率達(dá)到88.89%,優(yōu)于常規(guī)臨床治療的48.14%。時(shí)增科等[35]圍繞心脾兩虛型失眠運(yùn)用針刺中鎮(zhèn)六穴結(jié)合養(yǎng)心湯治療,觀察組結(jié)束治療后中醫(yī)、西醫(yī)總有效率分別為96.7%、93.4%。
綜上所述,筆者將上述的外治法列表。見(jiàn)表1。
表1 針刺治療失眠的外治法總結(jié)
現(xiàn)階段臨床上關(guān)于針刺及其聯(lián)合療法治療失眠的臨床研究仍存在不足,需要在現(xiàn)有的研究基礎(chǔ)上進(jìn)行更多的試驗(yàn)和拓展研究,使得中醫(yī)在失眠治療上的成果更加完善創(chuàng)新。