李白霞

（宜賓市第一人民醫(yī)院腎病內(nèi)科，四川 宜賓，644000）

慢性腎衰竭患者疾病發(fā)展到終末期需采用維持性血液透析代替腎臟的濾過(guò)功能、平衡體內(nèi)微環(huán)境[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是為慢性透析患者所做的較為安全的血液通路，但血液透析時(shí)易使患者發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞現(xiàn)象，導(dǎo)致血液反流[2-3]。為確保正常開(kāi)展臨床維持性血液透析，需加強(qiáng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)，采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，這對(duì)于患者的預(yù)后有重要意義。臨床上為血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺尋找有效的護(hù)理對(duì)策仍是目前的研究熱點(diǎn)。一病一品項(xiàng)目是提升護(hù)理品質(zhì)和建設(shè)臨床專(zhuān)科品牌的一種新型護(hù)理方式，該護(hù)理方式強(qiáng)調(diào)將最優(yōu)的人文關(guān)懷、最優(yōu)的護(hù)理流程和最優(yōu)的證據(jù)相結(jié)合，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以患者為中心，制訂從入院到出院的全程護(hù)理方案，從而提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[4]。因此，為了提升終末期慢性腎衰竭自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者的護(hù)理質(zhì)量，本研究探討一病一品項(xiàng)目在終末期慢性腎衰竭患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020 年5 月—2022 年5 月宜賓市第一人民醫(yī)院收治的76 例終末期慢性腎衰竭自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者，按照不同收治時(shí)間將患者分為兩組，其中2020 年5 月—2021年5 月收治的患者作為對(duì)照組，將2021 年6 月—2022 年5月收治的患者作為觀察組，各38 例。其中，觀察組患者年齡43～70 歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21～26 kg/m2。對(duì)照組患者年齡45～71 歲；BMI 21～27 kg/m2。其他一般資料見(jiàn)表1。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)宜賓市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比 [（±s）/n]

表1 兩組患者一般資料對(duì)比 [（±s）/n]

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路部位高血壓腎病 糖尿病腎病 腎小球腎炎 左上肢 右上肢觀察組 38 25/13 61.01±2.51 24.23±1.65 14 12 12 34 4對(duì)照組 38 21/17 61.52±2.62 24.01±1.71 11 12 15 33 5 χ2/t 0.881 0.866 0.571 0.453 0.126 P 0.348 0.389 0.570 0.501 0.723組別 例數(shù) 性別（男/女） 年齡（歲） BMI（kg/m2）原發(fā)疾病

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為終末期慢性腎衰竭者[5]；年齡18 歲以上者；初次行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者；臨床資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重精神障礙疾病者；治療依從性差者；使用人造血管者。

1.3 方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，具體方法如下。①內(nèi)瘺穿刺。由主管醫(yī)生確定手術(shù)時(shí)間，由血透室醫(yī)生負(fù)責(zé)制訂透析計(jì)劃，而后由護(hù)理人員選擇好穿刺部位后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)內(nèi)瘺穿刺。②穿刺后健康宣教。穿刺后告知患者在透析期間禁止內(nèi)瘺穿刺側(cè)肢體進(jìn)行劇烈活動(dòng)，避免出現(xiàn)刺破血管或穿刺針滑脫引起的血腫現(xiàn)象，及時(shí)指導(dǎo)患者在兩次透析期間適當(dāng)活動(dòng)內(nèi)瘺側(cè)肢體。③穿刺后監(jiān)測(cè)。護(hù)理人員定期對(duì)患者血液黏度和血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知主治醫(yī)師進(jìn)行處理。④出院指導(dǎo)。出院后指導(dǎo)患者穿刺點(diǎn)護(hù)理技巧，并告知患者常見(jiàn)并發(fā)癥種類(lèi)與處理方法。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加一病一品項(xiàng)目護(hù)理，具體方法如下。（1）建立終末期慢性腎衰竭自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者護(hù)理小組：小組成員由1 名腎內(nèi)科副主任醫(yī)師、1 名血透室醫(yī)生、1 名護(hù)士長(zhǎng)、2 名護(hù)理組長(zhǎng)及4 名血透室工作經(jīng)驗(yàn)5 年以上護(hù)理人員組成。所有小組護(hù)理人員在護(hù)理前需要參加動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，其中包括慢性腎衰竭的相關(guān)疾病知識(shí)、血液凈化知識(shí)，還需要增強(qiáng)組內(nèi)護(hù)理人員的穿刺和血液透析操作技能，考核后方可參加研究。要求組內(nèi)護(hù)理人員全面掌握自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺后易發(fā)生的并發(fā)癥情況與解決對(duì)策。（2）制訂護(hù)理計(jì)劃：由組內(nèi)人員開(kāi)會(huì)共同制訂護(hù)理計(jì)劃，制訂的護(hù)理計(jì)劃需要查找相關(guān)文獻(xiàn)作為參考，以循證理論作為基礎(chǔ)，并將以往護(hù)理過(guò)程中自體動(dòng)靜脈瘺常見(jiàn)的并發(fā)癥和功能障礙作為參考。（3）一病一品項(xiàng)目具體護(hù)理措施：①患者入院時(shí)熱情接待患者，并在入院當(dāng)天向患者講解基本護(hù)理流程，對(duì)患者進(jìn)行專(zhuān)科護(hù)理評(píng)判，其中包括患者病情、血糖、血壓、心理狀態(tài)以及營(yíng)養(yǎng)狀況。②在住院過(guò)程中為患者介紹住院環(huán)境，對(duì)患者提出的問(wèn)題予以耐心細(xì)致的解釋?zhuān)⒏嬷颊咦泽w動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立的重要性、必要性和相關(guān)注意事項(xiàng)，可以用圖像或視頻的方式為患者講解整體手術(shù)過(guò)程，使其了解該過(guò)程進(jìn)而減輕其心理負(fù)擔(dān)。③住院時(shí)細(xì)致觀察患者實(shí)際情況，并告知患者在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立后注意保持術(shù)側(cè)手臂清潔，指導(dǎo)患者進(jìn)行握力訓(xùn)練，并避免術(shù)后提重物、抬高術(shù)肢等，避免搔抓造瘺側(cè)皮膚。④出院之前細(xì)心地提示患者相關(guān)注意事項(xiàng)，為患者進(jìn)行出院手續(xù)和相關(guān)復(fù)查后事項(xiàng)指引，并為患者制訂出院后相關(guān)飲食準(zhǔn)則，并以微信的方式讓患者加入一病一品項(xiàng)目中，便于及時(shí)關(guān)注患者實(shí)際情況。⑤出院后應(yīng)用一病一品微信群對(duì)患者進(jìn)行隨訪，告知患者遇到困難可以及時(shí)在群中向?qū)＜易稍?xún)，同時(shí)可以給予患者疾病相關(guān)知識(shí)的飲食指導(dǎo)，每天在群內(nèi)推送一條關(guān)于慢性腎衰竭的常識(shí)內(nèi)容或護(hù)理知識(shí)，從而緩解患者焦慮及抑郁情緒。（4）塑造專(zhuān)科品牌：及時(shí)針對(duì)患者內(nèi)瘺情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并在內(nèi)瘺使用過(guò)程中，由護(hù)理人員進(jìn)行物理評(píng)價(jià)與綜合評(píng)估。由于內(nèi)瘺的成熟期為2～3 個(gè)月，所以需要在確定內(nèi)瘺足夠成熟之后才可以使用。此時(shí)由護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)估、給出穿刺建議（在皮膚表明畫(huà)出內(nèi)瘺穿刺示意圖并拍照，將照片保存在患者資料中以便為透析穿刺提供參考）。護(hù)理人員第一次使用內(nèi)瘺過(guò)程中，由于內(nèi)瘺成熟程度較低而且血管壁比較薄，所以要慎重選擇穿刺點(diǎn)，避免產(chǎn)生血腫。護(hù)理人員需要依照動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的內(nèi)徑來(lái)選擇穿刺方向，一般內(nèi)徑>5 mm 選擇向心方向，3～5 mm 選擇離心方向，進(jìn)而更好地保護(hù)內(nèi)瘺功能，延長(zhǎng)其使用壽命，降低內(nèi)瘺假性血管瘤發(fā)生率[6]。對(duì)于重點(diǎn)患者及出現(xiàn)內(nèi)瘺問(wèn)題的患者，需要由醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注，并做好相關(guān)護(hù)理工作。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺評(píng)估：內(nèi)瘺建立3 個(gè)月后應(yīng)用宜賓市第一人民醫(yī)院自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺評(píng)估表對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中包括震顫、血管深淺度、血管彈性、使用年限、穿刺點(diǎn)周?chē)つw和失功范圍6 項(xiàng)內(nèi)容，總分為40 分。評(píng)分>20分為0 級(jí)內(nèi)瘺；評(píng)分15～20 分為1 級(jí)內(nèi)瘺；評(píng)分10～15 分為2 級(jí)內(nèi)瘺；評(píng)分<10 分為3 級(jí)內(nèi)瘺。級(jí)數(shù)越高，內(nèi)瘺情況越好。

（2）動(dòng)靜脈瘺功能障礙與并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患者感染、內(nèi)瘺閉塞、血栓形成、血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況，并觀察患者穿刺困難、透析不充分、血流量不足、透析中靜脈壓降低或升高等功能障礙發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生率=（感染+內(nèi)瘺閉塞+血栓形成+血腫）例數(shù)/總例數(shù)×100%。功能障礙發(fā)生率=（穿刺困難+透析不充分+血流量不足+透析中靜脈壓降低或升高）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（3）生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量-100 量表（WHOQOL-100）評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，量表主要包含生理、心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境和精神/宗教信仰6 個(gè)維度，24 個(gè)子項(xiàng)，總分為100 分，分值越高表示生活質(zhì)量越好[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采取SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，有序變量的兩組獨(dú)立樣本比較用秩和檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺評(píng)估情況對(duì)比

觀察組患者內(nèi)瘺等級(jí)明顯高于對(duì)照組，經(jīng)過(guò)秩和檢驗(yàn)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺評(píng)估情況對(duì)比 [n（%）]

2.2 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙與并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙與并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙與并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 [n（%）]

2.3 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量對(duì)比

兩組患者護(hù)理前生活質(zhì)量相關(guān)評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者護(hù)理后生活質(zhì)量相關(guān)評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量對(duì)比 （±s，分）

表4 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量對(duì)比 （±s，分）

獨(dú)立性護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 38 35.23±8.35 44.62±8.24* 47.83±7.37 66.26±9.42* 41.23±7.36 51.62±13.66*對(duì)照組 38 36.11±9.52 40.25±7.32* 47.31±8.36 60.51±8.37* 41.26±8.22 59.26±9.35*t 0.428 2.444 0.288 2.813 0.017 2.845 P 0.670 0.017 0.774 0.006 0.986 0.006組別 例數(shù)生理心理

續(xù)表4 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量對(duì)比 （±s，分）

續(xù)表4 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量對(duì)比 （±s，分）

注：與同組護(hù)理前相比，*P<0.05。

精神/宗教信仰護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 38 31.36±7.47 46.26±7.37* 82.47±12.73 97.73±14.37* 7.36±1.24 14.63±2.14*對(duì)照組 38 31.25±6.83 41.62±6.73* 81.10±15.26 91.26±13.73* 7.83±2.23 11.24±3.11*t 0.067 2.866 0.425 2.007 1.135 5.536 P 0.947 0.005 0.672 0.048 0.261 <0.001組別 例數(shù)社會(huì)關(guān)系環(huán)境

3 討論

血管通路是血液透析患者的“生命線”。血管通路的建立與維護(hù)是血液透析的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，血管通路問(wèn)題會(huì)影響患者有效透析治療，導(dǎo)致透析不充分[8-9]。規(guī)范化管理與護(hù)理是促進(jìn)終末期慢性腎衰竭患者內(nèi)瘺成熟、通暢和減少并發(fā)癥的重要方式。而且完善的護(hù)理模式對(duì)于終末期慢性腎衰竭患者的內(nèi)瘺保護(hù)具有重要價(jià)值[10]。針對(duì)終末期慢性腎衰竭自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者采取一病一品項(xiàng)目活動(dòng)，能夠?yàn)榻K末期慢性腎衰竭患者提供更高品質(zhì)的專(zhuān)科護(hù)理特色服務(wù)，而且該護(hù)理模式具有更高的針對(duì)性，可以依照患者的病情和實(shí)際動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用情況制訂科學(xué)、全程的護(hù)理方案，從而提升血液透析治療穩(wěn)定性，減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者內(nèi)瘺等級(jí)高于對(duì)照組，說(shuō)明對(duì)終末期慢性腎衰竭自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者采取一病一品項(xiàng)目護(hù)理能夠改善患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺情況。該護(hù)理模式針對(duì)性強(qiáng)，能夠通過(guò)分析自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺情況采取針對(duì)性護(hù)理措施，讓患者了解更多自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)注意事項(xiàng)和基本操作，在建立后能夠更注重對(duì)內(nèi)瘺的保護(hù)，延長(zhǎng)其使用壽命[12-13]。胡仕敏等[14]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用一病一品聯(lián)合精準(zhǔn)護(hù)理能夠進(jìn)一步提升腎病綜合征患者的內(nèi)瘺穿刺效果，與本研究結(jié)果相符；觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙與并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明對(duì)終末期慢性腎衰竭自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者采取一病一品項(xiàng)目護(hù)理能夠降低內(nèi)瘺功能障礙與并發(fā)癥發(fā)生率。這是因?yàn)橐徊∫黄讽?xiàng)目主要以循證醫(yī)學(xué)作為基礎(chǔ)，從患者住院流程制訂更符合人文關(guān)懷的護(hù)理措施，并在整體護(hù)理過(guò)程中以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為專(zhuān)科品牌，通過(guò)了解內(nèi)瘺常見(jiàn)并發(fā)癥及功能障礙情況，制訂出針對(duì)性護(hù)理措施，能夠提升內(nèi)瘺使用效果的同時(shí)，減少功能障礙與并發(fā)癥的發(fā)生情況[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者護(hù)理后生活質(zhì)量相關(guān)評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組。鄭惠芳等[16]研究發(fā)現(xiàn)，一病一品項(xiàng)目能夠提升保留生育功能的宮頸癌患者生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果相似?？紤]原因可能是一病一品項(xiàng)目以?xún)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)作為主線，以循證護(hù)理為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)專(zhuān)科疾病護(hù)理品牌的同時(shí)，提供最佳護(hù)理方案。另外，一病一品項(xiàng)目實(shí)施后能夠提升護(hù)理工作質(zhì)量，讓護(hù)理工作更加多元化、專(zhuān)業(yè)化，對(duì)于患者的護(hù)理服務(wù)也更加個(gè)性化、專(zhuān)病化，體現(xiàn)了護(hù)理工作的人文理念，在提升患者治療依從性的同時(shí)提升治療效果，進(jìn)一步提升患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)終末期慢性腎衰竭自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者采取一病一品項(xiàng)目護(hù)理能夠提升患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺情況，降低自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能障礙與并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者生活質(zhì)量。