王 燕 吳善姬 崔立敏

（1.延吉市醫(yī)院老干部科，吉林 延吉，133000；2.延吉市醫(yī)院護(hù)理部，吉林 延吉，133000；3.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，吉林 延吉，133000）

中國老齡化社會問題日益突出，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，到2050年，老年人口將達(dá)到4.98 億[1]。隨著年齡的增長，老年人發(fā)生衰弱的概率增加，存在步行能力下降、肌肉衰減、跌倒、骨折、失能等風(fēng)險[2-3]。衰弱（Frailty）是指老年人生理儲備降低，內(nèi)在平衡能力失調(diào)，壓力易感性增加，導(dǎo)致健康狀態(tài)和功能受損，產(chǎn)生一系列臨床事件的狀態(tài)[4]。老年人下肢肌肉衰減、骨質(zhì)疏松，易發(fā)生跌倒，導(dǎo)致髖部脆性骨折。髖部骨折已成為老年人重大的醫(yī)療保健問題，治療方式有非手術(shù)治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療可以減少骨折后所引起的并發(fā)癥，并有效降低病死率。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）為首選的治療方法，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，老年人多病共存、耐受能力差，術(shù)后易引發(fā)多種并發(fā)癥，如肺炎、深靜脈血栓、肌肉萎縮和骨不連等，嚴(yán)重影響術(shù)后老年患者的生活質(zhì)量。協(xié)同護(hù)理模式（CCM）是一種多學(xué)科不同專業(yè)醫(yī)療團(tuán)體的合作，以護(hù)士為主導(dǎo)，為患者及家屬提供針對性的治療和護(hù)理，發(fā)揮各學(xué)科優(yōu)勢，提高護(hù)理質(zhì)量的過程[5]。目前，該護(hù)理模式已應(yīng)用于多種老年慢性病的治療，取得了良好的效果。因此，本研究通過采用CCM 干預(yù)方法對老年THA 衰弱術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)研究，分析此種護(hù)理模式對THA 老年患者術(shù)后的衰弱狀態(tài)和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響和效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—2020 年6 月延邊大學(xué)附屬醫(yī)院收治的120 例行THA 的老年患者為研究對象。按入院時間順序分組，2019 年6 月—2019 年12 月入院患者為對照組，2020年1 月—2020 年6 月入院患者為觀察組，每組60 例。對照組男23 例，女37 例；年齡 60～78 歲，平均年齡（70.37±5.28）歲。觀察組男20 例，女40 例；年齡 64～79 歲，平均年齡（71.02±4.42）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性?；颊呒凹覍賹ρ芯恐橥?，自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)延邊大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②根據(jù)《中國髖關(guān)節(jié)置換入路選擇臨床實(shí)踐指南（2021 年版）》標(biāo)準(zhǔn)[6]，可接受THA 治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重精神疾病，不配合研究者；②因疾病或服用藥物等其他因素所導(dǎo)致的衰弱者。

1.3 方法

協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊(duì)由8 人組成，包括主治醫(yī)師、?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師及1 名質(zhì)量監(jiān)督員，經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)及考核，確定團(tuán)隊(duì)成員，明確研究目的和干預(yù)目標(biāo)，了解各自的任務(wù)，緊密配合，共同參與制訂《老年THA 術(shù)后營養(yǎng)膳食》《老年THA 術(shù)后康復(fù)功能鍛煉手冊》及相關(guān)圖冊和視頻等材料。

對照組患者給予骨科常規(guī)護(hù)理。入院時責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行健康宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、講解手術(shù)流程及心理護(hù)理等；術(shù)后監(jiān)測生命體征變化，術(shù)側(cè)肢體的擺放，如外展中立位30°，兩腿中間夾軟枕，穿“丁”字鞋，禁止內(nèi)收、內(nèi)旋，防止發(fā)生術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位等護(hù)理措施，發(fā)放由協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊(duì)制訂的飲食和康復(fù)鍛煉健康教育宣傳資料；在出院后1～2 周給予電話隨訪，術(shù)后1～3 個月，提醒患者來院復(fù)查。

觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上采用協(xié)同護(hù)理模式。具體護(hù)理措施由協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊(duì)制訂，包括飲食營養(yǎng)宣教、術(shù)前和術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、線上線下隨訪等。協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊(duì)術(shù)前給予患者或家屬進(jìn)行第1 次健康講座，講解疾病相關(guān)知識，使患者及家屬了解病因及手術(shù)治療的必要性；術(shù)后進(jìn)行第2 次講座，內(nèi)容為患者術(shù)后體位如何擺放、如何預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、如何合理健康飲食及康復(fù)鍛煉的運(yùn)動方法，并發(fā)放相關(guān)材料。術(shù)后1～3 d 進(jìn)行下肢踝關(guān)節(jié)的抗阻力運(yùn)動和靈活性運(yùn)動，如踝泵運(yùn)動、轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié)、趾屈運(yùn)動等，每個動作保持5～10 s，然后放松10 s，重復(fù)動作；術(shù)后4～7 d 逐漸增加膝關(guān)節(jié)運(yùn)動，腳跟貼床面，滑動下肢；術(shù)后8～10 d 進(jìn)行抗阻力運(yùn)動和平衡性運(yùn)動，如直腿抬高和抬臀動作，抬高10～20 cm，堅(jiān)持10 s，然后放松，同時可適量增加上肢肌肉的鍛煉；術(shù)后11～14 d 進(jìn)行靈活性運(yùn)動和抗阻力運(yùn)動，可借助步行器或拐杖做行走訓(xùn)練，運(yùn)動時必須有醫(yī)護(hù)人員或家屬陪同，避免跌倒導(dǎo)致再次損傷，術(shù)側(cè)肢體避免內(nèi)收、內(nèi)旋，避免久坐，椅子高度應(yīng)>50 cm；術(shù)后15～28 d 主要進(jìn)行耐力性和負(fù)重性運(yùn)動，如站立位時，手扶欄桿做伸膝與屈膝運(yùn)動，鍛煉下肢肌肉力量。康復(fù)鍛煉運(yùn)動每天以打卡的形式持續(xù)3 個月，循序漸進(jìn)，2～3 次/d，15～20 min/次，具體時間根據(jù)患者的身體狀況而定。飲食營養(yǎng)干預(yù)由協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同制訂方案，根據(jù)患者的咀嚼能力、消化吸收能力和基礎(chǔ)疾病來進(jìn)行個案飲食調(diào)節(jié)。采用“地中海飲食”原則，給予合理化的一日三餐食譜，和食物間的替換建議，盡可能做到滿足口味的同時補(bǔ)充營養(yǎng)。電話隨訪分別于術(shù)后第2、4、6、8、10、12 周進(jìn)行，15～20 min/次，了解患者飲食及營養(yǎng)狀況、康復(fù)鍛煉達(dá)標(biāo)情況、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、傷口愈合情況等，必要時進(jìn)行家訪，以便及時給予相應(yīng)指導(dǎo)。每周在微信群中發(fā)送康復(fù)運(yùn)動知識和健康食譜；每天有專人查看群內(nèi)患者及家屬們的提問和交流信息，并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)答疑。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者衰弱表型量表（FPF）評分。量表共5 個維度，包括非自主性體質(zhì)量下降、握力下降、疲勞感、步速下降、自由活動能力低下，總分為5 分，≤2 分為非衰弱期，≥3分為衰弱期，得分越高衰弱程度就越為嚴(yán)重。②比較兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評估量表（Harris）評分。量表包括髖關(guān)節(jié)功能、疼痛、關(guān)節(jié)畸形和活動度4 個維度，總分為100 分，90～100 分為優(yōu)秀，80～89 分為良好，70～79 分為中等，<69 分為差。③比較兩組患者微型營養(yǎng)評估量表（MNA）評分。量表共包含 4 部分，18 個項(xiàng)目，總分30 分，評分≥24 分表示營養(yǎng)狀況良好，17～23.5 分為存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險，評分<17 為營養(yǎng)不良。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后FPF 評分比較

干預(yù)前和出院前，兩組患者FPF 評分均較高，均處于衰弱狀態(tài)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 個月，觀察組FPF 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)前、出院時、術(shù)后3 個月FPF 評分逐漸降低，同組內(nèi)不同時間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者衰弱量表評分情況比較 （±s，分）

表1 兩組患者衰弱量表評分情況比較 （±s，分）

注：t1、P1：出院時與干預(yù)前比較；t2、P2：術(shù)后3 個月與出院時比較；t3、P3：術(shù)后3 個月與干預(yù)前比較。

組別 例數(shù) 干預(yù)前 出院時 術(shù)后3 個月 t1 P1 t2 P2 t3 P3對照組 60 4.03±0.66 3.69±0.94 2.62±0.48 -3.390 0.001 -8.199 <0.001 -11.937 <0.001觀察組 60 4.07±0.74 3.73±0.91 2.17±0.47 -3.752 <0.001 -12.006 <0.001 -18.485 <0.001 t-0.355 -0.096 5.166 P 0.706 0.913 <0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后Harris 評分比較

干預(yù)前和出院時，兩組患者Harris 評分均較低，髖關(guān)節(jié)功能等級均為差，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 個月，觀察組Harris 評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)前、出院時、術(shù)后3 個月Harris 評分逐漸升高，同組內(nèi)不同時間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者Harris 評分情況比較 （±s，分）

表2 兩組患者Harris 評分情況比較 （±s，分）

注：t1、P1：出院時與干預(yù)前比較；t2、P2：術(shù)后3 個月與出院時比較；t3、P3：術(shù)后3 個月與干預(yù)前比較。

組別 例數(shù) 干預(yù)前 出院時 術(shù)后3 個月 t1 P1 t2 P2 t3 P3對照組 60 42.96±5.59 50.12±8.37 86.96±6.38 7.016 <0.001 28.276 <0.001 39.524 <0.001觀察組 60 44.57±6.90 52.29±7.47 91.97±5.16 6.989 <0.001 38.538 <0.001 48.524 <0.001 t-1.425 -1.585 -4.753 P 0.170 0.119 <0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后MNA 評分比較

干預(yù)前和出院時，兩組患者M(jìn)NA 評分均較低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3 個月，觀察組MNA 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)前、出院時、術(shù)后3 個月MNA 評分逐漸升高，對照組出院時與干預(yù)前MNA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 個月與出院時MNA 評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后3 個月與干預(yù)前MNA 評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不同時間點(diǎn)MNA 評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后MNA 評分比較 （±s，分）

表3 兩組患者干預(yù)前后MNA 評分比較 （±s，分）

注：t1、P1：出院時與干預(yù)前比較；t2、P2：術(shù)后3 個月與出院時比較；t3、P3：術(shù)后3 個月與干預(yù)前比較。

組別 例數(shù) 干預(yù)前 出院時 術(shù)后3 個月 t1 P1 t2 P2 t3 P3對照組 60 13.89±1.09 13.97±1.28 21.01±1.39 1.414 0.163 29.306 <0.001 27.201 <0.001觀察組 60 13.83±1.20 14.28±1.25 21.63±1.58 4.415 <0.001 25.820 <0.001 29.000 <0.001 t 0.320 -1.336 -2.269 P 0.750 0.184 0.025

3 討論

3.1 老年人的衰弱狀態(tài)及干預(yù)

隨著全球老年人口的不斷劇增，老年人的衰弱研究逐漸得到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。據(jù)有關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，患有衰弱的老年人，65 歲以上約占10%，85 歲以上老年人約占25%～50%[7]。衰弱是以軀體狀態(tài)變化為主的綜合征，表現(xiàn)為自主活動耐力下降及生理儲備下降，增加不良結(jié)局易感性[8]。處于衰弱狀態(tài)的老年人發(fā)生跌倒、失能、住院和死亡的風(fēng)險明顯高于健康老年人。多項(xiàng)研究表明，對處于衰弱前期或衰弱期的老年人，給予及時有效的干預(yù)，可以逆轉(zhuǎn)或改善衰弱狀態(tài)[9-10]。在焦桂梅等[11]的研究中，衰弱與年齡、性別、婚姻、文化程度、骨質(zhì)疏松等因素有關(guān)。衰弱狀態(tài)下的老年人下肢關(guān)節(jié)屈曲度減小、步速下降[12]。有關(guān)研究表明，患者衰弱狀態(tài)和跌倒評分呈正相關(guān)，易發(fā)生脆性骨折，增加髖部骨折的風(fēng)險[13-14]。衰弱不僅導(dǎo)致老年人身體功能下降或喪失，還會增加長期照顧的需求，同時增加老年人再入院和死亡的風(fēng)險[15]。國外學(xué)者表明，補(bǔ)充營養(yǎng)聯(lián)合康復(fù)鍛煉運(yùn)動干預(yù)對衰弱的逆轉(zhuǎn)率為45%[16]。LIAO 等[17]研究顯示，補(bǔ)充蛋白質(zhì)聯(lián)合多元化運(yùn)動鍛煉能夠顯著改善患者的衰弱狀態(tài)，預(yù)防跌倒發(fā)生。本研究采用堅(jiān)持“地中海飲食”的營養(yǎng)干預(yù)，觀察組患者營養(yǎng)狀態(tài)得到改善。2018 年我國開始加大老齡化科技重點(diǎn)研究項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，并增加老年衰弱綜合征國家自然基金項(xiàng)目，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院建立了中國老年人生理衰弱評估工具（FSQ）、社會衰弱評估方法（HALFT）和BLSA-PAQ 量表[8]。

3.2 協(xié)同護(hù)理模式的有效性分析

本研究采用的協(xié)同護(hù)理模式，經(jīng)過了為期3 個月的以飲食營養(yǎng)和康復(fù)鍛煉為主要干預(yù)內(nèi)容的護(hù)理措施，積極調(diào)動了患者及家屬的參與感。干預(yù)前、出院時和術(shù)后3 個月，兩組患者的FPF 評分、Harris 評分、MNA 評分均改善，且觀察組的Harris 評分和MNA 評分高于對照組，F(xiàn)PF 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。可見，觀察組患者術(shù)后康復(fù)速度、髖關(guān)節(jié)功能、衰弱和營養(yǎng)的狀態(tài)均明顯優(yōu)于對照組。結(jié)果表明，對THA 老年衰弱的患者，采用協(xié)同護(hù)理模式可以有效逆轉(zhuǎn)或改善衰弱狀態(tài)，在臨床治療中發(fā)揮重要的積極作用，不僅有利于加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，還有助于提高老年人術(shù)后生活自理能力，減輕家庭負(fù)擔(dān)，對改善生活質(zhì)量具有重要意義。

本研究存在一定的局限性，由于時間和人力因素，研究對象均選取同一所醫(yī)院，樣本量較少，樣本來源單一。隨著老年人衰弱問題的深入研究，應(yīng)擴(kuò)大樣本量，從多種疾病共存的方面跟蹤研究。醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中，應(yīng)重視對老年患者衰弱的評估，結(jié)合病情及自身接受能力，采用醫(yī)院、社區(qū)、家庭多元聯(lián)動模式，共同制訂針對預(yù)防或改善老年衰弱的干預(yù)方案，同時注重老年人的營養(yǎng)、睡眠、心理和社會支持狀況。