陳 躍 吳小凌 楊嬋萍 張惠珍

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院手術(shù)室，廣東 汕頭，515031）

口腔癌是一種較為常見的臨床疾病，手術(shù)是治療口腔癌的常用方式。臨床觀察顯示，對(duì)患者實(shí)施手術(shù)治療后，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)軟組織缺損，對(duì)患者的美觀、語言及吞咽功能造成不良影響，在較大程度上降低患者的生活質(zhì)量[1-2]。因此，需要采取良好的措施對(duì)軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)。目前，臨床中多使用前臂游離皮瓣修復(fù)方式，能夠獲得較好的修復(fù)效果[3]。由于患者的病情較重，因此有效的護(hù)理配合成為關(guān)鍵。在現(xiàn)有的護(hù)理水平下，圍術(shù)期手術(shù)室護(hù)理模式成為常用的模式，能夠發(fā)揮良好的護(hù)理效果[4]。本研究將探討前臂游離皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后軟組織缺損的手術(shù)室護(hù)理方式與效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2020 年9 月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院收治的80 例前臂游離皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后軟組織缺損患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組40 例。對(duì)照組男27 例，女13 例；年齡32～67 歲，平均年齡（49.52±4.91）歲；舌癌29 例，頰癌11例。試驗(yàn)組男26 例，女14 例；年齡32～68 歲，平均年齡（49.91±4.98）歲；舌癌28 例，頰癌12 例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊呒凹覍賹?duì)研究知情同意，自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受口腔癌手術(shù)，并且術(shù)后均出現(xiàn)軟組織缺損；②實(shí)施前臂游離皮瓣修復(fù)術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法積極配合完成本研究；②存在其他皮膚缺損情況。

1.3 方法

兩組患者均實(shí)施抗凝處理。術(shù)中吻合血管前，手術(shù)室護(hù)理人員需要使用肝素和0.9%氯化鈉溶液對(duì)吻合口進(jìn)行嚴(yán)格沖洗，將250 mL 0.9%氯化鈉溶液、20 mL 2%的利多卡因（生產(chǎn)企業(yè)：上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）、4 mL 的肝素（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H32020612，規(guī)格：2 mL∶12 500 U）、60 mg 注射用鹽酸罌粟堿（生產(chǎn)企業(yè)：山東北大高科華泰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052331，規(guī)格：30 mg/瓶）充分混合、備用。

對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理。（1）病情觀察。護(hù)理人員在術(shù)前需要對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前巡視，以便了解患者的病情。（2）常規(guī)宣教。護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施口頭健康宣教，包括講解疾病知識(shí)與治療方式。（3）術(shù)中與醫(yī)生進(jìn)行配合，并觀察患者的體征變化情況。（4）術(shù)后進(jìn)行常規(guī)觀察，并處理異常情況。

試驗(yàn)組采用綜合護(hù)理模式。具體如下：（1）術(shù)前手術(shù)室護(hù)理。①心理護(hù)理。口腔癌患者由于擔(dān)心皮瓣無法成活，多存在情緒低落、悲觀失望的不良心理；由于治療時(shí)間長，治療費(fèi)用較高，也會(huì)產(chǎn)生較為嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。由于上述不良心理的存在，無法確保手術(shù)的順利開展，甚至?xí)?duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良影響。因此，術(shù)前1～2 d 手術(shù)室護(hù)理人員需要對(duì)患者進(jìn)行探視，全面了解患者的心理變化情況及其心理需求，較大程度滿足患者的心理需求，并仔細(xì)講解手術(shù)方式及其重要性，緩解患者的不良心理。手術(shù)當(dāng)日，患者進(jìn)入手術(shù)室麻醉前，護(hù)理人員需要充分解答患者的提問，對(duì)其進(jìn)行必要的健康宣教，確保手術(shù)順利進(jìn)行。②物品準(zhǔn)備。護(hù)理人員需要輔助醫(yī)生準(zhǔn)備相應(yīng)的手術(shù)器械與物品，包括常規(guī)的頸淋巴清掃器械、頜面外科器械、擺動(dòng)鋸、高頻電刀、超聲刀、雙極電刀、顯微外科手術(shù)器械、鋼尺、8-0 無損傷縫線、美蘭、肝素、利多卡因、罌粟堿、手術(shù)顯微鏡等，同時(shí)備齊急救物品。（2）術(shù)中手術(shù)室護(hù)理。①體位護(hù)理。手術(shù)需要護(hù)理人員輔助麻醉師對(duì)患者實(shí)施全身麻醉，為患者鼻腔插管，將眼膏涂抹于患者的雙眼上，留置導(dǎo)尿管；輔助患者采取仰臥位，肩部略墊高，將頭圈放置于頭下位置，將左臂放置于手術(shù)桌上，保持外展位。此過程中需要加強(qiáng)對(duì)如下兩方面的重視：其一是手臂外展的角度為60o～70o，以便能夠有效避免對(duì)手臂神經(jīng)及軟組織牽拉，同時(shí)也避免導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)肩臂部酸脹與不適；其二是手術(shù)室護(hù)理人員需要使手術(shù)桌與手術(shù)床保持適宜的高度，手術(shù)室護(hù)理人員在為患者鋪蓋手術(shù)桌前，調(diào)整好手術(shù)桌與手術(shù)床的高度，確保手術(shù)桌與手術(shù)床處于同一水平。②嚴(yán)格按照無菌操作進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理配合操作。感染是影響手術(shù)效果的一個(gè)重要因素。因此，為有效避免感染等不良情況的發(fā)生，在手術(shù)過程中，手術(shù)室護(hù)理人員需要嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)程。由于惡性腫瘤術(shù)后易復(fù)發(fā)，因此無瘤技術(shù)受到臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。在手術(shù)過程中，手術(shù)室護(hù)理人員需要嚴(yán)格實(shí)施無瘤技術(shù)操作，器械護(hù)理人員需要時(shí)刻提醒并監(jiān)督術(shù)者避免對(duì)無瘤區(qū)造成污染，上下器械與人員、敷料應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行區(qū)分。在腫瘤被完全切除后，護(hù)理人員使用大量0.9%氯化鈉溶液對(duì)術(shù)腔進(jìn)行沖洗，并且及時(shí)對(duì)器械、敷料、手套予以更換，以便能夠在較大程度上避免腫瘤細(xì)胞種植及播散。③保持好患者的體溫。由于手術(shù)切口較多，切口的暴露時(shí)間較長，會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生體液丟失。此時(shí)若為患者進(jìn)行大量輸液，加之受到麻醉因素的不良影響，易導(dǎo)致患者體溫下降，并且會(huì)出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致血管發(fā)生收縮、痙攣，從而使得皮瓣缺血，最終無法與缺損部位進(jìn)行有效吻合；此時(shí)手術(shù)室護(hù)理人員若將室溫提升，又易導(dǎo)致患者血管發(fā)生擴(kuò)張、血管壁變薄、吻合操作時(shí)易撕裂。因此，為有效避免上述不良情況的發(fā)生，護(hù)理人員需將手術(shù)室溫度控制在25～28oC，相對(duì)濕度控制在50%～60%，并采取相應(yīng)的措施將患者的體溫控制在36～37oC。除此之外，在為患者進(jìn)行輸液前，手術(shù)室護(hù)理人員還需要對(duì)液體進(jìn)行加熱，以避免對(duì)患者造成不良刺激。④加強(qiáng)對(duì)手術(shù)相關(guān)器械的管理。在血管吻合手術(shù)中，操作人員多使用細(xì)小的針、線，且多為針帶線。手術(shù)中，操作人員多在器械的輔助下對(duì)線進(jìn)行打結(jié)，針線使用前后由于與器械護(hù)理人員并未有較多的接觸，因此手術(shù)室護(hù)理人員多在手術(shù)過程中不能夠?qū)︶樉€進(jìn)行良好的管理，較易導(dǎo)致針線遺漏在皮瓣下。為有效針對(duì)上述不良情況，器械護(hù)理人員需要保持高度的責(zé)任心。首先，在整個(gè)手術(shù)過程中器械護(hù)理人員需要隨時(shí)觀察手術(shù)進(jìn)程與操作人員對(duì)針線的使用情況，并且需要嚴(yán)格遵循“收回一針，遞出一針”的原則。其次，器械護(hù)理人員需要按照手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在皮瓣供區(qū)關(guān)閉前及皮瓣轉(zhuǎn)移到受區(qū)縫合前，對(duì)全部的手術(shù)器械進(jìn)行及時(shí)有效地清點(diǎn)，以避免手術(shù)器械遺留于患者體內(nèi)。（3）術(shù)后手術(shù)室護(hù)理。術(shù)后護(hù)理主要是指手術(shù)結(jié)束后患者離開手術(shù)室前的護(hù)理。在此階段若未能夠?qū)颊邔?shí)施良好的護(hù)理，將會(huì)增加患者的病痛，嚴(yán)重者還將導(dǎo)致患者發(fā)生繼發(fā)術(shù)后出血與皮瓣撕脫。在患者清醒后，手術(shù)室護(hù)理人員需要及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，告知患者手術(shù)順利完成。在患者離開手術(shù)室前，由于麻醉作用尚未完全消失，患者并未具有較強(qiáng)的自控能力，為此在將患者由手術(shù)臺(tái)移至平車前，手術(shù)室護(hù)理人員需要安排專人對(duì)患者的上、下肢進(jìn)行正確的搬抬，并且對(duì)頭部正中部位進(jìn)行制動(dòng)，從而能夠有效地防止血管吻合口出現(xiàn)牽拉、扭轉(zhuǎn)；同時(shí)還需要加強(qiáng)對(duì)患者左臂的保護(hù)。當(dāng)患者被移至平車后，患者需要在觀察區(qū)進(jìn)行停留觀察，觀察患者手術(shù)部位有無繼發(fā)出血、術(shù)區(qū)固定是否妥當(dāng)，若未發(fā)生上述不良情況，患者可安全離開手術(shù)室。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者相關(guān)手術(shù)情況。于術(shù)后1 個(gè)月進(jìn)行觀察，包括吻合口血栓、感染、前臂皮瓣成活率情況、供瓣區(qū)游離植皮成活情況。

②比較兩組患者外形與功能滿意度。采用汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院自制問卷進(jìn)行評(píng)估，標(biāo)準(zhǔn)如下：患者完全接受術(shù)后外形與功能恢復(fù)情況為滿意；患者基本接受術(shù)后外形與功能恢復(fù)情況為基本滿意；患者無法接受術(shù)后外形與功能恢復(fù)情況為不滿意?？倽M意度=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③比較兩組患者語言及吞咽功能恢復(fù)評(píng)分。于術(shù)后1 個(gè)月進(jìn)行觀察，采用汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院自制問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括語言評(píng)分、吞咽功能評(píng)分，各項(xiàng)滿分均為100 分，評(píng)分越高，表示功能恢復(fù)越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)資料收集后采用雙錄入方式錄入Epidata，應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)手術(shù)情況比較

術(shù)后1 個(gè)月，兩組患者吻合口血栓、感染、供瓣區(qū)游離植皮成活率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組前臂皮瓣成活率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者相關(guān)手術(shù)情況比較 [n（%）]

2.2 兩組患者外形與功能滿意度比較

試驗(yàn)組患者外形與功能滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者外形與功能滿意度比較 [n（%）]

2.3 兩組患者語言及吞咽功能恢復(fù)評(píng)分比較

試驗(yàn)組語言及吞咽功能恢復(fù)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者語言及吞咽功能恢復(fù)評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組患者語言及吞咽功能恢復(fù)評(píng)分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 語言評(píng)分 吞咽功能評(píng)分對(duì)照組 40 79.52±0.53 70.42±0.83試驗(yàn)組 40 91.25±2.64 89.54±3.59 t 27.551 32.818 P<0.001 <0.001

3 討論

口腔癌是一種較為常見的腫瘤疾病，臨床中主要使用手術(shù)的方式進(jìn)行治療，能夠獲得良好的治療效果。由于口腔具有較為復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，手術(shù)治療后多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)軟組織缺損，會(huì)對(duì)患者的美觀度及相關(guān)功能造成不良影響，降低其生活質(zhì)量。為應(yīng)對(duì)此種不良情況，醫(yī)生主要使用前臂游離皮瓣修復(fù)方式，能夠獲得較好的效果[5-6]；為提升患者的康復(fù)效果，良好的護(hù)理配合成為關(guān)鍵。常規(guī)護(hù)理是以往護(hù)理人員常用的護(hù)理方法，但臨床觀察顯示，常規(guī)護(hù)理無法獲得較佳的護(hù)理效果[7]。

目前，臨床中多使用圍術(shù)期手術(shù)室護(hù)理模式。此種護(hù)理模式能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)患者的全過程與全方面的護(hù)理照顧，能夠使患者獲得良好的康復(fù)效果。在本研究中，圍術(shù)期手術(shù)室護(hù)理模式主要包括術(shù)前手術(shù)室護(hù)理、術(shù)中手術(shù)室護(hù)理、術(shù)后手術(shù)室護(hù)理等內(nèi)容。采取術(shù)前手術(shù)室護(hù)理能夠有效地緩解患者的不良心理，使其保持良好心態(tài)；同時(shí)準(zhǔn)備好相應(yīng)的治療器械與物品，以確保手術(shù)的順利開展。實(shí)施術(shù)中手術(shù)室護(hù)理能夠有效地維持患者的體溫，輔助麻醉醫(yī)師對(duì)患者實(shí)施有效的麻醉。除此之外，通過對(duì)器械的管理能夠有效地避免器械或物品遺留于患者體內(nèi)，加強(qiáng)對(duì)患者的保護(hù)。實(shí)施術(shù)后手術(shù)室護(hù)理，能夠有效地避免對(duì)患者造成不良損傷，使患者獲得良好的康復(fù)效果。本研究結(jié)果顯示，患者獲得了良好的康復(fù)效果，未發(fā)生感染及其他不良情況，同時(shí)干預(yù)后患者的滿意度顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示此種護(hù)理模式具有良好的效果。

綜上所述，對(duì)前臂游離皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后軟組織缺損患者實(shí)施圍術(shù)期手術(shù)室護(hù)理模式具有良好的臨床效果，不僅使患者獲得良好的康復(fù)效果，還能夠有效地提升患者外形與功能的滿意度。今后，護(hù)理人員仍然需要不斷改進(jìn)護(hù)理方案，以便發(fā)揮更佳的護(hù)理效果。