蔣榮梅

（衡水市棗強(qiáng)縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 衡水，053100）

子宮肌瘤是以腸功能障礙、經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、尿潴留、性交困難、下腹痛等為主要癥狀的女性生殖系統(tǒng)常見良性腫瘤，目前尚未發(fā)現(xiàn)其確切病因，所以缺乏根治的藥物，通常會結(jié)合患者年齡、癥狀、肌瘤位置與數(shù)目展開個體化治療，重在改善癥狀，同時還需考慮患者整體健康狀況、保留子宮的意愿以及對生育能力的渴望等[1-2]。另外，現(xiàn)階段針對肌瘤結(jié)節(jié)≥3 個、腫瘤≥孕12 周的復(fù)雜性、多發(fā)性子宮肌瘤主要進(jìn)行手術(shù)治療，且以往多采用開腹全子宮切除術(shù)，因恢復(fù)慢、切口大等，逐漸被腹腔鏡手術(shù)取代，同時由于復(fù)雜性、多發(fā)性子宮肌瘤、大子宮等可能造成子宮血管、輸尿管走形變位，影響盆腔解剖關(guān)系，所以常規(guī)腹腔鏡下全子宮全切除術(shù)（TLH）風(fēng)險較高，易出現(xiàn)盆腔血管、輸尿管等損傷，故仍需不斷改良常規(guī)術(shù)式[3]。腹腔鏡下經(jīng)膀胱側(cè)入層次分離法是治療膀胱子宮凹陷封閉等患者的重要手段，能夠避開粘連瘢痕組織，安全解剖至粘連邊緣，切開膀胱子宮反折腹膜。本研究選取2020 年1 月—2021 年8 月衡水市棗強(qiáng)縣人民醫(yī)院收治的60 例子宮肌瘤患者為研究對象，就腹腔鏡下經(jīng)膀胱側(cè)入層次分離法應(yīng)用在大子宮全切除術(shù)中的可行性、優(yōu)越性展開分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年8 月衡水市棗強(qiáng)縣人民醫(yī)院收治且行TLH 的60 例子宮肌瘤患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組30 例。對照組年齡31～45 歲，平均年齡（38.14±3.45）歲；肌瘤直徑5～8 cm，平均直徑（6.40±0.63）cm；肌瘤個數(shù)：≥5 個8 例，3～4 個22 例；子宮大小：超鵝卵大13 例，鵝卵大8 例，手拳大9 例。觀察組年齡32～47 歲，平均年齡（38.64±3.01）歲；肌瘤直徑5～8 cm，平均直徑（6.47±0.62）cm；肌瘤個數(shù)：≥5 個10例，3～4 個20 例；子宮大?。撼Z卵大14 例，鵝卵大7 例，手拳大9 例。兩組患者一般資料（子宮大小、肌瘤個數(shù)等）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。患者對研究知情同意，自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)衡水市棗強(qiáng)縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《子宮肌瘤的診治中國專家共識》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為多發(fā)性（腫瘤結(jié)節(jié)≥3 個）、巨大（子宮≥孕12 周）子宮肌瘤；③無生育要求；④符合手術(shù)切除指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重內(nèi)外科疾病者；②子宮內(nèi)膜癌者；③有多次手術(shù)史且腹腔嚴(yán)重粘連者；④合并嚴(yán)重精神疾病者；⑤術(shù)前檢查不排除子宮肉瘤變可能者；⑥資料缺失者。

1.3 方法

兩組患者入院后均接受乙肝兩對半定量、三大常規(guī)（血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)）、凝血功能4 項(xiàng)、輸血前4 項(xiàng)、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查，必要時篩查女性腫瘤標(biāo)志物，如血清糖類抗原125（CA125）、血清糖類抗原199（CA199），排除惡變可能。同時行婦科特殊檢查，如宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)，排除宮頸惡性病變等。另外，行婦科雙合診了解子宮活動度、大小、子宮旁周圍組織有無粘連與增厚，行婦科B 超檢查了解子宮肌瘤質(zhì)地、位置、盆腔空間等，以便進(jìn)一步排除手術(shù)禁忌證。

對照組采用直入法。以超聲刀將圓韌帶切斷，打開闊韌帶前葉，直至膀胱腹膜反折處，沿著子宮頸分離膀胱宮頸間隙，且朝著此間隙下推膀胱，直至達(dá)到宮頸外口以下，之后常規(guī)實(shí)施TLH。

觀察組采用側(cè)入法。行常規(guī)氣管插管靜脈復(fù)合下全身麻醉，手術(shù)體位為頭低、臀高“大”字形體位，之后建立CO2氣腹，設(shè)置氣腹壓為11 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；結(jié)合腫瘤位置選擇腹壁穿刺孔位置，且在劍突與臍間平宮底上3.0～4.0 cm 處置鏡，同時兩側(cè)下腹均結(jié)合子宮大小，選擇高于常規(guī)穿刺點(diǎn)的位置穿刺，再探查盆腔、腹腔狀況，以及了解肌瘤部位、腹盆腔粘連、子宮大小以及附件等狀況；在左側(cè)圓韌帶近宮體側(cè)3.0～4.0 cm 處行雙極電凝，之后切斷，將膀胱反折腹膜、闊韌帶前葉打開，自膀胱左側(cè)緣進(jìn)入患者膀胱宮頸組織間隙，將膀胱下推至宮頸外口，將舉宮杯緣充分顯露出來，對右側(cè)圓韌帶行電凝切斷處理，再將右側(cè)闊韌帶前葉打開，保留卵巢，處理卵巢固有韌帶及右側(cè)輸卵管，將右側(cè)闊韌帶后葉剪開，之后去除血管表面組織，充分暴露宮旁子宮血管，鉗夾子宮血管，同時使其成一束，再雙極電凝及切斷；對側(cè)同法處理，注意操作期間向上推舉舉宮杯，使大子宮被推出盆腔，之后翻轉(zhuǎn)宮體，暴露右側(cè)宮旁血管，以方便操作；鉗夾舉宮杯口處雙側(cè)子宮血管，電凝血管，切斷殘端；沿舉宮杯內(nèi)口上緣，以單極鏟將陰道前穹窿切開，切斷骶骨韌帶，同時切開陰道后穹窿，最后切除子宮，并且自陰道取出切除后的標(biāo)本，若瘤體偏大，也可通過旋切瘤組織，以便縮小體積后取出；在腹腔鏡下以1 號可吸收線縫合盆底腹膜、陰道斷端，且在陰道斷端上捆扎骶韌帶端、子宮血管斷端，有效加固盆底組織；沖洗盆腹腔，若無滲血，則縫合切口，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組術(shù)中指標(biāo)。包括平均出血量（負(fù)壓吸引器內(nèi)純血液量+血漬紗布所占出血量）、平均手術(shù)時間（麻醉成功后切皮至縫合皮膚所用時間）[5]。

②比較兩組恢復(fù)情況。包括平均離床時間（手術(shù)完成至首次下床活動所需時間）、平均住院時間（入院至出院時間）、平均肛門排氣時間（手術(shù)完成至肛門首次排氣所需時間）、術(shù)后5 d 平均體溫（術(shù)后5 d 時以體溫計測量）。

③比較兩組隨訪情況。隨訪3 個月，了解陰道斷端、腹壁創(chuàng)口恢復(fù)情況，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生類型及例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0 分析數(shù)據(jù)，計量資料（術(shù)中指標(biāo)、恢復(fù)情況）以（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料（隨訪情況）以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

觀察組平均出血量、平均手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較 （±s）

組別 例數(shù) 平均出血量（mL） 平均手術(shù)時間（min）對照組 30 132.85±15.24 92.42±8.66觀察組 30 113.74±11.52 79.86±6.57 t 5.479 6.329 P<0.001 <0.001

2.2 兩組恢復(fù)情況比較

觀察組平均離床時間、平均住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組平均肛門排氣時間、術(shù)后5 d平均體溫比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組恢復(fù)情況比較 （±s）

表2 兩組恢復(fù)情況比較 （±s）

術(shù)后5 d 平均體溫（℃）對照組 30 25.28±2.69 6.38±0.81 23.45±2.87 36.96±0.56觀察組 30 21.38±1.43 5.47±0.73 23.01±2.11 36.71±0.53 t 7.012 4.571 0.677 1.776 P<0.001 <0.001 0.501 0.081組別 例數(shù) 平均離床時間（h）平均住院時間（d）平均肛門排氣時間（h）

2.3 兩組隨訪情況比較

隨訪3 個月，除對照組出現(xiàn)3 例慢性腹痛（10.00%），兩組陰道斷端、腹壁創(chuàng)口均恢復(fù)良好，均未見排尿障礙、盆腔粘連增厚等并發(fā)癥。

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖器官良性病變，早期無明顯癥狀，當(dāng)肌瘤體積逐漸增大后，伴有下腹包塊、月經(jīng)過多等癥狀，若不及時控制病情，可能威脅患者生命安全[6-7]。當(dāng)前可以通過中西醫(yī)藥物、手術(shù)等方式治療子宮肌瘤，但是前者不良反應(yīng)明顯，亦造成嚴(yán)重肝腎功能損害，所以針對保守治療效果欠佳、未合并其他癥狀、無生育要求、子宮肌瘤體積較大的患者，通常進(jìn)行全子宮切除術(shù)治療，而較之開腹全子宮切除術(shù)，TLH因兼具出血量少、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等應(yīng)用優(yōu)勢，逐漸得到臨床應(yīng)用。且有學(xué)者指出，在行TLH 時采用膀胱側(cè)入層次分離法，能夠進(jìn)一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷及膀胱損傷，取得滿意的治療效果[8]。

本研究表明，經(jīng)膀胱側(cè)入層次分離法行TLH 具有一定的可行性與優(yōu)越性。本研究顯示，觀察組術(shù)中指標(biāo)更佳，平均離床時間、平均住院時間更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。分析原因：（1）以直入法行TLH 時需要從膀胱頂緣分離且下推膀胱，該處組織致密，附著有膀胱子宮韌帶與筋膜，存在分離難度，同時也會因?qū)m頸組織血管受損而增加出血量，影響下推膀胱操作，延長手術(shù)時間[9-10]，并且針對瘢痕形成、嚴(yán)重粘連的膀胱子宮陷凹封閉患者，該法易損傷膀胱；而經(jīng)膀胱側(cè)入層次分離法行TLH 能夠從膀胱左側(cè)緣進(jìn)入機(jī)體膀胱宮頸間隙，而此處無血管、無肌纖維組織附著、組織疏松、無堅(jiān)韌筋膜，所以便于分離宮頸組織與膀胱，且能有效下推膀胱，擴(kuò)大組織間隙；（2）從手術(shù)路徑角度分析，經(jīng)膀胱側(cè)入層次分離法行TLH 能夠從膀胱左側(cè)緣進(jìn)入疏松組織間隙，同時切斷左側(cè)圓韌帶后便能打開膀胱反折腹膜以及闊韌帶前葉，之后自膀胱側(cè)緣間隙予以分離，再下推膀胱，整個操作過程簡單易行，較之常規(guī)法行TLH 時需從膀胱頂部向下分離，能夠降低操作難度[11-12]；（3）經(jīng)膀胱側(cè)入層次分離法行TLH 時，術(shù)中依據(jù)盆腔臟器解剖結(jié)構(gòu)實(shí)施層次分離可以暴露血管走形、子宮腫瘤與膀胱及輸尿管關(guān)系，便于在直視條件下高效切斷子宮血管，減輕膀胱損傷，所以能夠有效治療特殊部位、多發(fā)性、大子宮、有剖宮產(chǎn)手術(shù)史瘢痕的子宮肌瘤患者。另外，打開闊韌帶后葉也能盡量將輸尿管向下、向外推移，避免電凝血管時出現(xiàn)輸尿管電損傷。此外，針對已暴露的子宮血管實(shí)施雙極電凝切斷，亦能進(jìn)一步減少輸尿管電損傷。因此，觀察組在上述指標(biāo)方面具有一定的優(yōu)勢。

本研究顯示，兩組平均肛門排氣時間、術(shù)后5 d 平均體溫比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示兩種手術(shù)方法未對平均肛門排氣時間、術(shù)后5 d 平均體溫產(chǎn)生明顯影響，但是分析數(shù)據(jù)可知：觀察組上述指標(biāo)略偏低，所以無法完全排除樣本數(shù)對上述指標(biāo)統(tǒng)計學(xué)結(jié)果的影響，故今后尚需通過加大樣本量，進(jìn)一步觀察兩種術(shù)式對于上述指標(biāo)的影響。

本研究對入組病例展開為期3 個月的隨訪分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除對照組出現(xiàn)3 例慢性腹痛，兩組陰道斷端、腹壁創(chuàng)口均恢復(fù)良好，均未見排尿障礙、盆腔粘連增厚等并發(fā)癥，提示兩種術(shù)式均有一定的安全性。

為保證患者安全，針對伴有心腦血管病的高齡患者，盡量勿采用腹腔鏡手術(shù)。另外，經(jīng)膀胱側(cè)入層次分離法行TLH 時，需要認(rèn)真、細(xì)心地按照解剖層次準(zhǔn)、快、穩(wěn)、輕的執(zhí)行分離操作，切勿強(qiáng)行牽拉子宮，或是粗暴操作，以免撕裂子宮盆底血管，并且切勿在同一部位長時間電凝，嚴(yán)防電損傷，而術(shù)后需要確保無損傷、無滲出血，若是存在疑慮，則可通過行膀胱內(nèi)美蘭試驗(yàn)驗(yàn)證判斷，同時術(shù)后留置腹腔引流，盡早處理異常情況[13-15]。

綜上所述，腹腔鏡下經(jīng)膀胱側(cè)入層次分離法實(shí)施大子宮全切除術(shù)具有一定的優(yōu)越性與可行性，值得臨床應(yīng)用。