趙曉蘭 金曉英 崔秀珍

（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017；2.內(nèi)蒙古土左旗人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010117；3.呼和浩特市第二醫(yī)院藥劑科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010020）

尿毒癥是慢性腎病患者的終末期表現(xiàn)，該類患者的病情復(fù)雜，其腎單位受到嚴(yán)重?fù)p害，同時腎臟代謝能力嚴(yán)重下降，使得機(jī)體大分子毒素物質(zhì)不斷聚集，并且甲狀旁腺激素等大量分泌使得激素水平紊亂，還可造成鈣、磷代謝異常，易誘發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。血液凈化是一種科學(xué)的腎臟替代療法，可幫助清除機(jī)體的代謝廢物、各類毒素以及免疫復(fù)合物等，可幫助維持患者的電解質(zhì)、酸堿平衡[1]。常用的血液凈化手段有血液透析、血液灌流以及血液透析濾過等。常規(guī)血液透析無法徹底清除中、大分子物質(zhì)。血液濾過可清除血漿內(nèi)的堿基物質(zhì)、電解質(zhì)等。血液透析濾過結(jié)合血液透析以及血液濾過兩者的優(yōu)勢，可有效清除小分子以及中分子物質(zhì)，彌補(bǔ)單一血液透析的不足[2]。以下將分析對尿毒癥患者聯(lián)合應(yīng)用維持性血液透析以及血液透析濾過的治療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月—2021 年3 月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的220 例尿毒癥患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組110 例。觀察組男58 例，女52 例；年齡38～82 歲，平均年齡（62.72±2.62）歲；體質(zhì)量41.6～79.6 kg，平均體質(zhì)量（57.53±2.61）kg；原發(fā)腎病類型：腎小球腎炎37 例，高血壓腎病32 例，糖尿病腎病30 例，其他類型11 例。對照組男57 例，女53 例；年齡36～83 歲，平均年齡（62.83±2.52）歲；體質(zhì)量41.3～79.8 kg，平均體質(zhì)量（57.43±2.73）kg；原發(fā)腎病類型：腎小球腎炎36 例，高血壓腎病31 例，糖尿病腎病31 例，其他類型12 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過?；颊邔ρ芯恐橥猓栽负炇鹬橥鈺?。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]中關(guān)于尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②相關(guān)臨床資料完整者；③病情穩(wěn)定者；④能夠配合完成規(guī)范化的血液凈化治療者；⑤年齡18～90 歲；⑥意識清晰；⑦自體動靜脈內(nèi)瘺狀況良好者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急、慢性感染性疾病者；②確診胃癌、肺癌等惡性腫瘤者；③患各類慢性消耗性疾病者；④近1 個月內(nèi)具有心力衰竭、活動性肝炎等病變者；⑤具有重度營養(yǎng)不良，需進(jìn)行腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療者；⑥有出血傾向者；⑦存在肺臟、肝臟等其他重要臟器功能病變者；⑧認(rèn)知障礙者；⑨存在語言交流障礙者；⑩對血液凈化治療有禁忌證者；?具有凝血功能障礙者。

1.3 方法

對照組應(yīng)用血液透析治療。準(zhǔn)備血液透析機(jī)以及低通量聚砜膜透析器，以自體內(nèi)瘺為透析中血管通路，準(zhǔn)備碳酸鹽透析液，并應(yīng)用低分子肝素鈣實(shí)施抗凝處理，透析4 h/次，3次/周，期間血流速度為220～280 mL/min，患者透析液流量控制為500 mL/min。

觀察組聯(lián)合應(yīng)用血液透析以及血液透析濾過進(jìn)行治療。準(zhǔn)備聚砜膜透析器APS-15 U 以及費(fèi)森尤斯血液透析機(jī)4008S，自體內(nèi)瘺為透析期間的血管通路，準(zhǔn)備碳酸鹽透析液，給予低分子肝素鈣實(shí)施抗凝，6 000 U/次。透析液流量通常為500 mL/min，血流量控制在220～280 mL/min，透析4 h/次，3 次/周。準(zhǔn)備血濾機(jī)實(shí)施血液透析濾過治療，準(zhǔn)備聚砜膜透析器以及碳酸氫鹽透析液，置換液流速通常為75～80 mL/min，血流量控制為200～260 mL/min，透析液流量控制為500～800 mL/min，3 h/次，1 次/周。

兩組患者均治療12 周。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者血清生化指標(biāo)。血清生化指標(biāo)包括血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、β2微球蛋白（β2-MG）以及甲狀旁腺激素（iPTH），各指標(biāo)參考值如下，BUN：1.7～7.1 mmol/L；SCr：40 ～110 μmol/L；β2-MG：0.8 ～2.0 mg/L；iPTH：100～500 pg/mL。

②比較兩組患者免疫功能指標(biāo)。即血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）以及免疫球蛋白E（IgE）。

③比較兩組患者血清炎癥因子水平。如腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）以及超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。

④比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括骨關(guān)節(jié)炎、肩周炎、肌肉酸痛、惡心嘔吐以及皮膚瘙癢等，不良反應(yīng)發(fā)生率=（骨關(guān)節(jié)炎+肩周炎+肌肉酸痛+惡心嘔吐+皮膚瘙癢）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

⑤比較兩組患者治療效果。顯效：癥狀、體征表現(xiàn)完全或大致消失，血清生化指標(biāo)等明顯改善并達(dá)到或趨近正常；有效：癥狀、體征緩解，血清生化指標(biāo)有所改善；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[2]。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清生化指標(biāo)比較

治療前，兩組血清BUN、SCr、β2-MG、iPTH 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組血清BUN、SCr、β2-MG、iPTH 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者血清生化指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患者血清生化指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組治療前比較，＊P<0.05。

iPTH（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 110 25.69±5.89 9.01±2.06* 896.19±183.62 351.16±61.19* 15.26±0.85 8.10±0.16* 689.79±196.35 362.15±89.17*對照組 110 25.71±5.87 11.15±2.13* 897.59±182.26 385.96±75.36* 15.25±0.87 12.26±1.13* 688.85±198.29 533.28±91.79*t 0.025 6.421 0.057 3.760 0.086 38.230 0.035 14.025 P 0.980 <0.001 0.955 <0.001 0.931 <0.001 0.972 <0.001組別 例數(shù)BUN（mmol/L）SCr（μmol/L）β2-MG（mg/L）

2.2 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較

治療前，兩組IgA、IgG、IgM、IgE 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組IgA、IgG、IgM、IgE 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組治療前比較，＊P<0.05。

IgE（IU/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 110 1.61±0.34 1.75±0.40＊ 6.56±2.21 8.85±2.06＊ 1.33±0.31 1.95±0.26＊ 370.19±96.59 399.96±98.59＊對照組 110 1.62±0.33 1.63±0.36＊ 6.57±2.20 7.16±2.13＊ 1.34±0.30 1.71±0.30＊ 370.26±95.85 372.26±95.37＊t 0.221 2.339 0.034 5.982 0.243 6.341 0.005 2.118 P 0.825 0.020 0.973 <0.001 0.808 <0.001 0.996 0.035組別 例數(shù)IgA（g/L）IgG（g/L）IgM（g/L）

2.3 兩組患者血清炎癥因子水平比較

治療前，兩組血清TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組血清TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者血清炎癥因子水平比較 （±s）

表3 兩組患者血清炎癥因子水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

hs-CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 110 179.96±6.15 123.65±6.15* 155.69±5.86 110.26±6.17* 14.62±1.85 9.32±2.01*對照組 110 179.59±6.22 151.17±6.18* 155.71±5.85 141.16±5.39* 14.63±1.83 11.19±1.86*t 0.444 33.105 0.025 39.557 0.040 7.162 P 0.658 <0.001 0.980 <0.001 0.968 <0.001組別 例數(shù)TNF-α（pg/mL）IL-6（pg/mL）

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.5 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較 [n（%）]

3 討論

尿毒癥患者的腎臟功能受損，無法有效清除代謝廢物，大量生化因子在機(jī)體積聚，伴隨患者病情進(jìn)展可對重要臟器造成損傷，該類患者具有不同程度的血管內(nèi)皮功能受損，同時出現(xiàn)機(jī)體鈣、磷代謝異常，容易引起腎性骨病，使患者出現(xiàn)肌肉酸痛甚至骨折等[3-4]。

3.1 對血清生化指標(biāo)的影響

血液透析借助彌散原理等可排出機(jī)體中的毒性代謝產(chǎn)物，有利于維持酸堿平衡并糾正水電解質(zhì)紊亂。然而血液透析無法有效清除大分子以及中分子物質(zhì)。血液透析濾過可對血液透析以及血液濾過兩者優(yōu)勢進(jìn)行緊密結(jié)合，基于腎小管重吸收基本原理和腎小球?yàn)V過的基本原理，能夠?qū)α鳛V過液體以及幫助補(bǔ)充堿基等[5-7]。血液透析以及血液透析濾過結(jié)合可充分發(fā)揮協(xié)同增效的作用，能夠有效彌散和清除各類毒素代謝物，避免患者腎功能持續(xù)受損[8-10]。本研究中，治療后觀察組血清BUN、SCr、β2-MG、iPTH 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明血液透析聯(lián)合透析濾過可更好地清除代謝廢物，改善血清生化指標(biāo)。

3.2 對免疫功能的影響

尿毒癥患者由于腎功能的受損較為嚴(yán)重，代謝毒素物質(zhì)在體內(nèi)不斷沉積，將對患者的其他重要實(shí)質(zhì)性臟器造成損傷，并引起免疫功能異常，本研究中兩組患者治療前IgA、IgG、IgM、IgE 水平均較低，且該類患者多數(shù)具有血管內(nèi)皮功能損傷和鈣、磷代謝障礙，使得患者骨骼出現(xiàn)纖維化病變以及產(chǎn)生局部鈣化灶病變，患者的骨細(xì)胞平衡狀態(tài)受到影響[11-14]。尿毒癥患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)使得機(jī)體大量分泌iPTH，導(dǎo)致軟組織鈣化以及血鈣水平下降，血磷升高[15]。通過給予患者維持性血液透析以及血液透析濾過治療，借助擴(kuò)散原理以及運(yùn)用半透膜的基本機(jī)制，能夠使長期蓄積于患者體內(nèi)的大量毒性代謝產(chǎn)物得以排出體外，維持酸堿平衡，糾正患者的水電解質(zhì)紊亂以及鈣磷代謝紊亂[16-18]，這對于提升療效和改善機(jī)體免疫功能意義重大。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后IgA、IgG、IgM、IgE 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），可為以上觀點(diǎn)佐證。

3.3 對炎癥狀態(tài)的影響

血液透析濾過具有生物相容性好、吸附容量大以及吸附性能特異性高等特點(diǎn)，可清除機(jī)體各類毒素分子物質(zhì)，可防止患者出現(xiàn)機(jī)體單核細(xì)胞活化，有利于緩解炎癥狀態(tài)，對于加快患者臨床癥狀改善、抑制病情進(jìn)展有重要幫助[19-20]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明該綜合治療方案可更好地改善機(jī)體炎癥狀態(tài)。維持性血液透析以及血液透析濾過的聯(lián)合應(yīng)用可更好地清除尿毒癥患者體內(nèi)長時間蓄積的大分子物質(zhì)，對于降低透析不良反應(yīng)發(fā)生率也有重要價值，兩者聯(lián)合可充分發(fā)揮協(xié)同增效作用，保護(hù)殘腎功能，對于控制患者病情進(jìn)展、改善其相關(guān)軀體癥狀有重要幫助。

3.4 療效與安全性

尿毒癥患者在進(jìn)行維持性血液凈化治療期間容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，表現(xiàn)為蛋白質(zhì)攝入不足，可能誘發(fā)機(jī)體低蛋白血癥并伴隨蛋白質(zhì)代謝升高，上述應(yīng)激狀態(tài)對于患者的生存質(zhì)量、預(yù)后情況構(gòu)成嚴(yán)重威脅，特別是營養(yǎng)不良的持續(xù)存在可引起機(jī)體免疫功能紊亂以及微炎癥狀態(tài)。本研究中，觀察組治療總有效率高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明維持性血液透析聯(lián)合透析濾過有助于預(yù)防由于營養(yǎng)不良、能量攝入不足所誘發(fā)的機(jī)體免疫功能紊亂，這對于改善患者的預(yù)后有重要價值，然而在此治療期間部分患者可能出現(xiàn)低蛋白血癥，這也是該治療方法的局限性，所以還需加強(qiáng)患者的低蛋白血癥宣教工作，通過調(diào)節(jié)飲食等預(yù)防低蛋白血癥。

綜上所述，對尿毒癥患者聯(lián)合應(yīng)用維持性血液透析以及血液透析濾過的治療效果滿意，并可有效改善機(jī)體免疫功能。