涂曉露，李素敏

1 福建中醫(yī)藥大學(xué) 福建福州 350000

2 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 福建福州 350004

多 囊 卵 巢 綜 合 征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種育齡期女性常見的婦科內(nèi)分泌疾病，臨床上主要有月經(jīng)改變、不孕、多毛、痤瘡、黑棘皮癥等表現(xiàn)，多伴有肥胖、血脂異常、胰島素抵抗等代謝性疾病。[1]隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于PCOS的研究日益深入，其在病理生理機(jī)制、診斷及日常生活管理等方面取得了重大進(jìn)展。然而在治療方面，多停留在降低雄激素水平、促排卵、改善月經(jīng)周期等對(duì)癥處理階段，存在遠(yuǎn)期療效不佳的缺陷。歷代典籍中并無該病的相關(guān)記載，根據(jù)其相關(guān)癥狀，通常將其歸屬于“閉經(jīng)”“月經(jīng)失調(diào)”“不孕”等范疇，認(rèn)為臟腑功能失調(diào)、痰濕壅盛、瘀血積滯血室為主要病因，臨證多從滋先天、溫腎氣入手，輔以滌痰化濁、清熱利濕。此法雖在早期可收效于改善月經(jīng)不調(diào)、痤瘡等方面，但病情易為反復(fù)，遷延難愈。顧植山教授在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，辨其源流，明其變化，提出三陰三陽開闔樞理論，以陰陽氣血變化為根基，以卵泡發(fā)育為核心，結(jié)合五運(yùn)六氣學(xué)說綜合分析，契合多囊卵巢綜合征病情動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn)。茲結(jié)合并運(yùn)用三陰三陽開闔樞理論，淺析多囊卵巢綜合征的中醫(yī)診治新思路。

開闔樞理論

開闔樞理論最早見于《素問陰陽離合論》及《靈樞根結(jié)》?！端貑栮庩栯x合論篇》中主要對(duì)自然界陰陽的特性，三陰三陽開闔樞的生理功能進(jìn)行闡述，指出人體內(nèi)陰陽雖可分為三陰三陽，但終屬一陰一陽之變化。《靈樞根結(jié)》則重于闡述自然界陰陽相傾、奇經(jīng)八脈及病理狀態(tài)下三陰三陽開闔樞等內(nèi)容[2]。前人對(duì)于開闔樞的理解各有發(fā)揮，如唐代王冰從氣之多少注解，認(rèn)為：“開闔樞者，言三陽之氣，多少不等，動(dòng)用殊也。夫開者，所以司動(dòng)靜之基；闔者，所以執(zhí)禁錮之權(quán)；樞者，所以主轉(zhuǎn)動(dòng)之微?！瘪R蒔從運(yùn)動(dòng)功能注解，提到：“非樞則無以主，非闔則無所入，非開則無所出?！眲?chuàng)新指出開闔樞的表里位置關(guān)系，對(duì)解釋開闔樞氣化具有一定貢獻(xiàn)[3]。后世對(duì)開闔樞認(rèn)識(shí)不斷深入，對(duì)其六經(jīng)分屬及功能特性作出具體闡述，認(rèn)為“開”者舒而外達(dá)，太陽、太陰屬之；“闔”者內(nèi)收而斂，陽明、厥陰屬之；“樞”則承接氣血陰陽，轉(zhuǎn)樞乖逆，少陽、少陰屬之?，F(xiàn)代學(xué)者顧植山教授通過五運(yùn)六氣在不同時(shí)空方位陰陽之氣的不同狀態(tài)理解開闔樞，繪制顧氏三陰三陽開闔樞圖及太極時(shí)相圖（見圖1，圖2），指出三陰三陽既是對(duì)自然界陰陽離合的六個(gè)時(shí)空段的劃分，也是對(duì)人體氣化六種狀態(tài)的表述[4]。三陰三陽在天為風(fēng)木、君火、相火、濕土、燥金、寒水六氣，在人主各臟腑經(jīng)絡(luò)。陰陽之氣在開闔樞的運(yùn)動(dòng)變化下，得以化生萬物。于婦人言，三陰三陽開闔有度、各司其職，陰陽之氣相順接，循環(huán)不怠，月事方如潮汐之得以時(shí)下；否則沖任受其所困，氣機(jī)逆亂，疾病始生。

圖1 顧氏三陰三陽開闔樞圖

圖2 顧氏三陰三陽太極時(shí)相圖

從開闔樞理論辨析月經(jīng)周期

目前對(duì)月經(jīng)周期的劃分，多拘于經(jīng)前期、行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期4個(gè)階段，認(rèn)為月經(jīng)來潮是重陽必陰的結(jié)果，在陰陽太極圖中居南方火位。然《傅青主女科》[5]中曾提出“經(jīng)水出諸于腎”的相關(guān)論述，根據(jù)陰陽屬性劃分，水者，屬陰也，月經(jīng)期應(yīng)屬北方少陰水位。氤氳期則是陽氣蓄積的過程，當(dāng)屬南方少陽火位。由此可見，對(duì)月經(jīng)周期陰陽消長變化的不同認(rèn)識(shí)，可直接影響辨證方向。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，PCOS的病變核心階段在于卵泡的發(fā)育不佳及排卵不暢，因此運(yùn)用目前以胞宮氣血變化為核心的月經(jīng)周期療法分析PCOS有失偏頗。故楊洪艷等人基于顧植山的三陰三陽開闔樞理論進(jìn)一步深入研究，結(jié)合生長化收藏的自然氣化規(guī)律，著重闡述三陰三陽不同時(shí)相的動(dòng)態(tài)變化對(duì)女性卵泡生長周期的影響，繪制出卵泡發(fā)育三陰三陽圖（見圖3）。楊氏等認(rèn)為子宮內(nèi)膜脫落和生長難以體現(xiàn)陰陽消長的周期性改變，而卵泡發(fā)育根據(jù)體內(nèi)激素水平差異不斷演變，其生長過程可分為卵泡的形成及優(yōu)勢化、順利排卵、形成黃體、黃體萎縮（若妊娠失?。┑入A段，如同自然界中陽氣生長化收藏，消長有度，節(jié)律分明[6]。卵泡發(fā)育前，陽氣潛藏于里，氣留少陰；少陰轉(zhuǎn)樞至太陽，卵泡發(fā)育啟動(dòng)，陽氣旋起而升，太陽開促進(jìn)卵泡選擇，至排卵期，經(jīng)厥陰闔降，陰氣蓄積于里，重陰則陽，少陽“樞”轉(zhuǎn)，透達(dá)出表，優(yōu)勢卵泡脫穎而出，完成排卵；排卵后氣流轉(zhuǎn)少陽、太陰；未受孕者，氣血經(jīng)陽明闔收斂降，陽氣封藏，陰血不固，經(jīng)水方來。由此可見，以卵泡發(fā)育為切入點(diǎn)，以三陰三陽開闔樞理論辨婦人氣血陰陽之變，更契合多囊卵巢綜合征的病機(jī)演變。

圖3 卵泡發(fā)育三陰三陽圖

從開闔樞理論辨析PCOS致病機(jī)理

根據(jù)卵泡發(fā)育三陰三陽圖所示，多囊卵巢綜合征之病位主要在少陽、厥陰。通過厘清二者關(guān)系，拓寬臨床譴方用藥思路，方可謀得祛病之機(jī)。

1 厥陰為闔

厥陰屬陰，生理狀態(tài)下呈現(xiàn)為陰偏盛而陽偏虛，以此制約陰陽間的平衡。厥陰為闔，主要表現(xiàn)在闔藏陰血、控制情緒、調(diào)暢氣機(jī)三個(gè)方面。厥陰氣化運(yùn)動(dòng)具有閉藏、禁固的特性，即“受納陰氣謂之闔”。厥陰在六經(jīng)包括手厥陰心包經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)，故肝藏陰血而不瀉。厥陰與陽明互為表里，推動(dòng)在表陽氣由陽入陰。此外，厥陰處三陰之極，陽氣始生階段，其闔藏三陰之氣而盛，且中見少陽之火化，三陰之氣從其一陽而生，最終使三陰之氣得以由陰出陽[7]。厥陰闔的氣化運(yùn)動(dòng)維系并推動(dòng)著陽退陰進(jìn)、陰盡陽生的陰陽循環(huán)，使陰陽相續(xù)而生氣不衰，因此厥陰為陰陽轉(zhuǎn)化出入的關(guān)鍵，亦即厥陰為陰陽出入之樞。厥陰調(diào)節(jié)全身陰陽氣機(jī)，與情志調(diào)控密切相關(guān)。厥陰為陰陽出入之樞，兼具闔藏陰氣、生發(fā)陽氣的雙重特性，故厥陰是調(diào)節(jié)全身陰陽氣機(jī)的關(guān)鍵，此即厥陰肝主疏泄功能的內(nèi)在根源。氣機(jī)的調(diào)暢與否與情志有密切的關(guān)系，故厥陰氣化運(yùn)動(dòng)與情志的調(diào)節(jié)密切相關(guān)。病理狀態(tài)下，厥陰闔機(jī)不利，則陰血不藏、情志不舒甚或神魂失守。

2 少陽為樞

少陽者，居于表里之間，生理狀態(tài)下呈現(xiàn)為陽偏盛而陰偏虛。少陽為樞，主要表現(xiàn)在調(diào)節(jié)全身氣機(jī)、司體內(nèi)津液氣化兩個(gè)方面。具體而言，少陽主足少陽膽經(jīng)及手少陽三焦經(jīng)，故少陽樞暢則膽腑氣機(jī)調(diào)達(dá)，周身津液得三焦氣化，濡養(yǎng)上下。少陽為樞，與陽明相互配合，收闔在表之陽氣入里，并推動(dòng)陽氣由陽入陰。此外，少陽者，陰氣盛極將衰，陽氣始生：厥陰闔藏三陰之氣而盛，且中見少陽之火化，三陰之氣從其一陽而生，最終使三陰之氣得以由陰出陽。病理狀態(tài)下，少陽轉(zhuǎn)樞不利，卵泡遲育甚則枯萎不長，則出現(xiàn)稀發(fā)排卵甚或無排卵。此外，少陽膽經(jīng)氣機(jī)受困，子病及母，肝經(jīng)氣機(jī)亦不舒，樞機(jī)不利或相火郁極乃發(fā)，火性上炎，輕則氣機(jī)不暢，重則郁久化熱，出現(xiàn)口苦咽干目眩、胸脅苦滿、頭汗出、四肢不溫、情緒焦慮抑郁、性格急躁等少陽郁熱證。則表現(xiàn)為憂思多慮，情緒低落。若少陽三焦經(jīng)氣化失司，陽氣郁閉于內(nèi)，水濕泛濫，凝煉成痰，則體態(tài)肥胖，形體寬大。

3 闔樞流轉(zhuǎn)，各守其機(jī)

結(jié)合PCOS臨床表現(xiàn)，通過開闔樞理論可進(jìn)一步厘清厥陰與少陽兩者內(nèi)在關(guān)系。從五運(yùn)六氣時(shí)相解，少陽厥陰同居?xùn)|方，風(fēng)火二氣合化而成，少陽得厥陰溫煦則生長不息，體現(xiàn)了木火相生，母盛子榮的運(yùn)化關(guān)系。從標(biāo)本關(guān)系解，引《素問六微旨大論》云：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰，厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見少陽[8]”。厥陰其標(biāo)屬陰，其本為風(fēng)，屬陽，標(biāo)本對(duì)立而取中見之少陽，說明少陽火氣可影響厥陰風(fēng)化。從六經(jīng)關(guān)系論，《素問陰陽離合論》云：“厥陰之表，名曰少陽。是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞；三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”。少陽為半表半里，運(yùn)籌表里而樞轉(zhuǎn)陽氣；厥陰在里，從里出于表而能疏泄氣血。故可知厥陰和少陽之間存在互為表里的關(guān)系。據(jù)素問“六經(jīng)欲解時(shí)”之論，厥陰主時(shí)段（自丑時(shí)至卯時(shí)）常與少陽主時(shí)段于寅時(shí)、卯時(shí)相互重疊，是以厥陰風(fēng)木與少陽風(fēng)火相兼，全身臟腑之陰陽氣機(jī)才始得流行。由此可知，少陽樞順，厥陰闔合，陰陽協(xié)調(diào)以生和風(fēng)，氣暢調(diào)達(dá)，故卵泡方可順時(shí)排出。

治療特點(diǎn)

1 總體治則

筆者認(rèn)為，治療多囊卵巢綜合綜合征當(dāng)須分病位而立兩法。厥陰肝木與少陽膽火，臟善疏泄氣機(jī)，腑善藏精養(yǎng)神，兩者相輔相成，為人體開闔樞氣化運(yùn)動(dòng)中陰陽交接的關(guān)鍵。其邪在少陽者，當(dāng)隨其實(shí)而瀉之，從三焦、膽腑而泄其邪；其邪在厥陰者，從肝論治為法。以肝膽為表里，以導(dǎo)泄沖任之邪。

2 從少陽解病機(jī)

少陽為一陽初生，藉賴厥陰風(fēng)陽溫煦，向上向外。當(dāng)病位在少陽，氣化太過或氣機(jī)困阻，均可致樞機(jī)不利或相火郁極外越。若少陽膽腑樞機(jī)不利，郁而化熱，熏蒸頭面，則形成痤瘡、多毛、煩躁。若少陽三焦經(jīng)氣不利，津液布運(yùn)失司，濕滯沖任，體內(nèi)痰濕尤甚，膏脂充滿，則“玄室不開，血海不流”，故見形體豐盛、經(jīng)孕難成。顧植山教授論此證病機(jī)屬膽熱脾寒，善用柴胡桂枝干姜湯治療月經(jīng)衍期、便秘及痤瘡，在臨床中收效顯著[9]。方中柴胡疏肝之熱，黃芩燥脾之濕，君臣合力，共清少陽膽腑郁熱；天花粉瀉肝之火，牡蠣暢達(dá)氣機(jī)；桂枝干姜合用，通陽化陰，溫通經(jīng)脈；使以甘草緩肝之氣[10]。諸藥合用，直搗寒溫錯(cuò)雜之病機(jī)，樞機(jī)得調(diào)，頑疾漸除。此外，顧老強(qiáng)調(diào)在煎服法方面應(yīng)遵循古法，以水1斗2升，煮取留半，去滓，再煎取半，溫服1合，日3服，使藥直達(dá)病所。施燕等人運(yùn)用小柴胡湯加減治療40例少陽證型多囊卵巢綜合征患者，指出凡病位在少陽，“但見一證便是，不必悉具”，皆可循樞轉(zhuǎn)少陽法以調(diào)節(jié)內(nèi)在激素平衡，促進(jìn)排卵，恢復(fù)月經(jīng)周期[11]。

3 從厥陰解病機(jī)

厥陰者，兩陰交盡之極，陰極陽升。若厥陰闔降不利，則沖任二脈受阻，血海蓄溢失度，精卵不出，故此病另可從厥陰而解。姜建國認(rèn)為厥陰證多囊卵巢綜合征病機(jī)歸于少陰虛損、厥陰寒熱樞轉(zhuǎn)功能失調(diào)，治療上多以厥陰證之主方烏梅丸加減[12]。若腎氣不足，就臟腑關(guān)系而言，乙癸同源，一損具損，當(dāng)酌情加予二至丸加減，或佐以枸杞子、桑椹、菟絲子、巴戟天等補(bǔ)腎氣而滋先天；若陽郁不伸，血熱傷津，加知母、黃柏、生地黃、牡丹皮等清血熱，熱去不傷陰；若血熱日久成瘀，可予桃紅四物湯，活血化瘀。痰濕盛者，則以浙貝母合生牡蠣，效如鼙鼓。王伊娜等收集416例多囊卵巢綜合征患者，采用知識(shí)圖譜分析、頻數(shù)分析等數(shù)據(jù)挖掘方法，將患者根據(jù)其臨床主要表現(xiàn)及舌脈象分為厥陰寒征及厥陰寒熱錯(cuò)雜證，并得出結(jié)論：厥陰寒化癥臨床多見手足不溫、怕冷、便溏、便秘、舌淡紅苔薄白、脈沉細(xì)，治療上常予當(dāng)歸四逆湯適加減；厥陰寒熱錯(cuò)雜證則在寒化證基礎(chǔ)上另可見便秘、痤瘡、粉刺等肝郁火熱上炎，煎灼津液之象，當(dāng)予溫經(jīng)湯加減[13]。諸藥相合，厥陰闔降斂收，氣機(jī)宣暢，陽氣通而氣血行，陰陽調(diào)而水火濟(jì)，諸證則愈。

小 結(jié)

多囊卵巢綜合征證候表現(xiàn)繁雜多樣，或累及相關(guān)臟腑表現(xiàn)又各有不同。然宗其所困，病機(jī)關(guān)鍵不離少陽樞及厥陰闔，欲求此解法，又以運(yùn)轉(zhuǎn)厥陰少陽之樞機(jī)為要，至必維氣機(jī)升降之序，守陰陽開闔之司，陰陽相貫，循環(huán)不怠，卵泡出而病自除。若不遵其法，則治不循理。臨證選方用藥，需厘清病位，順應(yīng)三陰三陽開闔樞升降出入的氣機(jī)變化，因勢利導(dǎo)，以破臨床諸證。