王 君 傅曉青 楊雪飛 張志娣#

1 杭州市西溪醫(yī)院 浙江 杭州 310023

2 杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

肺癌作為全球發(fā)病率和死亡率第一的腫瘤[1]，嚴(yán)重影響患者的生命健康，手術(shù)是治療的首選，但術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移仍是治療的難點(diǎn)，中醫(yī)藥對(duì)預(yù)防肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[2]。張志娣主任中醫(yī)師，系浙江省名中醫(yī)，在臨床診治40余年中，對(duì)肺癌的術(shù)后防治頗有心得。吾有幸跟師學(xué)習(xí)，總結(jié)其辨證思路及遣方用藥如下。

1 匡扶正氣為首要

根據(jù)臨床癥狀、體征，肺癌屬于中醫(yī)學(xué)中的“肺積”“喘咳”“肺脹”等范疇。《素問·評(píng)熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛?！敝赋隽苏龤獠蛔闶前l(fā)病的關(guān)鍵，肺為嬌臟，易受邪氣的侵襲，手術(shù)外傷致氣虛血虛，進(jìn)一步的放化療、靶向治療被認(rèn)為大熱大燥之劑[3]，人體之氣升降出入平衡被打亂，耗氣傷陰，肺宣發(fā)肅降功能受損，癌毒侵襲，肺失治節(jié)，津液代謝失常，血滯成瘀，津滯成痰，痰瘀互結(jié)，久滯成熱，膠著成積，氣陰更虛，邪毒更勝，后期癌毒流注全身，肺癌的復(fù)發(fā)本質(zhì)上是氣陰兩虛為本，痰熱瘀毒互結(jié)為標(biāo)。治療上應(yīng)治病治本，從扶正入手，做到陰平陽秘，啟動(dòng)機(jī)體內(nèi)在防御機(jī)制，達(dá)到清癌毒、防復(fù)發(fā)的目的[4]。肺癌術(shù)后病人或因久病體虛，或因手術(shù)、放化療創(chuàng)傷，導(dǎo)致體質(zhì)虛弱，病及臟腑，涉及肺脾，治療上主張平補(bǔ)肺脾氣陰，重視培土生金之法。張師在臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)肺癌術(shù)后的病人以乏力、潮熱、盜汗的陰虛為主要表現(xiàn)，喜用吳鞠通《溫病條辨》中沙參麥冬湯補(bǔ)宜肺陰，若子病及母，出現(xiàn)以納呆、腹脹、大便溏結(jié)不調(diào)等脾氣虛主要表現(xiàn)，臨證常加用六君子湯益氣健脾、和胃化痰，同時(shí)脾虛易生濕，張師常配伍薏苡仁、厚樸、陳皮化濕醒脾，若術(shù)后胃腸功能不開，常加用焦神曲、炒麥芽、炒山楂醒脾開胃，以免滋膩。

2 肅清余毒杜未萌

癌毒具有生長(zhǎng)迅速、全身流竄、易侵襲他臟的特性，痰熱瘀毒扎根臟腑，膠著難消，隱匿難察，且生長(zhǎng)迅速，痰之流動(dòng)，周至全身，不僅導(dǎo)致局部病灶周圍血管、淋巴管的生長(zhǎng)紊亂,也可隨血運(yùn)或淋巴道轉(zhuǎn)移到他處、全身，手術(shù)只能切除局部腫塊，但難以清除留滯在臟腑脈絡(luò)血肉的癌毒、余毒。癌毒因頑固、難攻不克的特點(diǎn)，故認(rèn)為扶正是防御性的姑息療法，祛邪是主動(dòng)的、積極的根治辦法。張師認(rèn)為余毒有三，一為留滯臟腑經(jīng)絡(luò)、皮膚血肉蓄留不去的邪毒，二為術(shù)后脾胃功能受損，代謝失調(diào)產(chǎn)生的痰濁瘀毒等病理產(chǎn)物，三為術(shù)后化療、靶向治療等藥理之毒。余毒留滯，正氣亦受損，正不壓邪，邪勢(shì)鴟張，不可控制，故認(rèn)為邪不祛，正難扶，祛邪即扶正，清除瘀毒是防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重點(diǎn)。治療上，張師根據(jù)痰濁、濕熱、血瘀、癌毒等病理產(chǎn)物的不同，臨證選取不同的藥物治療，用瓜蔞皮、陳皮、半夏燥濕化痰，用膽南星、蘆根、黃芩清熱化濕，用莪術(shù)、貓爪草、半枝蓮、白英消毒祛瘀，用醋山甲、浙貝母、瓦楞子軟堅(jiān)散結(jié)。同時(shí)提出術(shù)后用藥應(yīng)慎用蟲類藥物攻毒祛邪之品，蟲類藥物常雄健彪悍，具有強(qiáng)大的殺傷力和破壞力，肺為嬌臟，為清虛之體，性喜清潤(rùn)，用藥應(yīng)輕清，且術(shù)后多肺體受損，不宜使用破血毒藥攻癌毒，攻邪太過必傷肺體，提倡間斷性使用或“衰其大半而止”的原則，避免損傷正氣。

3 化痰祛濕貫全程

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺虛則痰生，痰生則癌腫。肺主全身之氣，主通調(diào)水道，肺氣先虛，津液代謝受阻，聚濕成痰，痰阻水道，一身之氣運(yùn)行不暢，氣滯、痰飲互為因果，交相賊害，日久癌毒遂發(fā)?！兜は姆ā氛J(rèn)為：“凡人身上中下有塊者，多屬痰?！碧惦S氣行，無處不在，可隨著全身氣血的運(yùn)行，流至全身臟腑，類似于腫瘤轉(zhuǎn)移[5]，痰瘀走竄，隨經(jīng)上行入巔注腦，動(dòng)風(fēng)入絡(luò)蒙腦，輕則表現(xiàn)為頭暈頭痛、口眼歪斜，重則出現(xiàn)肢體麻木、半身不遂、意識(shí)障礙?；蛱刀救牍亲⑺?，出現(xiàn)劇烈骨痛、骨折諸癥。肺朝百脈主治節(jié)，肝主藏血，痰毒循經(jīng)入肝血，肝失疏泄，濕熱內(nèi)生，出現(xiàn)腹水、黃疸、脅痛等。故除痰是治療肺癌最根本的方法，臨證上應(yīng)注意痰可與六淫邪氣相結(jié)合，需要配伍不同的藥物治療，風(fēng)痰應(yīng)祛風(fēng)化痰，常配伍僵蠶、蟬衣、白蒺藜；寒痰重視溫化寒痰，常配伍干姜、細(xì)辛、桂枝；熱痰應(yīng)清熱化痰，加用浙貝母、法半夏、蘆根；燥痰應(yīng)燥濕化痰，加用天冬、南沙參、款冬花；老痰常加用膽南星、山慈菇、地龍。

4 益腎固本培正元

肺為氣之主，腎為氣之根，肺腎同主呼吸，肺腎二臟，少陰脈貫?zāi)I絡(luò)肺，經(jīng)絡(luò)相連，休戚相關(guān)，邪困胸廓清氣不得入內(nèi)，金水相生，母疲則子衰，金憊則水虧，肺失清陽則氣入錨定無力，腎失攝納則氣之根無所藏，腎為五臟之本，腎虛則五臟皆虛，五臟既傷，窮必及腎，反復(fù)往來，痰瘀毒互結(jié)，癌毒復(fù)發(fā)。肺癌常見的轉(zhuǎn)移為腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移，腎為元陰元陽之守，為五臟之精，主骨生髓注腦，肺病日久必定損傷腎精，腎精不足則髓海空虛，骨不得榮，腦失所養(yǎng)，癌毒、痰濕瘀濁趁虛而入，腐骨蝕腦，內(nèi)衰而邪毒排出無力，腎精不生則骨不充、髓不滿，骨不充則腰膝酸軟、周身疼痛，髓不滿則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒。張師認(rèn)為，治療上應(yīng)重視滋腎固本，既預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，又對(duì)放化療起著協(xié)同增敏的效果。腎中水火應(yīng)以平調(diào)為要，充援固元以資先天之本，使藥力假正氣以布全身，正氣借藥力以平殘瘤，張師喜用贊育丸為主方加減，若已有腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益腎精，常加用五味子、補(bǔ)骨脂、菟絲子、杜仲填精益髓、補(bǔ)腎續(xù)骨。若出現(xiàn)骨、腦轉(zhuǎn)移的疼痛，依據(jù)“不通則痛，不容則痛”病機(jī)，常加用九香蟲、莪術(shù)、乳香、川芎活血通絡(luò)之品，通過補(bǔ)腎培元，正氣得固，邪氣得驅(qū)。

5 驗(yàn)案舉隅

王某，72歲。2013年4月9日初診：主訴：確診肺癌近2年。2011年9月因右肺占位在浙一醫(yī)院行右上肺癌根治術(shù)，術(shù)后病理分期：T1cN0M0。術(shù)后1年復(fù)查提示“左肺占位”，經(jīng)穿刺病理提示原發(fā)性肺腺癌，患者因高齡未能耐受手術(shù)，行射頻聯(lián)合化療4周期治療后，欲行中藥診治來就診?？滔拢悍α{呆，腹脹便溏，咽痛，腰酸，下肢拒急，舌淡胖、苔白微膩，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷：肺癌，辨證：氣陰虧虛，痰瘀凝滯，治擬：益氣養(yǎng)陰，祛瘀化痰，少輔清癌毒。處方如下：太子參、茯苓、桑寄生、牛膝、無花果、炒稻芽、炒麥芽各15g，莪術(shù)20g，砂仁、貓爪草、黃芪各30g，石斛12g，炒白術(shù)10g，醋山甲、陳皮、黃芩、防風(fēng)各6g。14劑，每日1劑，早晚分服。

2013年5月2日二診：患者納差便溏、腰酸、乏力好轉(zhuǎn)，仍感腹脹、頭昏沉，舌淡紅、苔膩，脈滑。治以健脾理氣和胃，清熱化痰通竅，原方基礎(chǔ)上去陳皮加枳殼6g，去炒稻芽、炒麥芽加焦六神曲10g，去桑寄生、牛膝加威靈仙5g、三葉青15g、石菖蒲6g，去黃芩加蘆根15g、膽南星6g。14劑，每日1劑，分早晚溫服。

2013年5月16日三診：患者腹脹、疲乏等諸癥好轉(zhuǎn)，舌淡紅、苔微膩，脈滑，療效尚佳。原方去無花果、膽南星、枳殼，加陳皮、麥冬各10g，蛤殼15g。此后門診定期復(fù)診，期間間斷性投用白花蛇舌草、莪術(shù)、僵蠶破瘀消之品，患者不間斷服藥至今，半年至一年全面復(fù)查，9年未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。

按語：患者年高體虧，手術(shù)、化療甫畢，初診虛象盡顯，斷不可驟用催攻破邪之品，以免傷及正氣而癌毒起，目前病及肺脾腎三臟，脾胃運(yùn)化功能受損，出現(xiàn)納差、腹脹、便溏，脾虛運(yùn)化無力，氣血生化無源，外則固衛(wèi)失職，肺生氣無力，乏力聲怯，動(dòng)則氣喘，內(nèi)則濡養(yǎng)不利，津液不能濡養(yǎng)咽喉，出現(xiàn)咽喉腫痛，腎攝納無根，出現(xiàn)腰膝酸軟，下肢無力。治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰，平補(bǔ)肺脾腎，清化痰瘀，少輔清余毒，遣方用參苓白術(shù)散中太子參、茯苓、炒白術(shù)益氣健脾滲濕，砂仁醒脾和胃，行氣化滯，輔于炒麥芽、炒谷芽健脾開胃，黃芩、無花果清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津，防風(fēng)、黃芪益衛(wèi)固表，加用莪術(shù)、醋山甲、貓爪草清余毒，再投石斛、桑寄生、牛膝滋腎固本。二診患者脾胃功能漸復(fù)，但仍有頭昏腹脹，舌淡紅苔膩，脈滑癥狀，故改用炒枳殼、陳皮理氣寬中，加膽南星、海蛤殼、蘆根、石菖蒲增強(qiáng)清化痰熱力度。三診諸癥好轉(zhuǎn)，治守如前，以匡扶正氣為首要目標(biāo)，在二診方藥基礎(chǔ)上加用海蛤殼、麥冬、陳皮益氣養(yǎng)陰，全程重視補(bǔ)腎滋養(yǎng)先天，如此護(hù)正氣，滋先天，清余毒則標(biāo)本兼治，有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。