余 凱 江凌圳

1 浙江省中醫(yī)藥研究院 浙江 杭州 310007

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310007

趙獻(xiàn)可，字養(yǎng)葵，明代醫(yī)家，具體生卒年不詳，約活動于明萬歷年間，自號醫(yī)巫（無）閭子，鄞縣（今浙江寧波）桃源鄉(xiāng)人。趙氏在學(xué)術(shù)思想上受《易經(jīng)》影響較大，提出腎水火命門理論，在其所著《醫(yī)貫》中明確提出“但命門無形之火，在兩腎有形之中”[1]5。趙氏認(rèn)為命門為一陽陷于二陰之中，居兩腎之間，內(nèi)藏真陰真陽，乃人一身之主，其命門理論在《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新突破，被后世廣泛沿用。如馬玉芳[2]在此基礎(chǔ)上提出趙氏《醫(yī)貫》的“火會精聚的胚胎生命形成”假說?！逗愡z稿》（以下簡稱《遺稿》）為趙氏晚年所作婦產(chǎn)科學(xué)專著，為趙氏婦科臨證經(jīng)驗之總結(jié)，此書有清抄本徑題《醫(yī)貫·邯鄲遺稿》，故《遺稿》遵《醫(yī)貫》，多運(yùn)用命門理論闡釋治療婦產(chǎn)科諸疾，現(xiàn)對其作一淺析。

1 原文解讀

1.1 命門主宰沖任：“沖任起于胞中，男于藏精，女子系胞，其間又恃一點(diǎn)命門之火為之主宰。火旺則紅，火衰則淡，火太旺則紫，火太衰則白?！盵3]5《素問·上古天真論》中闡述了太沖脈、任脈與月事、妊娠緊密聯(lián)系：“二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！敝脸彩稀吨T病源候論·婦人雜病諸候二·崩中候》[4]正式提出了“沖任”的概念，并以沖任為綱探討婦科病的病因病機(jī)?！氨乐姓撸K傷損，沖脈、任脈血?dú)饩闾摴室病魟趧舆^度，致腑臟俱傷，而沖任之氣虛，不能約制其經(jīng)血，故忽然暴下，謂之崩中”。趙氏在此基礎(chǔ)上又有創(chuàng)新，他認(rèn)為沖任由命門之火主宰，沖任虛損疾病可以通過填補(bǔ)命門之火來治療，而命門火之旺衰程度可由經(jīng)色之紅、淡、紫、白來判斷。趙氏在《醫(yī)貫》中提出命門為人一身之主，此處又以“命門之火主宰沖任”來闡釋命門在婦人生理病理中的核心地位，為后續(xù)闡發(fā)婦產(chǎn)科諸病奠定理論基礎(chǔ)。

1.2 命門火衰子懸：“胎從心腹湊上者，名曰子懸。此命門火衰，胎在腹中寒冷，不得已上就心火之溫暖，須理中湯，不應(yīng)，八味丸作湯?！盵3]20子懸指妊娠胸脅脹滿，甚或喘急，煩躁不安者，又稱胎上逼心。其病名較早見于宋代許叔微“嚴(yán)氏紫蘇飲，治懷胎近上脹滿疼痛，謂之子懸”[5]，明代陳良甫解釋“夫妊娠將養(yǎng)得所，則氣血調(diào)和。故兒在胎則安，當(dāng)產(chǎn)亦易。若節(jié)適失宜，則血?dú)夤岳?，兒在胎則亟動，至產(chǎn)育亦難。而子上逼于心者，由產(chǎn)難用氣力，胎動氣逆，胎上沖逼于心者。”[6]。子懸一癥見于妊娠期中，以胸腹脹滿，甚則喘急疼痛，煩躁不安為苦，多因平素肝腎素虛，孕后陰虧于下，氣浮于上，氣血失和，沖逆心胸所致。后世承襲此說，多以紫蘇飲治療子懸之癥。趙氏獨(dú)辟蹊徑，以命門火衰，胎感寒冷，故上就心火取暖來解釋“胎上逼心”之病機(jī)，治療以理中丸、八味丸治療，給臨床提供了新思路。趙氏之說理深入淺出，對“產(chǎn)前多熱”傳統(tǒng)觀點(diǎn)做了有益突破。清代沈又彭《女科輯要》按“此是百中僅一，非實是虛寒脈證，熱藥不可嘗試”[7]，點(diǎn)明實際應(yīng)用需結(jié)合脈證。

1.3 命門緊系安胎：“臍帶系于命門，兒將育時，兩手動蕩，使帶脫落，然后得出，安得不痛乎？諺曰‘瓜熟蒂落，栗熟自出’，此喻最善。胎莖之系于脾，猶鐘之系于梁也?！盵3]35趙氏以瓜蒂、鐘梁之形象比喻妊娠時臍帶和命門的關(guān)系，以闡釋命門與妊娠的生理基礎(chǔ)，后論述胎動不安的病理情況及相應(yīng)的治療?！叭魲澲还?，棟梁必?fù)u。所以安胎先固兩腎，使腎中和暖，始脾有生氣，何必定以白術(shù)、黃芩為安胎耶！凡腹中有熱胎不安，固用涼藥；腹中有寒胎亦不安，必用溫藥，此常法也。殊不知兩腎中具水火之原、沖任之根，胎元之所系，甚要，非白術(shù)、黃芩之所能安也。如腎中無水胎不安，用六味地黃丸壯水；腎中無火，用八味地黃丸益火?！盵3]17-18趙氏言明命門真陰真陽乃胎固之根，安胎治療時需分寒熱，但總旨不可忽視命門之關(guān)鍵作用。

2 應(yīng)用特點(diǎn)

2.1 水火命門理論，經(jīng)妊各有側(cè)重：趙氏水火命門理論，以《經(jīng)候》《妊娠》篇應(yīng)用較為廣泛，對于其水火也各有側(cè)重?！督?jīng)候》篇明言沖任為命門之火主宰，故對于沖任虧虛的治療，趙氏提出“滋水更當(dāng)養(yǎng)火，甚有干涸不通者，雖曰火盛之極，亦不宜以苦寒之藥降火，只宜大補(bǔ)其水從天一之原……此調(diào)經(jīng)之法類如此”[3]5，確立了其“滋水更當(dāng)養(yǎng)火”的調(diào)經(jīng)總論。正如趙氏總結(jié)“故調(diào)經(jīng)當(dāng)用杜仲、續(xù)斷、阿膠、艾葉、當(dāng)歸、五味，出入于六味、八味湯中為捷徑”[3]18。子懸一癥，趙氏同樣強(qiáng)調(diào)多為命門火衰、胎感寒冷所致。而胎不固一癥，趙氏則對腎中水火之原同等重視，對于真陰真陽不足所致胎不固，需分寒熱、明陰陽，分別以六味、八味填補(bǔ)命門治療。以上可見，趙氏在婦產(chǎn)科應(yīng)用命門理論時各有側(cè)重，對于沖任虛損及子懸等癥，相較滋水趙氏更重視補(bǔ)火，而對于胎不固一癥，趙氏強(qiáng)調(diào)真陰真陽同等重要，不可偏頗。

2.2 理論聯(lián)系臨床，突出切合實用：《醫(yī)貫》對于命門理論已有較多探討闡述，其核心觀點(diǎn)包括命門的位置及命門主宰先天之體，流行后天之用的作用：“命門位于兩腎各一寸五分之間”，是“一身之太極”，為主宰十二官的“真君真主”，“命門君主之火，乃水中之火，相依而永不相離也”[1]4-9?？傮w而言《醫(yī)貫》醫(yī)理探討和臨癥運(yùn)用的篇幅相當(dāng)?！哆z稿》在此基礎(chǔ)之上，全書以婦產(chǎn)科病癥為綱，間以闡發(fā)命門理論在婦產(chǎn)科生理、病例及的臨床運(yùn)用，對于治法治方的介紹更為詳盡，突出其切合實用的特點(diǎn)。如對于經(jīng)色的深淺來推斷命門火衰之程度，又如“經(jīng)水如不及期而來者，有火也，宜以六味丸滋水，則火自平矣……如過期而來者，火衰也，本方加艾葉；如遲而色淡者，本方加桂……若淡白則無火明矣”[3]5，均為趙氏臨證靈活運(yùn)用之總括。

2.3 善以形象比喻，說理生動易懂：《遺稿》中趙氏多以形象比喻說理，如子懸一癥，趙氏以命門火衰、胎感寒冷，故上就心火取暖來解釋“胎上逼心”之病理生理，淺顯易懂。又如闡述妊娠與命門關(guān)系時，趙氏提出臍帶系于命門，生產(chǎn)時胎兒手動使臍帶脫落后得出，以“瓜熟蒂落，栗熟自出”之喻來闡述正常生產(chǎn)之理，十分生動。在固胎治療時，趙氏以“棟柱、棟梁”的形象比之，其重要的根基作用不言而喻，后再提出“先固兩腎，則胎自安”之治法，令人信服。以上趙氏闡發(fā)疾病，從生理、病理，再到治療的過程，均以形象之比喻貫穿其中，形成一完整的整體，突出了其善以“象”說理的特色。

2.4 胎產(chǎn)獨(dú)出新論，擅用六味八味：張仲景《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》：“婦人妊娠，宜常服當(dāng)歸散主之。”當(dāng)歸散的組成有當(dāng)歸、黃芩、芍藥、川芎各一斤，白術(shù)半斤。《丹溪心法》[8]進(jìn)一步發(fā)揮：“產(chǎn)前安胎，白術(shù)、黃芩為妙藥也。條芩，安胎圣藥也。俗人不知，以為害而不敢用，反謂溫?zé)嶂幙绅B(yǎng)胎，殊不知產(chǎn)前宜清熱，令血循經(jīng)而不妄行，故能養(yǎng)胎?！敝链说は教岢觥鞍仔g(shù)、黃芩為安胎妙藥、圣藥”之說，此說也被后世遵循應(yīng)用。趙氏獨(dú)出新論，他提出安胎和固胎之不同：“血虛欲墮而補(bǔ)之者，謂之固胎；氣不和而順之者，謂之安胎。安胎以順氣涼血為主，固胎以生血補(bǔ)氣為主[3]34”。在此基礎(chǔ)上趙氏闡發(fā)了命門與臍帶、真陰真陽與胎固不安的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)胎不固一癥還需分寒熱，安胎固胎之法也有溫涼之別，不可一味抱守“白術(shù)黃芩為安胎圣藥”之說，而當(dāng)重視腎中水火不足，填補(bǔ)命門之法，以六味八味治療為主。趙氏還在此基礎(chǔ)上衍生出清肝滋腎湯（即六味加柴胡、白芍）治療妊娠惡阻等加減法。

《遺稿》一書刊本甚少，在趙氏晚年所作后多以抄本流傳，故又有《胎產(chǎn)遺論》之稱。全書結(jié)合婦人特點(diǎn)，進(jìn)一步闡發(fā)趙氏水火命門學(xué)說，將命門理論說貫穿運(yùn)用于婦科癥治，所論簡賅詳明，別開生面，有發(fā)前人所未發(fā)者，對后世婦科學(xué)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，多為蕭壎《女科經(jīng)綸》[9]7,31,51等女科著作引用。本文試從書中水火命門理論的應(yīng)用進(jìn)行探討，以期對趙氏學(xué)術(shù)觀點(diǎn)做一窺見。