邱文亮 孫倩倩 邱 冰*

（1 黑龍江省醫(yī)院消化內(nèi)一科，黑龍江 哈爾濱 150036；2 牡丹江醫(yī)學院附屬第一臨床學院，黑龍江 牡丹江 157011）

膽總管結石（common bile duct stones，CBDS）是膽總管末端的結石，包括原發(fā)性膽總管結石和繼發(fā)性膽總管結石，原發(fā)性膽總管結石是指在膽道樹中形成的結石，主要是膽色素結石，繼發(fā)性膽總管結石是指膽囊內(nèi)的結石落入膽總管，主要是膽固醇結石[1]。膽總管結石的發(fā)病率隨著年齡增長而增加，20%～25%的有癥狀的膽石癥患者在膽囊和膽總管中存在結石[2]。目前，ERCP是治療膽總管結石的首選方法[3-4]，必要時可行十二指腸乳頭切開術或內(nèi)鏡下機械碎石等方法進行膽總管結石取石治療。膽總管結石可以通過多種檢查方法進行明確診斷，如經(jīng)腹超聲、腹部CT和磁共振胰膽管成像（MRCP）等，不同的檢查方法的靈敏度、特異度和準確率不同，本文對比分析了3種檢查方法對2020年1月至2020年12月在我院住院治療的84例可疑膽總管結石患者診斷的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月至2020年12月在黑龍江省醫(yī)院消化內(nèi)一科住院治療的84例可疑膽總管結石的患者的臨床資料，包括年齡、性別、經(jīng)腹超聲、腹部CT和磁共振胰膽管成像（MRCP）等結果。最后以ERCP檢查作為診斷膽總管結石的金標準。

納入標準：①所有患者都具有膽總管結石的臨床表現(xiàn)，如腹痛、發(fā)熱、黃疸，至少包括其中的2條。②所有患者均行經(jīng)腹超聲、腹部CT和MRCP檢查。

排除標準：①伴嚴重心肺疾病病史、膽總管狹窄、腫瘤、腸梗阻、腹水等疾病病史。②合并急性膽源性胰腺炎或化膿性膽管炎的患者。③近期有胃大部分切除手術史。④體內(nèi)有金屬器械置入史。

84例可疑膽總管結石的患者中包括男性50例，女性34例；年齡16～84歲，平均年齡為（63.00±16.74）歲?；颊叩呐R床資料完整，在知情同意書上簽字。將所有調查對象的臨床資料遞交倫理委員會審核，并獲得其批準。

1.2 方法

1.2.1 彩超檢查方法 采用GE LOGIQ E9超聲診斷儀。探頭頻率設定為3.5 MHz。患者檢查前禁食水8 h，檢查時取左側臥位或胸膝臥位，以肝臟和膽囊為超聲窗由上至下對膽總管進行探查，檢查均由副高職稱及以上資質超聲檢查醫(yī)師完成。

1.2.2 多層螺旋CT檢查方法 采用德國西門子雙源64排螺旋CT對患者進行膽道系統(tǒng)掃描檢查，設置CT參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mA，層距5 mm，重建層厚5 mm，重建間隔5 mm，螺距0.984，螺旋時間0.6 s。檢查前禁食水8 h，檢查開始前15 min飲水500～800 mL充盈胃腔及十二指腸腸腔。檢查開始，患者取仰臥位平躺于CT檢查床上，雙手上舉抱頭，屏住呼吸，掃描從膈頂部至胰腺勾突區(qū)，掃描結束后上傳圖像，由兩名副高職稱及以上閱片醫(yī)師進行診斷，如診斷結果不一致，則邀請第三名資深閱片醫(yī)師商議后給予診斷。

1.2.3 MRCP檢查方法 采用飛利浦3.0T磁共振儀對患者肝內(nèi)外膽管進行水成像檢查，并采用薄層成像，設置參數(shù)，快速自旋回波序列（FSE），單次擊發(fā)（single-shot）成像，TR/TE=18300/910，層厚80 mm，重建矩陣256×192，回波時間80 ms，單層掃描2 s。檢查前排除有心臟血管支架、腹部腸管支架及其他部位有金屬器械置入的患者。檢查前禁食水8～12 h，患者仰臥位平躺于磁共振檢查床上，配合檢查醫(yī)師進行呼吸及屏氣動作，首先進行橫斷面掃描，然后以擴張膽管為中心進行扇形掃描。報告由兩名副高職稱及以上的檢查醫(yī)師商議診斷。

1.3 檢查中觀測指標 所有檢查均需要觀察膽總管顯影情況、膽總管是否擴張、是否存在膽總管結石、結石大小、數(shù)量及在膽總管分布的部位。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用例（n）和率（%）表示，采用卡方（χ2）檢驗、Fisher精確概率法和配對卡方檢驗進行比較，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同檢查方法的誤診和漏診情況 84例可疑膽總管結石患者分別經(jīng)ERCP檢查及取石治療后，明確存在結石76例，其中經(jīng)腹超聲檢查發(fā)現(xiàn)44例存在結石（CBDS），真陽性42例，誤診2例，漏診34例；腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)62例患者存在膽總管結石（CBDS），真陽性59例，誤診3例，漏診17例；MRCP檢查發(fā)現(xiàn)72例存在膽總管結石（CBDS），真陽性71例，誤診1例，漏診5例。

2.2 不同檢查方法的敏感度及準確率不同（兩兩比較）經(jīng)腹超聲、腹部CT和MRCP在診斷CBDS中的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值、準確率見表1。其中靈敏度：MRCP檢查＞腹部CT＞經(jīng)腹超聲，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；陰性預測值：MRCP檢查＞腹部CT＞經(jīng)腹超聲，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；準確率：MRCP檢查＞腹部CT＞經(jīng)腹超聲，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 3種檢查方法在膽總管結石診斷中的效果比較

2.3 不同檢查方法對膽總管擴張的檢出率不同 經(jīng)腹超聲與腹部CT、經(jīng)腹超聲與MRCP、腹部CT與MRCP對膽總管擴張的檢出率之間均無明顯差異（P＞0.05）（表2）。經(jīng)腹超聲對膽總管擴張的檢出率（61.90%）高于其對膽總管結石的診斷陽性率（52.38%）；腹部CT對膽總管擴張的檢出率（71.43%）與其對膽總管結石的診斷陽性率（73.81%）相當；MRCP對膽總管擴張的檢出率（73.81%）低于其對膽總管結石的診斷陽性率（85.71%）。

表2 3種檢查方法對膽總管擴張的檢出率比較（n）

3 討論

膽總管結石是消化系統(tǒng)的一種常見病和多發(fā)病，其形成是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結果[5]。不論是原發(fā)性膽總管結石還是繼發(fā)性膽總管結石，結石一旦形成，它可以保持無癥狀狀態(tài)，或排入小腸，或合并膽道梗阻、膽管炎和膽源性胰腺炎等并發(fā)癥[6]，甚至可以出現(xiàn)化膿性膽管炎、感染性休克等危及生命的情況。歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會建議對所有身體狀態(tài)允許的有癥狀和無癥狀的膽總管結石患者進行取石治療[7]。所以，膽總管結石明確診斷后，取出結石是徹底治愈該疾病和預防并發(fā)癥發(fā)生的最佳選擇。目前，臨床上用于診斷膽總管結石的方法很多，包括經(jīng)腹超聲檢查（TAUS）、腹部CT檢查、磁共振胰膽管成像（MRCP）、超聲內(nèi)鏡（EUS）、逆行胰膽管造影（ERCP）等，不同檢查方法的適應人群不同、靈敏度、特異度和準確率都不同。ERCP仍被認為是診斷膽總管結石的金標準。但ERCP檢查作為一項有創(chuàng)檢查，同時價格高、存在一定并發(fā)癥風險，不適合單純用于膽總管疾病的診斷性應用，更多地是用來作為相關疾病的治療方法。本研究以ERCP檢查為確診膽總管結石的依據(jù)，對比經(jīng)腹超聲（TAUC）、腹部CT和MRCP三項檢查在CBDS診斷中的效能差異。

經(jīng)腹超聲（TAUS）是臨床上用于診斷膽總管結石最常用的方法。有研究表明經(jīng)腹超聲檢查診斷CBDS的敏感度為26.6%，特異度可高達為100%[8]。經(jīng)腹超聲（TAUS）檢查擁有檢查方便、無創(chuàng)、經(jīng)濟、無痛苦等其他檢查不具備的優(yōu)勢，應作為診斷膽總管結石的一種首選篩查方法，但受超聲檢查醫(yī)師自身技術水平、臨床經(jīng)驗以及受檢者腹壁厚度、腸道內(nèi)容物、腸氣等多方面不利因素影響，經(jīng)腹超聲對CBDS的總體檢出率不高，特別是對膽總管微小結石（直徑≤3 mm）的檢出率更低。本次研究結果表明經(jīng)腹超聲對CBDS的診斷敏感度為55.26%，特異度為75.00%，準確率為57.14%，對CBDS合并膽總管擴張的檢出率約為61.90%。通過對比分析，發(fā)現(xiàn)其靈敏度及準確率明顯低于腹部CT和MRCP，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經(jīng)腹超聲檢查對膽總管擴張的檢出率也低于CT和MRCP檢查，但三者差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其原因是經(jīng)腹超聲對單發(fā)、直徑小、密度低、位置低、膽管擴張不明顯的CBDS的檢出率低。所以對可疑存在膽總管結石，膽總管擴張不明顯，同時經(jīng)腹超聲檢查結果為陰性的患者，應考慮進一步行腹部CT或MRCP檢查明確診斷，降低漏診率和誤診率。

腹部CT在CBDS診斷中的優(yōu)勢表現(xiàn)為具備掃描成像速度快，斷層掃描的密度分辨率高、運動偽影少等特點。有研究結果顯示腹部CT檢查對診斷CBDS的敏感度為87.50%，特異度為88.24%[9]。其敏感度和特異度均高于經(jīng)腹超聲檢查。但腹部CT對CBDS的檢查準確率容易受結石大小和結石密度的影像，直徑＜5 mm的結石和低密度結石的檢查準確率較低[10]。本次研究表明，腹部CT檢查對診斷CBDS的敏感度為77.63%，準確率為76.19%，明顯高于經(jīng)腹超聲（TAUS）檢查的相關指標，但低于MRCP檢查，差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05），對CBDS合并膽總管擴張的檢出率為71.43%，與MRCP檢查診斷效果相當。建議部分肥胖、腸脹氣，經(jīng)腹超聲顯像效果差，同時不宜行MRCP檢查的可疑CBDS患者可通過腹部CT檢查明確診斷。

磁共振膽胰管成像（MRCP）是一項不需要對比劑輔助顯影就可以顯示胰膽管系統(tǒng)的磁共振檢查技術。它利用快速采集馳豫增強序列獲得重T2增強信號，在重T2加權圖像上，膽汁和胰液含有大量液體，具有較長T2呈高信號，從而使膽汁的高信號與膽汁周圍背景的低信號形成對比而顯影[11]。它是一項無創(chuàng)且安全的檢查方法，并具備很高的敏感度和特異度。有兩項meta分析研究結果顯示MRCP檢查對CBDS的診斷敏感度為90%～93%，特異度為92%～96%[12-13]。MRCP能夠構建膽總管的三維結構，從多個角度對CBDS進行觀察，同時不受腸壁厚度、腸氣、角度等因素影響，所以診斷的敏感度、特異度及準確率更高，能明顯降低漏診率和誤診率。本次研究結果顯示MRCP檢查對CBDS的診斷靈敏度為93.42%，準確率為92.85%，與以上報道結果相近。MRCP對合并膽總管擴張的檢出率為73.81%，高于經(jīng)腹超聲和腹部CT檢查，但統(tǒng)計學上無顯著性差異（P＞0.05）。膽總管的微小結石或泥沙樣結石的梗阻時間短、梗阻程度低，所以不會引起膽總管的明顯擴張，容易造成漏診，導致多層螺旋CT和MRCP診斷準確率明顯下降，但MRCP對膽總管擴張不明顯的CBDS的診斷準確率仍高于腹部CT[14-15]。MRCP在診斷CBDS中的優(yōu)勢明顯，但MRCP檢查費用高、檢查過程時間長，也不適合體內(nèi)置入金屬器械的患者。

總之，本次研究結果說明經(jīng)腹超聲（TAUS）、腹部CT、MRCP在CBDS的診斷中都能發(fā)揮重要的作用，MRCP檢查的敏感度及準確率均明顯優(yōu)于腹部CT檢查和經(jīng)腹超聲檢查，尤其是對于膽總管擴張不明顯的微小結石和泥沙樣結石的診斷效果更明顯。建議：①經(jīng)腹超聲（TAUS）可作為診斷CBDS的常規(guī)篩查方法，身體內(nèi)有金屬器械置入的患者宜選擇經(jīng)腹超聲檢查。②對中心性肥胖、腸脹氣的可疑CBDS患者可行腹部CT檢查和MRCP檢查明確有無結石。③經(jīng)腹超聲（TAUS）陰性或腹部CT檢查陰性的可疑CBDS患者可通過MRCP檢查明確有無結石。選擇合適的檢查方法能夠減少診斷所需時間，盡快做出臨床診斷、降低住院費用，提高患者住院滿意度。