邰秋園 黃雪梅

中醫(yī)藥是國(guó)家衛(wèi)生健康事業(yè)的優(yōu)勢(shì)和特色，作為保障居民健康具有重要作用?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》[1]確定了我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療的發(fā)展定位和目標(biāo)：“到2030年，中醫(yī)藥在治未病中的主導(dǎo)作用、在重大疾病治療中的協(xié)同作用、在疾病康復(fù)中的核心作用得到充分發(fā)揮”。中醫(yī)藥在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中的作用將更加突顯。中醫(yī)類總診療量以及中醫(yī)類診療量占醫(yī)療總量的比重也呈明顯上升趨勢(shì)[2]。韋柳絲等[3]認(rèn)為中醫(yī)藥資源投入有效，但利用率低。劉笑等[4]利用生態(tài)位理論研究公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。劉冬梅等[5]運(yùn)用生態(tài)位理論探討環(huán)渤海及其毗鄰區(qū)域醫(yī)療服務(wù)發(fā)展空間格局。本文運(yùn)用生態(tài)位的“態(tài)”和“勢(shì)”理論[6-7]，建立全國(guó)31 個(gè)省市中醫(yī)藥服務(wù)能力的生態(tài)位模型，其中中醫(yī)藥服務(wù)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合和民族中醫(yī)在內(nèi)的所有中醫(yī)診療相關(guān)服務(wù)能力。通過(guò)分析省市中醫(yī)藥服務(wù)能力的生態(tài)位，分析各省市中醫(yī)藥服務(wù)存在的差異與不足，并針對(duì)性地提出提升我國(guó)中醫(yī)藥服務(wù)能力的合理性建議，以期全面提升全國(guó)中醫(yī)藥服務(wù)能力，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在國(guó)家衛(wèi)生健康事業(yè)中的作用，為全民健康保駕護(hù)航。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)資料來(lái)源于2016—2020 年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》中2015—2019 年全國(guó)31 個(gè)省市關(guān)于中醫(yī)藥服務(wù)的統(tǒng)計(jì)5個(gè)指標(biāo)，分別是中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)、中醫(yī)藥人員數(shù)、中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人數(shù)、中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次（萬(wàn)人），各省市官方網(wǎng)站公布的省市面積、歷年常住人口基本信息。

1.2 方法

1.2.1 指標(biāo)選取

根據(jù)前期理論性探討或經(jīng)驗(yàn)分享[8-9]，本研究采用每萬(wàn)平方米中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、每萬(wàn)人口中醫(yī)醫(yī)療床位數(shù)和每萬(wàn)人口中醫(yī)藥人員數(shù)為中醫(yī)藥服務(wù)投入指標(biāo)，每萬(wàn)人口中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人數(shù)（萬(wàn)人），每萬(wàn)人口中醫(yī)就診人次（萬(wàn)人）為中醫(yī)藥服務(wù)利用指標(biāo)，建立各省市中醫(yī)藥服務(wù)能力的生態(tài)位模型。見(jiàn)表1。

1.2.2 建立生態(tài)位數(shù)據(jù)模型

以中醫(yī)藥服務(wù)能力生態(tài)位5 個(gè)指標(biāo)的2019 年數(shù)據(jù)作為生態(tài)位的態(tài)值，而2015—2019 年間指標(biāo)的變化趨勢(shì)作為生態(tài)位的勢(shì)值。采用生態(tài)位的計(jì)算公式，構(gòu)建中醫(yī)服務(wù)能力生態(tài)位態(tài)勢(shì)模型，見(jiàn)公式（1）。

其中，Ni是指該省市i 的中醫(yī)服務(wù)能力生態(tài)位，Si 指該省市i 的態(tài)，Pi指該省市i 的勢(shì)；Sj指該省市j 的態(tài)，Pj表示該省市j 的勢(shì)，Ai和Aj為量綱轉(zhuǎn)換系數(shù)。N 的取值范圍在0 ～1 之間，且N 值越大則表明該省市在該生態(tài)位上具有較寬生態(tài)位，說(shuō)明該省市在該指標(biāo)上具有較豐富的資源和競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)[10]。

隨后，將量綱轉(zhuǎn)換為系數(shù)1 年，將5 個(gè)指標(biāo)的態(tài)值和勢(shì)值代入公式進(jìn)行綜合測(cè)算，可得出每個(gè)指標(biāo)的生態(tài)位數(shù)值，運(yùn)用公式（2）可對(duì)各省市中醫(yī)藥服務(wù)投入、中醫(yī)藥服務(wù)利用、綜合中醫(yī)藥服務(wù)能力進(jìn)行生態(tài)位的評(píng)價(jià)。

1.2.3 生態(tài)位指標(biāo)相關(guān)性分析

分析中醫(yī)藥服務(wù)投入與中醫(yī)服務(wù)利用生態(tài)位指標(biāo)之間的相關(guān)性。采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)每萬(wàn)平方米中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、每萬(wàn)人口中醫(yī)醫(yī)療床位數(shù)、每萬(wàn)人口中醫(yī)藥人員數(shù)、每萬(wàn)人口中醫(yī)藥就診人次和每萬(wàn)人口中醫(yī)醫(yī)療出院人數(shù)各指標(biāo)生態(tài)位值進(jìn)行Pearson 相關(guān)性分析，得出在 0.05 水平（雙側(cè)）上顯著相關(guān)和在0.01 水平（雙側(cè)）上顯著相關(guān)的指標(biāo)，并計(jì)算相關(guān)系數(shù)。

1.2.4 生態(tài)位排序矩陣分析

運(yùn)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件構(gòu)建31 個(gè)省市中醫(yī)藥服務(wù)投入生態(tài)位排序和中醫(yī)藥服務(wù)利用生態(tài)位排序矩陣，其中X軸為中醫(yī)藥服務(wù)投入排序、Y 軸為中醫(yī)藥服務(wù)利用排序，設(shè)置15 為分隔線，形成4 個(gè)模塊，分析其中醫(yī)服務(wù)投入與利用情況。

2 結(jié)果

2.1 各省市中醫(yī)藥服務(wù)能力生態(tài)位及排序

根據(jù)生態(tài)位理論及計(jì)算公式，本研究得到了各省市中醫(yī)藥服務(wù)指標(biāo)的生態(tài)位得分，得到中醫(yī)藥綜合服務(wù)能力生態(tài)位及排序，建立31 省市中醫(yī)藥服務(wù)能力的生態(tài)位模型。見(jiàn)表2。

全國(guó)31 個(gè)省市中醫(yī)藥服務(wù)能力綜合生態(tài)位先后排序?yàn)楸本?、上海、重慶、浙江、天津、四川、甘肅、山東、江蘇、內(nèi)蒙古、廣東、河北、陜西、湖南、寧夏、河南、貴州、廣西、福建、青海、山西、湖北、新疆、云南、遼寧、吉林、江西、安徽、西藏、黑龍江和海南。整體來(lái)說(shuō)，經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)、人口數(shù)量大的省市，其中醫(yī)藥服務(wù)能力綜合生態(tài)位排序靠前，東部沿海地區(qū)的綜合生態(tài)位多數(shù)高于西北部地區(qū)。

其中每萬(wàn)平方米中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)生態(tài)位排序前三的是上海、北京、重慶；每萬(wàn)人口中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)生態(tài)位排序第一的是甘肅、內(nèi)蒙古、重慶；每萬(wàn)人口中醫(yī)藥從業(yè)人員數(shù)生態(tài)位排序前三的是：北京、內(nèi)蒙古、天津；每萬(wàn)人口中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人數(shù)生態(tài)位排序前三的是：甘肅、重慶、四川；每萬(wàn)人口中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次生態(tài)位排序前三的是：北京、上海、浙江。

2.2 中醫(yī)藥服務(wù)能力生態(tài)位排序矩陣分析結(jié)果

根據(jù)相關(guān)性分析，每萬(wàn)人口中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人數(shù)與每萬(wàn)人口中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)呈顯著正相關(guān)（P＜0.05）；每萬(wàn)人口中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次與每萬(wàn)平方米中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)呈顯著正相關(guān)（P＜0.05）；每萬(wàn)人口中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次與每萬(wàn)人口中醫(yī)藥人員數(shù)呈顯著正相關(guān)（P＜0.05）。在中醫(yī)藥服務(wù)投入和利用指標(biāo)生態(tài)位排序矩陣分析中，得到中醫(yī)藥服務(wù)投入高、利用高，中醫(yī)藥服務(wù)投入低、利用高，中醫(yī)藥服務(wù)投入高、利用低以及中醫(yī)藥服務(wù)投入低、利用低4個(gè)模塊。見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 中醫(yī)服務(wù)高投入、高利用省市—優(yōu)勢(shì)區(qū)域

北京、上海、重慶、浙江、天津、四川等10 個(gè)省市中醫(yī)藥服務(wù)投入高且利用率高，且省市中醫(yī)藥服務(wù)能力在全國(guó)各省市領(lǐng)先，其綜合生態(tài)位排序1 ～11 位（見(jiàn)表1）。綜合以上省市特點(diǎn)，主要分為兩類，一類是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市，如北京、上海、天津、浙江、江蘇、廣東、四川，其人均GDP 產(chǎn)值在全國(guó)范圍內(nèi)均屬前列，且多為環(huán)海省市。這些省市因強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)實(shí)力較好地促進(jìn)了中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，中醫(yī)藥服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)均較為領(lǐng)先。另一類是政策大力扶持省市，如內(nèi)蒙古和甘肅，明確定位、保障投入、突出特色，關(guān)注人才引進(jìn)[11]、中醫(yī)發(fā)展[12]等專項(xiàng)措施引導(dǎo)和鼓勵(lì)當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)藥事業(yè)的發(fā)展布局。內(nèi)蒙古的每萬(wàn)平方米中醫(yī)類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)生態(tài)排序28 位，但每萬(wàn)人口可得床位數(shù)生態(tài)排序2 位，每萬(wàn)人口中醫(yī)藥從業(yè)人員生態(tài)排序2 位，甘肅雖然每萬(wàn)平方米中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)生態(tài)排序27 位，但其每萬(wàn)人口可得中醫(yī)類床位數(shù)生態(tài)排序1位，可見(jiàn)政府足夠重視，政策導(dǎo)向必然能促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展和振興。

表1 中醫(yī)藥服務(wù)能力生態(tài)位指標(biāo)

3.2 中醫(yī)服務(wù)高投入、低利用省市—潛力區(qū)域

山東、河北、山西、遼寧4 個(gè)省市屬于中醫(yī)服務(wù)高投入、低利用的省份。雖然這4 個(gè)省市的中醫(yī)藥服務(wù)投入生態(tài)位排序6 ～14 位之間，但其投入指標(biāo)中每萬(wàn)人口中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)生態(tài)位排序在18 ～25 位之間，而利用生態(tài)位排序在22 ～31 位之間（見(jiàn)表1）。整體來(lái)說(shuō)，這4 個(gè)省市每萬(wàn)平方米中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)在全國(guó)排序相對(duì)靠前，但由于其中醫(yī)醫(yī)院規(guī)模大小等原因，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)不占有優(yōu)勢(shì)，且每萬(wàn)人口中醫(yī)藥從業(yè)人員相對(duì)不足，從而導(dǎo)致其中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人數(shù)和診療人數(shù)生態(tài)位排序靠后。從長(zhǎng)遠(yuǎn)上看，住院人數(shù)不足不利于中醫(yī)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和整體技能的提升，繼而形成中醫(yī)藥服務(wù)能力下降的不利循環(huán)。同時(shí)，床位數(shù)低的小規(guī)模醫(yī)院難以形成?？铺厣蛯W(xué)科優(yōu)勢(shì)，在當(dāng)?shù)鼐用裰姓J(rèn)可度低，對(duì)周邊城市輻射面小。再次，此類省市中醫(yī)藥衛(wèi)生人力未得到充分開(kāi)發(fā)利用，相對(duì)于優(yōu)勢(shì)區(qū)域和特色區(qū)域，此類省市中醫(yī)藥衛(wèi)生人力工作量明顯不飽和。

3.3 中醫(yī)服務(wù)低投入、高利用省市—特色區(qū)域

陜西、貴州、廣西、寧夏等5 個(gè)省市屬于中醫(yī)藥服務(wù)投入低而利用高的省份，其中醫(yī)藥服務(wù)能力投入生態(tài)排序在16 ～27 位之間，中醫(yī)藥服務(wù)能力利用生態(tài)位排序在9 ～14 位之間，綜合中醫(yī)藥服務(wù)利用生態(tài)位排序9 ～14位（見(jiàn)表1）。分析其投入指標(biāo)中，每萬(wàn)人口中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)生態(tài)位在三個(gè)投入指標(biāo)中排序相對(duì)靠前，所以其每萬(wàn)人口中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人數(shù)生態(tài)位排序4 ～12 位，對(duì)于有限的中醫(yī)藥服務(wù)資源得到充分的發(fā)揮。這些省市多是少數(shù)民族聚集居住省份，群眾對(duì)中醫(yī)藥的接受度和信任度較高，中醫(yī)藥事業(yè)在當(dāng)?shù)氐玫捷^好地傳承與發(fā)揚(yáng)。陜西等省市中醫(yī)藥服務(wù)利用與優(yōu)勢(shì)區(qū)域的省市相比，仍存在較大差距，分析其原因主要為該區(qū)域中醫(yī)藥服務(wù)投入不足，如若增加此類地區(qū)中醫(yī)藥資源投入和制定相應(yīng)的利好政策，中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展將會(huì)提升到更高層次。

3.4 中醫(yī)服務(wù)低投入、低利用省市—發(fā)展區(qū)域

海南、黑龍江、西藏等12 個(gè)省市屬于低投入、低利用的省市，且其綜合生態(tài)位排序在14 ～31 位之間（見(jiàn)表1）。此類省市的共同點(diǎn)為中醫(yī)藥投入不足，利用效果不好，整體中醫(yī)藥服務(wù)有待提升的空間較大，且投入指標(biāo)中存在明顯的生態(tài)位排序落后的短板。西藏每萬(wàn)人口中醫(yī)藥從業(yè)人數(shù)生態(tài)位排序5 位，但是其每萬(wàn)平方米中醫(yī)類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)生態(tài)排名最后一位，相對(duì)來(lái)說(shuō)，西藏具有“軟件”、但“硬件”不足，整體中醫(yī)藥服務(wù)能力生態(tài)位排序末尾。而且西藏、青海、新疆三省市近幾年的中醫(yī)藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)均是底子薄，重視程度不夠，政策支持不足，其中醫(yī)藥服務(wù)能力沒(méi)有得到明顯的提升或改善。而海南省、安徽省、江西省每萬(wàn)人口中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和每萬(wàn)人口中醫(yī)藥從業(yè)人員數(shù)生態(tài)位排序靠后。在這類省市中，其綜合生態(tài)位排名普遍處于中后位次，雖有個(gè)別省市某個(gè)指標(biāo)的生態(tài)位值排序靠前，但總體來(lái)說(shuō)，不能扭轉(zhuǎn)發(fā)展區(qū)域省市的投入指標(biāo)生態(tài)位或利用指標(biāo)生態(tài)位排序位次靠后的結(jié)果。

3.5 建議

3.5.1 優(yōu)勢(shì)區(qū)域—打造核心圈層，促進(jìn)中醫(yī)藥資源縱向流動(dòng)

北京等優(yōu)勢(shì)區(qū)域多為經(jīng)濟(jì)強(qiáng)大的省市，可充分利用區(qū)域經(jīng)濟(jì)和人口優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)中醫(yī)藥服務(wù)區(qū)域間合作共享機(jī)制，以優(yōu)勢(shì)區(qū)域?yàn)楹诵模蛟熘嗅t(yī)藥服務(wù)共享圈。通過(guò)政策指導(dǎo)、技術(shù)支援和人才輸出等方式加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)盟，加大推動(dòng)中醫(yī)藥區(qū)域間“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)，牽頭完善中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)[13]，為基層中醫(yī)發(fā)展提供資源和平臺(tái)，強(qiáng)化基層中醫(yī)藥服務(wù)能力。

3.5.2 潛力區(qū)域—凸顯中醫(yī)文化，提高中醫(yī)藥群眾認(rèn)可度

中醫(yī)藥服務(wù)利用相對(duì)低的省市，在有限的資源中，合理配置資源顯得尤為重要?？赏七M(jìn)社區(qū)醫(yī)院、綜合醫(yī)院增加設(shè)置中醫(yī)藥床位數(shù)，凝心聚力，積少成多，從而提高中醫(yī)藥服務(wù)能力的寬度。推動(dòng)生態(tài)效能理念創(chuàng)新策略，凸顯中醫(yī)藥服務(wù)定位，將全民健康與中醫(yī)理念有效融合，營(yíng)造“知中醫(yī)、信中醫(yī)”的文化氛圍。如推進(jìn)中醫(yī)藥健康理念進(jìn)“高校、中小學(xué)校、企事業(yè)單位、科研院所、社區(qū)和農(nóng)村”[14]，促進(jìn)中醫(yī)藥融入到群眾生活中，普遍提高中醫(yī)藥群眾認(rèn)可度。

3.5.3 特色區(qū)域—融合民族特色，夯實(shí)中醫(yī)服務(wù)影響力

此類區(qū)域省市民族醫(yī)藥接受度高，利用率高，可借助民族傳統(tǒng)文化更全面地發(fā)展和傳承中醫(yī)藥文化，一方面有方向、有步驟地增加中醫(yī)藥服務(wù)的投入，擴(kuò)大服務(wù)能力基數(shù)，打破因中醫(yī)藥服務(wù)投入不足產(chǎn)生的無(wú)形瓶頸，逐步推動(dòng)特色區(qū)域往優(yōu)勢(shì)區(qū)域邁進(jìn)；另一方面可通過(guò)中醫(yī)藥服務(wù)創(chuàng)新，進(jìn)一步探索和挖掘中醫(yī)藥服務(wù)利用空間，保護(hù)中醫(yī)藥資源可持續(xù)發(fā)展，防止中醫(yī)藥資源掠奪式開(kāi)發(fā)。結(jié)合區(qū)域民族特色，將中醫(yī)藥發(fā)展與區(qū)域特色和民族風(fēng)情有機(jī)融合，打造中醫(yī)藥服務(wù)的全國(guó)樣板。

3.5.4 發(fā)展區(qū)域—定向政策扶持，保障中醫(yī)服務(wù)投入量

發(fā)展區(qū)域的省市，中醫(yī)藥服務(wù)受到抑制。首先政府足夠重視，加大政府經(jīng)費(fèi)投入、合理規(guī)劃中醫(yī)藥資源配置；借助社會(huì)團(tuán)體力量，簡(jiǎn)化社會(huì)辦醫(yī)程序，鼓勵(lì)社會(huì)多元化辦醫(yī)。如加大中醫(yī)類人才培養(yǎng)，將中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展價(jià)值與中醫(yī)藥人才價(jià)值有機(jī)融合[15]，優(yōu)化中醫(yī)藥人才成長(zhǎng)路徑[16]；轉(zhuǎn)變宣傳模式，突出中醫(yī)藥治未病和保健調(diào)理的優(yōu)勢(shì)，突出中醫(yī)服務(wù)“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的特點(diǎn)[17]。其次要注重資源轉(zhuǎn)化，提高中醫(yī)藥資源的利用，要突出強(qiáng)調(diào)中醫(yī)“治未病”與西醫(yī)預(yù)防為主有機(jī)融合，積極探索中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展的新路徑，推進(jìn)中西合璧，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合“1+1=11”的效應(yīng)[18]。

綜上所述，通過(guò)建立全國(guó)各省市中醫(yī)藥服務(wù)的生態(tài)位模型，計(jì)算各省市中醫(yī)藥服務(wù)的生態(tài)位，得到中醫(yī)藥服務(wù)的生態(tài)位排序，利用矩陣分析法分析各省市中醫(yī)服務(wù)投入生態(tài)位排序和利用生態(tài)位排序，全面審視全國(guó)各省市中醫(yī)藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)平衡發(fā)展態(tài)勢(shì)，為指導(dǎo)各省市中醫(yī)藥服務(wù)構(gòu)建體系完整、合作密切、運(yùn)行高效的中醫(yī)服務(wù)生態(tài)圈提出合理性建議。然而評(píng)價(jià)各省市中醫(yī)藥生態(tài)位模型的指標(biāo)還需要進(jìn)一步豐富和完善。