馬鳳嬌 周愛玉 鄭羽翔 蔣維連

目前，在外科領(lǐng)域中廣泛地運(yùn)用與推廣加速康復(fù)外科ERAS 理念，使ERAS 得到健康持續(xù)發(fā)展，其中術(shù)前施行禁水禁食管理，已成為重要的構(gòu)成環(huán)節(jié)[1]?，F(xiàn)階段在臨床醫(yī)學(xué)中，一些醫(yī)院還是采取1999 年之前所制定的相關(guān)指南進(jìn)行術(shù)前禁食[2]，即從術(shù)前的午夜開始禁水、禁食，沒有充分地考慮食物性狀影響排空胃時(shí)間的情況。相關(guān)研究結(jié)果表明，術(shù)前如果實(shí)質(zhì)上禁食的時(shí)間多于10 h 且禁水時(shí)間多于6 h，患者將饑渴難耐；于是產(chǎn)生焦慮情緒，甚至?xí)a(chǎn)生低血糖現(xiàn)象，嚴(yán)重的話，還將發(fā)生脫水反應(yīng)[3]。在術(shù)前有效地縮減禁水禁食的時(shí)間，將為患者的分解代謝得以緩解提供有利條件，在主觀上改善患者的感受與情緒，為手術(shù)后得以盡快地恢復(fù)發(fā)揮重要的輔助性作用[4]。2017 年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布術(shù)前指南[5]，倡導(dǎo)針對(duì)擇期手術(shù)的患者，在術(shù)前2 h 禁食清飲料，這里的清飲料涵蓋糖水、清水、碳酸飲料、沒有渣滓的果汁、清茶等，然而沒有涵蓋帶酒精飲料），推出術(shù)前6 h 禁食清淡飲食的措施。近些年諸多研究者對(duì)擇期手術(shù)減少術(shù)前禁水禁食時(shí)間加以深入研究，其群體集中在肝膽疾病患者等方面[6-7]。關(guān)于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的研究較少?，F(xiàn)階段醫(yī)院主要是針對(duì)老年患者采取腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，但普遍出現(xiàn)慢性疾病等并發(fā)癥，如高血壓占有59.71%的比例等[8]。因此需要探究施行此手術(shù)患者術(shù)前禁水、禁食在時(shí)間方面的安全性與可操作性。筆者為此開展了此次研究，旨在為改進(jìn)相應(yīng)的管理標(biāo)準(zhǔn)提供重要的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取方便抽樣法，選擇2019 年1 月—2020 年6 月廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院胃腸外科的96 例接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者作為研究對(duì)象；按照住院的先后時(shí)間分組，其中對(duì)照組48 例，選擇2019 年1—9 月的患者；觀察組48 例，選取2019 年10 月—2020 年6 月的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲。（2）結(jié)直腸癌患者。（3）患者及家屬計(jì)劃在本科室內(nèi)施行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)。（4）患者與家屬能夠進(jìn)行較為暢通的口頭或書面表達(dá)，在認(rèn)知上沒有障礙。（5）自愿參與此次研究，并簽署知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在胃排空障礙。（2）患有糖尿病者。（3）患者存在心腎功能障礙。對(duì)照組男性21 例，女性27 例；年齡26 ～68 歲，平均（41.43±4.52）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI） 23.8 ～27.9 kg/m2， 平 均（25.36±1.41）kg/m2；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)18 例，Ⅱ級(jí)19 例，Ⅲ級(jí)11 例；手術(shù)時(shí)間3 ～5 h，平均（4.12±0.66）h。觀察組男性19 例，女性29 例；年齡28 ～69 歲，平均（42.64±4.41）歲；BMI 24.1 ～27.8 kg/m2， 平 均（25.52±1.43）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)19 例，Ⅱ級(jí)18 例，Ⅲ級(jí)11 例；手術(shù)時(shí)間3 ～5 h，平均（4.22±0.67）h。兩組患者的性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)及手術(shù)時(shí)間等一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前禁水禁食流程

對(duì)照組：采取以往的術(shù)前禁水禁食措施，即術(shù)前禁食與禁水的時(shí)間分別是8 ～12 h、4 h，以患者手術(shù)的序列為依據(jù)，針對(duì)第3 臺(tái)以及之后患者靜脈注射500 mL 0.5%葡萄糖氯化鈉溶液。

觀察組：術(shù)前8 ～12 h 禁食，4 h 禁飲，口服350 mL正大制藥的素乾麥芽糊精果糖；其主要的成分包括碳水化合物、鈉、B 族維生素等；服用方式是：在手術(shù)當(dāng)日清晨到麻醉之前的2 h 前服用完畢。通過麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士一起商議且明確服用的時(shí)間，推測(cè)患者手術(shù)的時(shí)長(zhǎng)，護(hù)士在手術(shù)前1 d 向患者告知結(jié)束飲品服用時(shí)間。

1.2.2 有效控制影響因素

此研究針對(duì)全部患者在手術(shù)中進(jìn)行保溫且采取升溫毯調(diào)節(jié)溫度到38 ℃。手術(shù)時(shí)采取常規(guī)補(bǔ)液方案，涵蓋羥乙基淀粉、抗生素、乳酸鈉林格等，大約注射1 200 mL 液量。術(shù)后，評(píng)定患者Steward 蘇醒分?jǐn)?shù)[9]。6 min 之后返回病房。術(shù)后，采取鎮(zhèn)痛方法，基于非甾體類抗炎藥施行靜脈鎮(zhèn)痛且阻滯神經(jīng)。術(shù)后采取常規(guī)補(bǔ)液措施，注射1 300 mL 抗生素與復(fù)方氯化鈉溶液。在主治及以上級(jí)別醫(yī)師的指引下，施行麻醉，根據(jù)麻醉方案進(jìn)行操作。研究者培訓(xùn)收集與整合及記錄相關(guān)資料的護(hù)士，使資料的一致性、準(zhǔn)確性得到保障。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 客觀指標(biāo)

血糖：觀察患者術(shù)前1 h、術(shù)后1 h、術(shù)后6 h 快速血糖值、心率與血壓值。術(shù)后胃腸恢復(fù)功能情形：術(shù)后第1 次排氣與排尿的時(shí)間，通過護(hù)士術(shù)后詢問獲取且記錄。記錄胃食管反流與、誤吸等情況，均由護(hù)士在術(shù)后詢問患者獲取相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3.3 主觀感受

（1）饑渴、寒冷：護(hù)士詢問患者術(shù)前1 h、術(shù)后1 h與6 h 患者饑渴的程度，術(shù)后1、6 h 進(jìn)食之寒冷情況。采取等級(jí)法評(píng)分0 ～10 分[10]，其中0 分表明不渴與不餓及不冷，10 分代表極度渴與極度餓及極度寒冷；分開三者且加以評(píng)價(jià)。

（2）惡心及嘔吐：通過護(hù)士記錄患者回病室之后24 h 內(nèi)惡心嘔吐情況，采取WHO 惡心嘔吐標(biāo)準(zhǔn)[11]加以評(píng)價(jià)。其等級(jí)評(píng)分為：0 分，沒有惡心嘔吐的癥狀及感覺；1 分，稍感覺到輕微惡心，無需服務(wù)藥物；2 分，惡心癥狀較為明顯，通過服用藥物使癥狀得以緩解；3 分，惡心且嘔吐，服用藥物可使癥狀得到緩解；4 分，存在比較嚴(yán)重的惡心及嘔吐癥狀，即便是服用相應(yīng)的藥物，也不能使癥狀得到緩解。

（3）術(shù)前的心理狀態(tài)：采取阿姆斯特丹術(shù)前焦慮與信息量表這一工具，通過護(hù)士在術(shù)前1 h 加以評(píng)價(jià)；1995 年Moerman 等編制此量表且由吳昊等[12]漢化，涵蓋兩部分與6 項(xiàng)目，針對(duì)各條目計(jì)分1 ～5 分，1 分、5 分分別代表徹底沒有、自始至終地存在；在條目中，1、2、4、5 體現(xiàn)患者針對(duì)手術(shù)與麻醉所產(chǎn)生的焦慮情況，3、6 體現(xiàn)患者需求信息情形，總量表、焦慮分量表、信息需求分量表的Cronbach’s α 系數(shù)分別是0.832、0.840、0.782[13]；其分值愈大，表明患者存在愈高的焦慮程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 序統(tǒng)計(jì)軟件研究數(shù)據(jù)，通過（±s）對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行描述，對(duì)比采取t檢驗(yàn)與兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)；通過χ2檢驗(yàn)與秩和檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響客觀指標(biāo)情況

兩組術(shù)前1 h 與術(shù)后6 h 快速血糖、心率與血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后第1 次排尿的時(shí)長(zhǎng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后第1 次排氣的時(shí)長(zhǎng)比對(duì)照組短于（P＜0.05）。見表2、表3。兩組術(shù)中與術(shù)后沒有發(fā)生不良的事件。

表2 兩組患者術(shù)后排尿、排氣時(shí)間比較（h，±s）

表2 兩組患者術(shù)后排尿、排氣時(shí)間比較（h，±s）

組別 例數(shù) 排尿時(shí)間 排氣時(shí)間觀察組 48 5．39±1．26 26．89±6．35對(duì)照組 48 5．48±1．34 42．41±10．49 t 值 - 0．675 5．368 P 值 - ＞0．05 0．004

2.2 影響主觀感受情況

術(shù)前1 h、術(shù)后1 h 與6 h，兩組患者在口渴方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在饑餓方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 h 與6 h，在寒冷方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后24 h 惡心嘔吐方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但兩組術(shù)前的焦慮差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3、表4。

表3 兩組患者返回病房后24 h 時(shí)間內(nèi)惡心嘔吐程度比較（例）

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)口渴、饑餓、寒冷以及術(shù)前焦慮程度評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)口渴、饑餓、寒冷以及術(shù)前焦慮程度評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 口渴 饑餓術(shù)前1 h 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)前1 h 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h觀察組 48 1．26±0．38 1．97±0．48 3．69±0．92 1．24±0．32 1．41±0．34 2．16±0．56對(duì)照組 48 2．98±0．67 2．87±0．74 5．03±1．31 1．32±0．43 1．81±0．46 2．37±0．58 t 值 - 3．214 3．621 2．974 0．841 0．934 0．958 P 值 - 0．003 0．005 0．014 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

表4 （續(xù)）

3 討論

3.1 減少腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)前禁水禁食時(shí)間的可行性與安全性

本研究中的兩組患者在惡心嘔吐方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明縮減術(shù)前的禁水禁食時(shí)間，沒有增加胃中容納的食物，未導(dǎo)致惡心嘔吐現(xiàn)象產(chǎn)生。相關(guān)研究結(jié)果[14]表明，禁水禁食之后口服400 mL 含糖飲料，液體半量胃排空、完全排空時(shí)間分別為（32±12）min、（99±22）min，所以2 h 對(duì)于實(shí)驗(yàn)組患者排空胃沒有什么影響。觀察組的患者術(shù)中與術(shù)后沒有發(fā)生胃食管誤吸與反流等不良現(xiàn)象，和諸多成果存在一致性。李庭等[15]以190 例創(chuàng)傷骨科擇期手術(shù)患者為研究對(duì)象，采取前瞻性研究法，在術(shù)前飲800 ～1 200 mL，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。AMER 等[16]在研究對(duì)象中加入消化、內(nèi)分泌、心胸、骨科手術(shù)患者，在術(shù)前飲用45 ～55 g/kg，采取Meta 研究法，表明在術(shù)前，服用水與含糖電解質(zhì)飲品等不能導(dǎo)致誤吸現(xiàn)象產(chǎn)生。諸多權(quán)威組織出臺(tái)圍術(shù)期指南[17-18]，倡導(dǎo)把減少擇期手術(shù)患者術(shù)前的禁水禁食時(shí)間當(dāng)作A 級(jí)，表明縮減禁水禁食時(shí)間存在一定的安全性與可操作性。

3.2 減少術(shù)前禁水禁食時(shí)間，能夠使患者口渴情況得以緩解

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血糖、血壓、心率比較 （±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血糖、血壓、心率比較 （±s）

組別 例數(shù) 舒張壓（mmHg） 心率（次/min）術(shù)前1 h 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)前1 h 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h觀察組 48 76．85±10．03 75．32±9．68 74．51±9．47 73．74±8．13 69．37±9．04 70．11±9．31對(duì)照組 48 76．63±11．41 72．69±10．36 72．38±9．87 71．24±9．32 69．61±9．37 70．45±9．26 t 值 - 0．987 0．934 0．895 0．895 0．921 0．947 P 值 - ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

表1 （續(xù)）

本研究結(jié)果表明，觀察組與對(duì)照組患者在術(shù)前1 h 與術(shù)后1 h 與6 h 口渴程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其主要原因是飲品里的主要糖類是低滲性果糖，使水分有效地移到細(xì)胞內(nèi)，將水分補(bǔ)給身體，與李庭等[15]的結(jié)果存在一致性。減少術(shù)前禁水禁食的時(shí)間，使術(shù)后第1 次排氣的時(shí)間減少。觀察組第1 次排氣的時(shí)間比對(duì)照組少，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與李俊[19]的結(jié)果存在一致性，說明縮減此時(shí)間，為患者快速地恢復(fù)胃腸功能發(fā)揮重要的輔助性作用。有研究在研究對(duì)象中增加年輕的患者，此組以老年人手術(shù)者為主，胃腸功能恢復(fù)較年輕患者慢，而縮減術(shù)前禁水禁食的時(shí)間，為老年人快速胃腸道功能恢復(fù)提供良好環(huán)境[20]。

3.3 縮短術(shù)前禁食水時(shí)間可促進(jìn)患者術(shù)后生理功能的恢復(fù)

研究顯示[20]，縮短術(shù)前禁食禁水時(shí)間有可能積極正向地影響患者其他指標(biāo)的恢復(fù)，如血壓、血糖、心率、饑寒、術(shù)后的排尿等。YAGMURDUR 等[21]隨機(jī)研究44 例腰麻下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者且進(jìn)行對(duì)比，縮減術(shù)前禁水禁食的時(shí)間后，實(shí)驗(yàn)組麻醉之前與之后10、20、30、60 min 的血壓與心率指標(biāo)比對(duì)照組更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此研究測(cè)量了患者術(shù)后的指標(biāo)，探究維系血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)得以穩(wěn)定的成效，其結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而觀察組指標(biāo)略微優(yōu)于對(duì)照組。

研究結(jié)果顯示，術(shù)前減少禁水禁食時(shí)間，使其術(shù)后抵御胰島素的反應(yīng)得以下降[22]。本研究中，觀察組與對(duì)照組的患者在術(shù)后6 h 對(duì)比血糖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組的抵御胰島素情形減輕，與李庭等[15]的結(jié)果存在一致性。口服補(bǔ)液，能夠直接將能量提供給身體，使糖原分解得以減少，改進(jìn)此組術(shù)后的抵御胰島素情形。兩組在饑、寒方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有可能因?yàn)橛^察組術(shù)前沒有飲用充足的含糖飲品。李庭等[15]術(shù)前為患者服用800 ～1200 mL 含糖飲品，此研究只提供350 mL；同時(shí)手術(shù)時(shí)保溫策略、術(shù)中與術(shù)后補(bǔ)液與麻醉藥反應(yīng)有可能存在一定程度的影響。

對(duì)照組與觀察組患者術(shù)后第1 次排尿的時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而觀察組的時(shí)間稍短一些，可能是由于本研究中患者麻醉方式為全身麻醉，致使排尿功能得到緩慢地恢復(fù)，可能存在的原因是樣本量比較小。

3.4 減少術(shù)前禁水禁食時(shí)間，能夠使患者的焦慮情緒得到緩解

此研究觀察組術(shù)前焦慮分?jǐn)?shù)比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與楊陳等[23]與李庭等[15]結(jié)果一致?；颊呓?jīng)常焦慮，有可能使其術(shù)后康復(fù)程度受到影響，主要原因是患者擔(dān)心麻醉及手術(shù)后患上并發(fā)癥[24]。為患者提供含碳水化合物飲品，使其下丘腦5-羥色胺水平提升；補(bǔ)充B族維生素后，可協(xié)助糖類、蛋白質(zhì)、脂肪進(jìn)行代謝且將能量釋放出來，使不良負(fù)面情緒得到緩解。

綜上所述，縮短腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)前禁水時(shí)間安全、可行，且有助于減輕患者術(shù)前焦慮、口渴癥狀，縮短其術(shù)后排氣時(shí)間。該研究結(jié)果為縮短腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)前禁水時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)制定提供借鑒。