呂博雅 張佩青

升陽益胃湯首見于《脾胃論》，為金元時期醫(yī)家李杲所創(chuàng)。李東垣在《脾胃論》中提到：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕……”，認為脾胃虛弱為病可表現(xiàn)為倦怠乏力，四肢痿廢不用。且脾臟與其他臟器聯(lián)系緊密，起病并不拘泥于脾胃。辨證論治時應抓住整體觀念，宜將益氣健脾升陽為基本治療大法，兼顧補腎益肺等。升陽益胃湯方作為書中代表湯方之一，治法治則為健脾升陽，佐以清陽利濕，兼以補肺固表。尤善治各種以脾胃虛弱，清陽不升，兼見肺病為主要見癥者。由于其肺脾腎多臟兼顧，補而不滯，臨床上應用廣泛且療效甚好，為古今各個醫(yī)家所喜愛。

張佩青教授，全國名中醫(yī)，黑龍江省中醫(yī)藥科學院主任醫(yī)師、博士研究生導師，國醫(yī)大師張琪教授學術經(jīng)驗繼承人，全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導教師，黑龍江省名中醫(yī)。導師從事臨床工作40 余年，有各類腎臟病及內科雜病患者求治于導師門診。張佩青教授上承東垣遺志，強調腎為先天，脾胃后天，先后天相互資生的作用，擅用調補脾腎，益氣固表之法治療各種內科雜病。導師臨床上常用升陽益胃湯方化裁治療各種肺脾虛損疾病，療效甚佳。筆者有幸跟隨臨證，將導師運用升陽益胃湯方加減治療內科雜病的經(jīng)驗記錄如下，不足之處，萬望指正。

1 升陽益胃湯方證主要病因病機

《脾胃論》云：“脾胃之虛，倦怠嗜臥，四肢不收，時值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口苦舌干，食無味，大便不調，小便頻數(shù)，不嗜食，食不消。兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也。當升陽益胃，名之曰升陽益胃湯”。李東垣系統(tǒng)闡述了升陽益胃湯方證的主要臨床表現(xiàn)為周身倦怠乏力，食納差及二便不調，并見惡寒等肺衛(wèi)表證。病因病機為陽氣不能升發(fā)所致的倦怠乏力、體重節(jié)痛。脾胃為氣機升降之樞紐，脾胃虛損則升降失司。脾氣不升，水谷精微無以蒸騰運化，水濕停滯于體內發(fā)為體重節(jié)痛，郁久化熱可見口苦口干。脾氣虧虛甚則下陷臨床上多表現(xiàn)為倦怠乏力，大便不調。胃失和降多表現(xiàn)為食欲下降，受納腐熟水谷功能下降，可見食入難消之表現(xiàn)。脾胃位居中焦，與其他臟腑聯(lián)系也十分緊密。有先賢曾提到“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。脾病常傳變于肺，脾土可生肺金，母病及子可見肺氣虛損，機體抵抗力下降感受外邪可見惡寒。肺與脾的關系還主要表現(xiàn)在津液輸布代謝方面，肺脾氣虛，水濕無以運化則痰濕內停，表現(xiàn)為體重倦怠，二便不調。

張佩青教授學習李東垣脾胃論的思想，認為風、寒、暑、濕、燥、火六淫邪氣感則易傳入五臟。飲食水谷之寒熱感則侵害六腑，且水谷入胃，脾胃升降為臟腑氣機之樞紐，臟腑氣機不暢則易變生諸癥，故辨證施治時調治脾胃十分重要。導師結合臨床實際發(fā)現(xiàn)，隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快和生活水平的提高，人們多有飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味之表現(xiàn)。導致脾胃受損，脾胃納運失調則氣血乏源，正氣虛損，從而諸病得生。結合北方地區(qū)生活習慣，肥甘厚味之品多咸，加之久病多及腎，故而脾腎虛損者多見。脾陽不升，上不能輸布精微于肺，中不能運化水濕。張佩青教授認為升陽益胃湯方證基本病因病機為脾胃虛弱，濕熱留戀，兼見肺衛(wèi)不固。

2 醫(yī)案舉摘

2.1 泄瀉案龐某，女，25歲。2021年4月2日初診。主訴：食后胃脘不適3年余，加重半年?，F(xiàn)病史：3年前因水質問題腹瀉后腸胃不適，后每食生冷后即腹脹，腹瀉，大便質溏。近半年來上述癥狀加重。為求中醫(yī)治療故來診。初診：患者食生冷后自覺腹脹，腹瀉，食欲尚可，面部偶有痤瘡，睡眠多夢，清淺易醒，醒后難以復眠，乏力，大便1次/d，成形。舌質淡胖、苔薄白、脈沉細。中醫(yī)診斷：泄瀉(脾胃虛弱證)。西醫(yī)診斷：慢性腸炎。治法：健脾升陽、散寒祛濕。方藥：升陽益胃湯加減。陳皮15 g,白芍15 g,防風15 g,炒白術15 g,茯苓20 g,清半夏15 g,黃連10 g,黨參20 g,羌活15 g,獨活15 g,柴胡15 g,砂仁10 g,厚樸15 g,干姜10 g,遠志15 g,首烏藤30 g。水煎服，日2次分服。2021年5月14日二診：服上方7劑后胃脘不適、腹瀉等癥狀較前減輕，偶有腹脹，食生冷后口中涎唾增多，肢冷畏寒，夜寐多夢。導師考慮其夜寐不佳，治以安神益智，補脾益胃。方藥：黨參20 g,炒白術15 g,茯苓20 g,甘草15 g,清半夏15 g,陳皮20 g,砂仁10 g,丁香10 g,厚樸20 g,蒼術15 g,干姜10 g,遠志15 g,首烏藤30 g,補骨脂15 g。14劑水煎服，日2次分服。6月25日三診：患者自述2周前曾患嘔吐性上感，月經(jīng)期前貪涼飲冷后經(jīng)期腹痛、腹瀉，頭暈心慌，急躁易怒，食納及眠差，大便1～2次/d，質黏膩。張佩青教授考慮其貪涼飲冷后大便黏膩不爽，為中陽不足，寒濕內停，故治以益氣升陽，疏肝運脾。方藥：陳皮15 g,白芍20 g,防風15 g,炒白術20 g,黨參20 g,茯苓20 g,黃連10 g,干姜10 g,香附15 g,清半夏15 g,砂仁7 g,黃芪20 g,扁豆15 g,首烏藤30 g。14劑水煎服，日2次分服。10月12日四診：服上方7劑后腹脹、腹瀉癥狀減輕，食納可，入睡困難，眠輕淺。治以健脾升陽，運脾化濕。方藥：黨參20 g,黃芪25 g,炒白術15 g,當歸15 g,茯苓20 g,遠志15 g,首烏藤30 g,五味子20 g,蛇床子15 g,苦參10 g,黃連10 g,清半夏15 g,陳皮15 g,干姜10 g,甘草15 g。水煎服，日2次分服。后隨訪以上癥狀明顯緩解。

按：清代尤怡所著《金匱翼》云：“飲食入胃，輒瀉之，完谷不化者，氣虛也”。本案患者每食生冷后立即腹瀉，是脾胃運化失司，濕邪內盛為病，為泄瀉的典型表現(xiàn)。且飲食入胃后立即腹瀉，為脾胃氣虛。故本案辨證為脾胃虛弱證?！饵S帝內經(jīng)·素問》云：“脾病者，身重善肌肉萎，足不收行，善瘛，腳下痛；虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化”。該患腹脹、腹瀉病程長，素體脾胃虛弱加之飲入不潔水共同為患，久病纏綿不愈。此病基本病機為脾胃受困，濕困脾土，腸道功能失司。治以健脾益氣，升陽止瀉。方用升陽益胃湯加減。防風、羌活、獨活、柴胡升陽祛濕；陳皮、白術、茯苓、清半夏健脾燥濕；黨參、干姜補肺氣；黃連、砂仁、厚樸行氣燥濕，防止?jié)裥巴w內。白芍和營；遠志、首烏藤安神。諸藥合用，治以健脾益胃，升陽燥濕，兼以補肺固表安神。二診患者口中多涎唾，涎唾歸于脾腎二臟，脾腎虧虛則水液無以蒸騰運化，停聚體內化為痰濕之邪。臨床上可表現(xiàn)為多涎唾。導師考慮其痰濕內聚，加蒼術、丁香燥濕健脾溫中；三診患者經(jīng)期腹痛，情緒不佳。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》云：“女子以肝為先天”。肝有調節(jié)血量、貯藏血液的作用。經(jīng)期貪涼后腹痛且情緒不佳為肝經(jīng)郁滯所致。張佩青教授在補益脾胃的基礎上加香附疏肝解郁，扁豆健脾化濕，清半夏燥濕化痰、降逆止嘔；四診諸癥減輕，導師以補肺脾之氣為主，佐以滋陰安神。全方諸藥相合，補而不滯，燥濕不傷陰，療效甚佳。

2.2 痿病案吳某，女，48歲。2021年10月20日初診。主訴：雙眼瞼浮腫伴抬眼困難3個月余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者3個月前因勞累后出現(xiàn)雙眼瞼浮腫伴抬眼困難，時輕時重。近1周雙眼瞼浮腫加重，為求系統(tǒng)治療遂來診。初診：雙眼瞼浮腫，晨起嚴重，至午后略減輕，周身乏力，時有咽癢，咳吐白痰舌淡紅、苔薄白，脈沉。中醫(yī)診斷：痿病(脾胃虛弱證)。西醫(yī)診斷：肌無力。治法：健脾升清，補中益氣。方藥：升陽益胃湯加減。黃芪40 g,黨參20 g,炒白術20 g,黃連10 g,清半夏15 g,陳皮20 g,茯苓30 g,澤瀉15 g,防風15 g,羌活15 g,獨活15 g,柴胡15 g,白芍20 g,車前子30 g,益母草30 g,白花蛇舌草30 g,半枝蓮30 g。7劑水煎服，日2次分服。2021年11月1日二診：現(xiàn)患者雙眼瞼浮腫減輕，咽癢癥狀消失，時有自覺身熱，大便日2次，便溏。方藥：黃芪40 g,黨參20 g,炒白術20 g,黃連5 g,清半夏15 g,陳皮20 g,茯苓30 g,澤瀉15 g,防風15 g,羌活15 g,獨活15 g,柴胡15 g,白芍15 g,車前子30 g,益母草30 g,金櫻子20 g,芡實20 g,葛根15 g,甘草15 g。14劑水煎服，日2次分服。

按：《黃帝內經(jīng)·痿論》云：“論言治痿者獨取陽明何也……陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也”。強調了脾胃在治療痿病中占有重要地位。脾胃為水谷之海，脾胃化生水谷精微并輸布于全身。脾胃虧損則水谷精微無以產生并運化，會產生四肢痿軟無力等痿病表現(xiàn)。《黃帝內經(jīng)·素問》云：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”。強調脾化生水谷萬物，灌溉滋養(yǎng)其他臟器。說明了脾氣虧虛與其他臟器密切相關，要在辨證施治時把握整體觀念，注意調補他臟。導師繼承發(fā)揚內經(jīng)中“治痿獨取陽明”的思想，在調補后天之本的同時，不忘補益先天之本腎臟。脾氣虧虛則腎水無以蒸騰運化于上中二焦，水液代謝失常發(fā)為水腫。本案中患者雙眼瞼浮腫，需調補脾腎，促進水液代謝以緩解癥狀。方用升陽益胃湯加減以補益脾腎從而改善抬眼困難、周身乏力等癥。同時張佩青教授考慮該患者咽癢，考慮肺脾之氣虧虛，易感受風寒邪氣，治法治則宜固表驅邪。故重用黃芪補肺脾之氣，固表以實衛(wèi)，增強機體抵抗力并驅邪外出以改善咽癢，利水消眼瞼水腫。加半枝蓮清熱解毒治咽喉腫痛，以達扶正祛邪之效。車前子、益母草、白花蛇舌草利濕通淋以增強利水消腫作用。二診患者時有身熱，為邪氣化熱之象，大便稀溏黏膩為濕滯腸道所致。張佩青教授加入少量黃連以清熱燥濕，清上中二焦之熱，防止邪氣化熱入里。并用金櫻子、芡實、葛根以澀腸止瀉，改善便溏癥狀。且該藥對考慮到了平衡黃連苦寒之性，固護脾胃，防止苦寒傷及脾胃，加重疾病進展。本方升清降濁，寒熱并用，使脾胃陰陽相合，燥濕相濟，同時先后天并補，以調節(jié)體質。

2.3 胃痛案杜某，男，64歲。2021年7月28日初診。主訴：胃脘隱痛伴周身乏力5年余?，F(xiàn)病史：患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘隱痛，食生冷刺激后尤甚，伴周身乏力、腰酸等癥。初診：現(xiàn)患者時有胃脘隱痛不適感，每食生冷或肥甘厚味后尤甚，周身乏力，時有腰部酸痛感，大便正常，舌質淡紫，苔薄白，脈沉細。中醫(yī)診斷：胃痛(脾胃虛寒證)。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。治法：溫中健脾，和胃止痛。方藥：升陽益胃湯加減。黃芪40 g,黨參20 g,炒白術20 g,黃連10 g,清半夏15 g,陳皮20 g,茯苓20 g,澤瀉15 g,防風15 g,羌活15 g,獨活15 g,柴胡15 g,白芍20 g,桑椹25 g,金櫻子20 g,芡實20 g,菟絲子20 g,白花蛇舌草30 g,半枝蓮30 g。14劑水煎服，日2次分服。2021年9月8日二診：服上方后胃脘隱痛略有緩解，時有周身乏力，雙目干澀，食納可，夜寐不佳，入睡困難，大便正常，舌質淡紅、苔薄白、脈沉。方藥：黃芪40 g,黨參20 g,炒白術20 g,黃連10 g,清半夏15 g,陳皮20 g,茯苓20 g,澤瀉15 g,防風15 g,羌活15 g,獨活15 g,柴胡15 g,白芍20 g,桑椹25 g,金櫻子20 g,芡實20 g,菟絲子20 g,白花蛇舌草30 g,半枝蓮30 g,首烏藤30 g,五味子20 g,生牡蠣30 g。14劑水煎服，日2次分服。10月27日三診：患者服前方后胃脘隱痛明顯緩解，乏力緩解，食納可，眠較前略好，大便正常，舌質淡紅、苔薄白、脈弦細。方藥：前方加減繼服。黃芪40 g,黨參20 g,炒白術20 g,黃連10 g,清半夏15 g,陳皮15 g,茯苓20 g,澤瀉15 g,防風15 g,羌活15 g,獨活15 g,柴胡15 g,桑椹25 g,金櫻子20 g,芡實20 g,菟絲子20 g,白花蛇舌草30 g,半枝蓮30 g,穿山龍30 g。21劑水煎服，日2次分服。

3 小結

升陽益胃湯原方重在健脾升陽，兼以清熱利濕。張佩青教授將李東垣重視脾胃的思想與臨床經(jīng)驗相結合，認為諸病多由先天虛損及后天失養(yǎng)而來，諸邪乘虛而起病。脾腎虧虛不能使水谷精微滋養(yǎng)全身，則正氣虧虛，不能抵御外邪，使機體易感邪、易傳變，致虛實夾雜，病程纏綿。故將原方化裁，治以補益脾腎，益氣補血。臨床上常用以治療脾胃虛損等慢性疾病，療效甚佳。